text

🎁 Журнал+чайник в ПОДАРОК! УСПЕТЬ ➤➤➤

Здравоохранение

Поликистоз яичников: диагностика и лечение синдрома

  • 3 октября 2018
  • 14

Поликистоз яичников симптомы и лечение у женщинСиндром поликистозных яичников (СПКЯ) – это патология структуры и функций яичников, при которой наблюдается овариальная гиперандрогения и нарушение менструальной и генеративной функций.

Это состояние встречается примерно у 11 % всех женщин детородного возраста, составляет примерно 70% всех случаев эндокринного бесплодия.

У женщин, страдающих гирсутизмом, оно выявляется в 65-70% случаев.

Лечение поликистоза яичников нацелено на снятие симптомов и коррекцию гормональных расстройств. В результате удается значительно снизить риски, связанные с избытком женских половых гормонов (гиперплазия эндометрия) и андрогенов (сердечно-сосудистые патологии).

В статье рассмотрены симптомы и лечение поликистоза яичников, причины этого состояния, а также основные принципы его диагностики и профилактики рецидивов.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Причины возникновения поликистоза яичников

Этиопатогенез поликистоза яичников, несмотря на массу предложенных версий, до сих пор не изучен.

Большинство специалистов склонно считать СПКЯ гетерогенной болезнью, обусловленной наследственными факторами и характеризующейся нарушением менструальной функции, хроническим отсутствием овуляции, избытком андрогенов, увеличением размеров яичников и изменением их морфологической структуры, а именно – увеличением яичников с двух сторон в 2-6 раз, гиперплазией стромы и текаклеток, большим количеством кистозноатрезирующихся фолликулов 5-8 мм в диаметре, утолщением капсулы яичников.

Кардинальный признак заболевания – овариальная гиперандрогения.

Если проанализировать все мнения по этому вопросу, то можно выделить несколько основный путей патогенеза СПКЯ:

  1. Нарушения гонадотропной функции.
  2. Инсулинорезистентность или гиперинсулинемия.
  3. Факторы овариального характера.
Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Поликистоз яичников: симптомы и лечение

Выделяют следующие симптомы поликистоза яичников у женщин:

  • нарушения менструации;
  • первичное бесплодие;
  • избыточное оволосения тела;
  • угревая болезнь.

В последнее время часто (примерно в половине всех случаев) встречаются женщины с этим диагнозом, имеющие нормальный вес и слабовыраженные андрогенозависимые дерматопатии. Это так называемые безгирсутные больные.

Первая менструация обычно происходит своевременно – в возрасте 12-13 лет. Нарушения цикла с периода первой менструации развиваются по типу олигоменореи у большей части женщин (70%), реже наблюдаются дисфункциональные маточные кровотечения (7-9%).

Вторичная аменорея наблюдается у нелеченых женщин старше 30 лет при сопутствующей избыточной массе тела. У больных с нормальным весом это явление возникает с первой менструации и не зависит от длительности ановуляции.

Как организовать диспансеризацию за 90 минут

Минздрав рекомендовал с 2018 года осуществлять диспансеризацию за два дня. В статье журнала «Заместитель главного врача» эксперт подробно рассказала об опыте организации диспансеризации за меньшее время — за 90 минут. Автор привела пошаговый алгоритм организации диспансеризации, который поможет соблюсти сроки, отведенные на это Минздравом.

Подписчики и пользователи демодоступа могут скачать шаблон листовки, призывающей пациентов к прохождению диспансеризации.

Поликистоз яичников: диагностика и лечение синдрома

Скачать алгоритм и листовку

Диагностика

Основные критерии диагностики синдрома поликистоза яичников, симптомы и лечение которого описаны в данной статье, были приняты еще 14 лет назад в ходе Роттердамского консенсуса.

Они включают в себя:

  1. Олигоменорею и/или ановуляцию.
  2. Повышенный уровень андрогенов (выявляется клинически или биохимически).
  3. Эхо-признаки поликистозных яичников.

Наличие двух из трех указанных симптомов дает повод установить диагноз «синдром поликистозных яичников» при исключении других факторов, влияющих на формирование ПКЯ.

 Анамнез

В анамнезе у женщин с поликистозом яичников (МКБ10 – Е28.2 )выявляются:

  • при нормальном весе – частота перенесенных заболеваний не выше, чем в среднем по популяции;
  • при ожирении – большая частота перенесенных инфекций нервной системы, экстрагенитальных патологий, высокая наследственность по сахарному диабету II типа, ожирению, артериальной гипертонии.

Физикальное исследование

Поликистоз яичников код мкбПризнаки ПКЯ, выявляемые при физикальном обследовании:

  1. Женский морфотип.
  2. Висцеральный тип ожирения.
  3. Степень выраженности гирсутизма – от незначительного до выраженного.

Пациенткам при наличии симптомов синдрома поликистоза яичников рассчитывают индекс массы тема (ИМТ). Вес считается избыточным при ИМТ более 26, а при ИМТ 30 уже ставится диагноз «ожирение».

