text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Диагностика и лечение шигеллеза (дизентерии)

  • 28 сентября 2018
  • 16

Дизентерия симптомыДизентерия, или шигеллез – тяжелое инфекционное заболевание, передающееся через пищу, воду и воздушно-капельным путем.

В статье рассмотрено понятие, причины, формы и симптомы дизентерии, а также описаны особенности ее диагностики и лечения.

Внимание! Уже доступны новые образцы! Не забудьте скачать!: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Шигеллез (дизентерия)

Шигеллез (бактериальная дизентерия) – острая патология инфекционного характера, вызываемая микроорганизмами рода Shigella.

Заболевание имеет фекально-оральный путь передачи, для него характерна клиническая картина дистального колита и сильная интоксикация.

Причины возникновения и распространения дизентерии

Шигеллез распространяется от человека, больного манифестной или стертой формой дизентерии, а также от бактериовыделителя.

Наиболее опасны больные, по роду деятельности связанные с приготовлением пищи, а также с хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания. Механизм передачи возбудителя – фекально-оральный, включающий в себя контактно-бытовой, пищевой или водный путь.

Шигеллез симптомыЭпидемиология шигеллеза такова, что он распространен во всем мире, однако наиболее часто встречается в развивающихся странах среди слоев населения, живущих в неудовлетворительных социально-экономических и санитарно-гигиенических условиях.

Для стран, находящихся в умеренном климатическом поясе, пик заболеваемости приходится на лето и осень.

Болезнь может возникать во всех возрастных группах, но особенно тяжело протекает шигеллез у детей. После перенесенной инфекции формируется недолгий типоспецифический иммунитет.

Прививки от шигеллеза не существует. В основном предупредительные меры состоят в повышении санитарной культуры населения, дезинфекции питьевой воды, а также в следовании технологиям приготовления, хранения и реализации продуктов питания.

Как организовать изоляцию пациентов

Работники пищевой промышленности и лица, приравненные к ним, могут быть допущены к работе только после получения отрицательных результатов исследования биоматериала, а после перенесенного заболевания – после двух отрицательных результатов анализов, взятых не ранее, чем на 3 день после завершения лечения, и отсутствии симптомов.

Если больной лечился дома, в квартире проводится текущая дезинфекция. За всеми, кто тесно контактировал с больным дизентерией, с целью профилактики шигеллеза устанавливается медицинское наблюдение в течение недели.   

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Развитие шигеллеза: патогенез

Шигеллы при попадании в организм находятся в желудке в течение суток или чуть больше. Некоторые из них тут же распадаются, выделяя эндотоксин.

Выжившие бактерии попадают в тонкий кишечник, где задерживаются до нескольких дней и размножаются. Затем они попадают в нижележащие отделы кишечника – здесь они распадаются гораздо в большем количестве, чем в тонкой кишке.

Определяющим моментом в развитии инфекционного процесса при шигеллезе является способность возбудителя к внутриклеточной инвазии.

Главное значение среди механизмов защиты имеет состояние естественных факторов резистентности, в том числе местных (лизоцим, бета-лизины слизистой дистального отдела толстого кишечника).

Совместно с гуморальными факторами (бактерицидная активность, лизоцим, комплемент сыворотки крови) они реагируют на развитие инфекционного процесса на протяжении всей болезни.

Степень неспецифической резистентности в большей степени зависит от генетических факторов, в меньшей – от возраста больного, рациона питания, хронических заболеваний.

Симптомы дизентерии: клиническая картина  

Инкубационный период заболевания – от 2 до 5 суток, продолжительность самой болезни – от нескольких дней до 3 месяцев. Если дизентерия длится более 3 месяцев, она признается хронической.

Современная классификация заболевания принимает во внимание выраженность основных симптомов дизентерии, характер ее протекания и разновидность возбудителя. 

Формы и варианты инфекционного процесса при шигеллезе

Форма

Клинический вариант

Тяжесть течения

Особенности течения

Этиология

        Острый шигеллез Колитический Легкая, среднетяжелая, тяжелая  

 

 

Стертое, затяжное

    Шигеллы любого из перечисленных видов: Зонне, Флекснера, Бойда, Григорьева-Шиги, Ларджа-Сакса, Штутцера-Шмитца
Гастроэнтероколитический Легкая, среднетяжелая с обезвоживанием 1-2 степени, тяжелая с обезвоживание 3-4 степени
Гастроэнтеритический Легкая, среднетяжелая с обезвоживанием 1-2 степени, тяжелая с обезвоживание 3-4 степени

Хронический шигеллез

-

-

Рецидивирующее, непрерывное

Шигелленое бактерионосительство

-

-

Субклиническое, реконвалесцентное

Симптоматика колитического варианта острой дизентерии

Данный вариант заболевания наиболее распространен в практике врачей-инфекционистов. При нем выявляются характерные симптомы шигеллеза, особенно при среднетяжелой и тяжелой форме.

Шигеллез у детей клинические рекомендацииКак правило, заболевание начинается остро, у некоторых пациентов присутствует непродолжительный продромальный период, проявляющийся дискомфортом в области живота, головной болью, чувством озноба.

На фоне полного здоровья или по истечении продромального периода возникает характерная дизентерии клиническая картина.

Сначала возникает схваткообразная боль в нижней части живота, чаще в левой подвздошной области.

Часто она имеет разлитой характер и нетипичную локализацию (эпигастральная, умбиликальная или правая подвздошная область).

Характерная особенность болевых ощущений при дизентерии – они стихают или совсем исчезают на какое-то время после дефекации, при этом позывы к ней возникают одновременно с болью или несколько позже.

Сам стул первоначально ничем не отличается от нормального, но постепенно объем каловых масс уменьшается, появляются слизистые или кровавые примеси.

Со временем частота походов в туалет возрастает. На пике болезни испражнения утрачивают свой каловых характер и приобретают вид так называемого ректального плевка, то есть состоят лишь из небольшого количества слизи и крови.

При дефекации возникают так называемые тенезмы – тянущие судорожные боли в анальной области, часто возникают ложные позывы.

Кровавые примеси чаще всего незначительны – в виде точек или небольших прожилок. Живот при пальпации спазмирован, отмечается боль в области сигмовидной кишки, может наблюдаться метеоризм.

В самого начала болезни у пациента возникают признаки общей интоксикации организма – высокая температура, боль в мышцах, головная боль, слабость, головокружение.

На ее фоне могут возникнуть расстройства работы сердца и сосудов:

  • экстрасистолия;
  • систолический шум на верхушке;
  • приглушенность сердечных тонов;
  • колебания артериального давления;
  • ЭКГ-признаки диффузных изменений левого желудочка или перегрузки правых отделов сердца.

Продолжительность симптомов острого шигеллеза при неосложненном течении – до 10 дней. У большей части пациентов сначала нормализуется температура тела и пропадают другие признаки интоксикации, затем приходит в норму стул.

Еще некоторое время сохраняются болезненные ощущения в животе. Один из критериев тяжести течения у больных дизентерией – выраженность интоксикации, поражения желудочно-кишечного тракта, состояние сердечно-сосудистой и нервной систем, а также характер поражения дистального отдела толстого кишечника.

Гастроэнтероколитический острый шигеллез

В данном случае начало заболевания больше напоминает пищевую токсикоинфекцию, а симптомы колита становятся ведущими уже в разгаре болезни.

Гастроэнтеритический вариант острого шигеллеза по своему течению очень похож на начальный период гастроэнтероколитического варианта.

Однако различие состоит в том, что на поздних сроках симптомы энтероколита отходят на второй план и клинически данный вариант больше схож с пищевым отравлением. Ректороманоскопия обычно показывает не столь выраженные изменения слизистой.  

Стертое течение

Симптомы дизентерии при стертом течении, как правило, кратковременны и не слишком выражены:

  1. Небольшое расстройство стула.
  2. Незначительный дискомфорт в животе.
  3. Отсутствие симптомов общей интоксикации.

Диагностика шигеллеза при этой форме заключается в обнаружении катаральных ректороманоскопических изменений и выявлении возбудителя из каловых масс.

Затяжное течение острой дизентерии подозревают, когда клинические симптомы не исчезают совсем или возобновляются после непродолжительной ремиссии.  

Опыт применения бактериофагов в борьбе с инфекциями

посмотреть

На кафедре эпидемиологии и НИИ профилактической медицины Нижегородской государственной медицинской академии имеется многолетний опыт применения бактериофагов при определенных эпидемических ситуациях (вспышках).

В статье журнала «Заместитель главного врача» коллеги рассказали об организации фаготерапии и фагопрофилактики в медицинских организациях различных профилей, в том числе родильного дома.

Статья доступна подписчикам, а также по демодоступу.

Бактерионосительство

Бактерионосительством считается такая форма шигеллеза, при которой отсутствует клиника заболевания на момент обследования и в 3 предшествующих месяца.

При этом ректороманоскопия не выявляет изменений на слизистой толстого кишечника, а исследование кала не обнаруживает возбудителя.

Бактерионосительство бывает реконвалесцентным (сразу после перенесенной острой формы заболевания) и субклиническим (шигеллы выявляются у лица, не имеющего клинических проявлений болезни и патологических изменений слизистой дистального отдела толстой кишки).


Хроническая дизентерия

Диагноз «хронический шигеллез» ставится при течении заболевания более 3 месяцев. Существует две формы хронической дизентерии:

  • рецидивирующая (смена периодов обострений с периодами ремиссии);
  • непрерывная (колитический синдром не стихает, может наблюдаться увеличение размеров печени).

Обострения при рецидивирующей форме отличаются признаками, характерными для колитического или гастроэнтероколитического варианта острого шигеллеза, но слабой выраженностью симптомов общей интоксикации.

Ректороманоскопия при хронической дизентерии позволяет выявить умеренные атрофические и воспалительные изменения на слизистой.

Особенности шигеллеза Григорьева-Шиги

Шигеллез Григорьева-Шиги встречается редко, имеет крайне тяжелое течение, начинается остро и характеризуется сильными болями в животе, ознобом, гипертермией до 40°С.

Испражнения в первые сутки болезни похожи на мясные помои, затем объем каловых масс уменьшается, появляются гнойные и кровавые примеси, зловонный запах.

Наблюдаются тенезмы. В некоторых случаях у пациента развивается инфекционно-токсический шок, сепсис с обнаружением возбудителя в крови, развивается гемолитико-уремический синдром. При обильном стуле и раннем присоединении рвоты нередко развивается гиповолемический шок.

Диагностика шигеллеза

Диагноз «шигеллез» ставится исключительно в случаях типичного колитического варианта течения болезни.

Для уточнения диагноза в случаях, не подтвержденных лабораторными исследованиями, проводится ректороманоскопия, которая обнаруживает эндоскопическую картину колита (катарального, эрозивно-язвенного, геморрагического) с поражением слизистой оболочки дистального отдела толстого кишечника во всех случаях шигеллеза.

Гастроэнтеритический и гастроэнтероколитический варианты шигеллеза диагностируются только после получения результатов лабораторных исследований.

Наиболее достоверный метод диагностики дизентерии – выделение копрокультуры шигелл. На исследование берут частицы кала, содержащего слизь и гной (но не кровь), также возможен забор биологического материала непосредственно из прямой кишки при помощи ректальной трубки.

Посев делают с использованием 20%-ного желчного бульона, комбинированной среды Кауфмана, селенитового бульона. Результат становится виден через 3-4 дня.

При шигеллезе Григорьева-Шиги имеет важное диагностическое значение выделение гемокультуры.

Некоторые гастроэнтериты при подозрении на их дизентерийную этиологию, требуют исследования промывных вод желудка.

Также диагноз может быть подтвержден серологическими методами. Наиболее распространен метод со стандартными диагностикумами.

Неопровержимым диагностическим признаком считается нарастание антител в парных сыворотках, взятых в конце первых 7 дней болезни и через 7-10 суток , а также увеличение титра антител в 4 раза.

Для диагностики шигеллеза также используются методы ИФА, РКА, реакция агрегатгемагглютинации, РСК.

Вспомогательный метод диагностики – копрологическое исследование, при котором выявляется повышение числа и скопление нейтрофилов, а также наличие слизи и эритроцитов в мазке.

Из инструментальных методов исследования основное значение имеет ректороманоскопия и колонофиброскопия, которые позволяют подтвердить или опровергнуть характерные изменения слизистой толстого кишечника. УЗИ и рентген используются для дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика

Дизентерию, симптомы которой описаны выше, следует отличать от других кишечных инфекций, сопровождающихся диареей, острой хирургической патологии органов брюшной полости, язвенного колита, опухолей дистального отдела толстого кишечника.

Сальмонеллез сложен для дифференциальной диагностики при наличии колитического синдрома, острый аппендицит – при атипичном течении (расстройства стула, необычная локализация боли), мезентериальный тромбоз – при появлении крови в кале, острый и подострый варианты язвенного колита – при лихорадке, быстром нарастании диареи с кровью, опухолях дистального отдела толстой кишки – при малосимптомном  течении болезни, если диарея и интоксикация развиваются на фоне прорастания опухоли.

Пример формулировки диагноза

Острый шигеллез, колитический вариант, течение средней тяжести.

Коды по МКБ 10: шигеллез

Шигеллез по МКБ 10 делится на:

  1. A03.0. Шигеллез, вызванный Shigella dysenteriae.
  2. A03.1. Шигеллез, вызванный Shigella flexneri.
  3. A03.2. Шигеллез, вызванный Shigella boydii.
  4. A03.3. Шигеллез, вызванный Shigella sonnei.
  5. A03.8. Другой шигеллез.
  6. A03.9. Шигеллез неуточненный.    

Лечение дизентерии

При среднетяжелом и тяжелом течении дизентерии показан постельный режим, при легком течении – палатный режим. В остром периоде больным рекомендована диета №4 по Певзнеру.

Как только состояние улучшится, функции кишечника начнут восстанавливаться и появится аппетит, пациента переводят на диету №2 или №13, а за 2-3 дня до выписки – на общий стол №15.

Медикаментозная терапия

Назначать пациенту антибиотик при лечении шигеллеза необходимо в зависимости от информации о территориальном пейзаже лекарственной резистентности, то есть о чувствительности к нему штаммов шигелл, выделяемых от больных в данном регионе в последнее время.

Этиотропная терапия

Клинические рекомендации шигеллезЭтиотропная терапия направлена на устранение причины заболевания.

Продолжительность курса в данном случае сильно зависит от общего состояния больного.

При среднетяжелой форме болезни курс терапии составляет не более 4 дней, при тяжелой форме – не более 6 дней.

Сочетание двух и более разновидностей антибактериальных препаратов оправдано лишь при тяжелом течении болезни.

При гастроэнтеритическом варианте этиотропное лечение не используется. 

Лечение дизентерии в легкой форме подразумевает использование фуразолидона в дозировке 0,1 г четыре раза в сутки. При течении средней тяжести показаны средства фторхинолоновой группы – офлоксацин (0,2-0,4 г два раза в сутки) или ципрофлоксацин (0,25-0,5 г два раза в сутки).

При тяжелом течении используется офлоксацин (0,4 г два раза в сутки) или ципрофлоксацин (0,5 г два раза в сутки), а также фторхинолоны в сочетании с цефалоспоринами II поколения (цефуроксим в дозе 1 г три раза в сутки) или III поколения (цефтазидим или цефоперазон по 1 г три раза в сутки).

В первые 2-3 дня лечения средства вводят парентерально, затем переходят на пероральный прием.

В лечении шигеллеза Григорьева-Шиги применяются ампициллин и налидиксовая кислота. Ампициллин вводится в мышцу в суточной дозировке 100-150 мг/кг каждые 4-6 часов в течение 5-7 дней. Налидиксовая кислота назначается в дозе 1 г 4 раза в сутки в течение 5-7 дней.

При шигеллезе Флекснера и Зонне положительный эффект демонстрирует поливалентный дизентерийный бактериофаг, выпускаемый в виде раствора или таблеток с кислотоустойчивым покрытием.

Препарат принимается внутрь за 1 час до еды в дозировке 30-40 мл три раза в сутки или по 2-3 таблетки три раза в сутки. Также может потребоваться ректальное введение бактериофага. Однако данное средство не может быть использовано при тяжелом течении вследствие массивного лизиса патогенов и усиления общей интоксикации.

Система лекарственной безопасности

Патогенетические средства

Патогенетическое лечение шигеллеза у взрослых и детей включает в себя:

  • регидратационную терапию (использование растворов «Регидрон», «Оралит», «Циклоглюкосолан», «Трисоль», «Хлосоль», «Квартасоль»);
  • использование 5%-ного раствора глюкозы или плазмозаменителя (реополиглюкин, гемодез);
  • при гастроэнтеритическом варианте заболевания – промывание желудка водой или 0,5% раствора гидрокарбоната натрия при помощи желудочного зонда;
  • использование энтеросорбентов для связывания и выведения токсинов из кишечника (полифепан, активированный уголь, энтеродез, полисорб, смекта и др.);
  • применение кишечных антисептиков (оксихинолин, энтерол и др.);
  • назначение ферментных препаратов для коррекции пищеварительной недостаточности (ацедин-пепсин, мезим, креон, панкреатин, панзинорм и др.);
  • использование спазмолитиков для купирования спазма толстого кишечника (но-шпа, дротаверина гидрохлорид, препараты беладонны – белластезин, бесалол и др.);
  • применение в течение всего курса лечения комплекса витаминов, включающего в себя аскорбиновую и никотиновую кислоты, тиамин и рибофлавин;
  • использование препаратов на основе лакто- и бифидобактерий для коррекции биоценоза кишечника (биоспорин, бактиспорин, пробифор, линекс, нормофлорин, бифидумбактерин, хилак форте, флорин форте и др.).

Показания к консультации других специалистов

Необходима срочная консультация узких специалистов в следующих случаях:

  1. Хирурга и/или гинеколога - при подозрении на острую хирургическую патологию органов брюшной полости или репродуктивных органов.
  2. Реаниматолога – при подозрении на инфекционно-токсический шок.
  3. Других узких специалистов – при наличии или обострении сопутствующих патологий.

Диспансерное наблюдение

Наблюдению подлежат пациенты с хронической формой дизентерии (в течение 6 месяцев), а также работники предприятий пищевой промышленности и приравненные к ним лица (в течение 3 месяцев).

Показания к госпитализации

Выделяют две группы показаний к госпитализации при дизентерии:

  • клинические (тяжелое или средней тяжести течение болезни, наличие сопутствующих патологий и др.);
  • эпидемиологические (для лиц декретированных групп – работников предприятий пищевой промышленности, детских дошкольных учреждений, домов-интернатов и др.).

Примерные сроки нетрудоспособности

При легкой форме срок нетрудоспособности составляет 7-10 дней, при среднетяжелой – 16-18 дней, при тяжелой форме или развитии осложнений – до месяца и больше.

Лица из декретированных групп не допускаются к работе до тех пор, пока не будут получены два отрицательных результата бактериологического исследования кала.

Осложнения при шигеллезе  

Наиболее распространенными и тяжелыми осложнениями дизентерии (шигеллеза) являются:

  1. Инфекционно-токсический шок.
  2. Серозный или перфоративный перитонит.
  3. Острый панкреатит.
  4. Инвагинация кишечника (при нарушениях перистальтики).
  5. Желудочно-кишечные кровотечения.
  6. Миокардит.
  7. Полиартрит.
  8. Нефрит.
  9. Иридоциклит.
  10. Полиневрит.
  11. Токсический гепатит.
  12. Пневмония.
  13. Сердечно-сосудистая недостаточность.

Два последних осложнения часто развиваются у больных с неблагоприятным преморбидным фоном и являются основными причинами смерти пациентов.

Летальность

В 70-80-х годах XX века летальность от дизентерии в России не превышала показателя в 0,2%, однако в 90-е годы вследствие преобладания высокопатогенного возбудителя шигеллы Флекснера 2А смертность выросла в 5 раз, а во время отдельных вспышек (как, например, в Санкт-Петербурге в 1992-1994 годах) достигала 6%.

Постепенное снижение летальности наблюдается с конца 90-х годов прошлого столетия.  

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.