В зависимости от характера распределения жировой ткани различают следующие виды ожирения:

  • по женскому типу (гиноидное) – жировая ткань распределяется равномерно;
  • по мужскому типу (кушингоидное, центральное, висцеральное, андроидное) – жир преимущественно откладывается в зоне плечевого пояса, передней брюшной стенки, и мезентерии внутренних органов.

Ожирение по висцеральному типу чаще всего сопутствует инсулинорезистентности и выявляется у 80% женщин с СПКЯ и лишним весом.

Рекомендуется рассчитывать не только ИМТ, но и соотношение объема талии и объема бедер. Этот показатель позволяет определить тип ожирения и предсказать риск развития метаболических расстройств.

Отношение объема талии к объему бедер, превышающее 0,85, говорит о висцеральном типе, а меньший индекс свидетельствует об ожирении по женскому типу.

Клиническим признаком резистентности к инсулину является так называемый «негроидный акантоз» - гиперпигментация кожных участков в местах трения (пах, подмышки и др.).

Обследование молочных желез при помощи пальпации обычно выявляет признаки кистозно-фиброзной мастопатии. Гинекологическое исследование позволяет обнаружить у пациенток с нормальным весом увеличенные яичники.


Инструментальные исследования

Важнейшее инструментальное исследование при поликистозе яичников (МКБ 10 – Е28.2) – эхоскопическая картина поликистозных яичников.

Эхоскопические критерии поликистозных яичников:

  1. Объем – более 8 см3;
  2. Увеличение площади гиперэхогенной стромы;
  3. Количество анэхогенных фолликулов до 10 мм в диаметре – не менее 10;
  4. Усиленный кровоток и обильная сосудистая сеть в строме (при доплерометрии).

В отличие от эхоскопической картины мультифолликулярных яичников, присущих раннему переходному возрасту, гипогонадотропной аменореи, синдрому резистентных яичников, спицифическим эхо-признаком мультифолликулярных яичников является небольшое число фолликулов около 10 мм в диаметре. Объем яичников при этом не превышает 8см3.

По данным эхографии и эндоскопии выделяют два типа поликистоза:

  • диффузный;
  • периферический.

Первый тип более присущ женщинам с нормальным весом и незначительным гирсутизмом, устойчивым к кломифену, большой частотой вторичной аменореи и СГЯ. Ко второму типу больше склонны пациентки с ожирением.

У больных с первым типом поликистозных яичников, как правило, в анамнезе имеются беременности, завершившиеся выкидышем на раннем сроке.

Периодически у них тестируются овуляторные циклы с НЛФ, при этом зрительный осмотр при лапароскопии выявляет текалютеиновые кисты до 20 мм в диаметре по типу синдрома лютеинизации неовулированного фолликула.

Яичники при этом увеличены, их капсула тонкая, но гладкая и без стигм, что позволяет говорить об ановуляции. Этот клинико-морфологический вариант синдрома поликистоза яичников встречается все чаще.  

Среди этих больных наблюдают «овулирующие поликистозные яичники» (примерно у 10 % женщин). Зачастую при лапароскопии выявляют синдром гиперстимуляции яичников без предшествующего применения стимуляторов овуляции в виде текалютеиновых кист размером до 10 см в диаметре.

Эта так называемая эндогенная гиперстимуляция, вызванная влиянием собственных гонадотропинов, уровень которых может не отклоняться от нормы, встречается примерно у 15% всех пациенток с I типом поликистозных яичников.

Этот факт говорит о гиперреакции текаклеток на нормальный уровень лютеинизирующего гормона. 

Биопсия эндометрия назначается пациентам с ациклическими кровотечениями с связи с большой распространенностью гиперплазии эндометрия.

Доказано, что у женщин с СПКЯ повышен риск развития злокачественных опухолей эндометрия. Это риск еще выше при наличии метаболических расстройств и длительной ановуляции.

Критерии лекарственной терапии

Лечение

Терапия синдрома поликистоза яичников, симптомы которого описаны в данной статье, нацелена на:

  1. Коррекцию избыточного веса и метаболических расстройств.
  2. Восстановление генеративной функции.
  3. Ликвидацию гиперпластических процессов в эндометрии.
  4. Лечение гирсутизма и угревой болезни.

Медикаментозное лечение

Вне зависимости от конечной цели терапии на первом этапе необходима коррекция массы тела и метаболических расстройств. Это достигается как соблюдением диеты, так и приемом лекарственных средств.

Женщинам с инсулинорезистентностью и нормальным весом на первом этапе рекомендован прием препаратов метформина. Они снижают периферическую инсулинорезистентность, улучшают утилизацию глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани.

Средство принимается под контролем глюкозотолерантного теста в течение 3-6 месяцев, в том числе на фоне стимуляции овуляции.

Овуляция стимулируется у пациенток, планирующих беременность, для исправления метаболических нарушений.

На первом этапе применяется синтетический антиэстрген - кломифена цитрат. Его действие основано на блокаде ЭР всех уровней репродуктивной системы. После отмены препарата происходит усиление выработки гонадолиберина – это, в свою очередь, нормализует выброс лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов и овариальный фолликулогенез.

Препарат назначают с 5 по 9 день цикла по 50-100 мг в день. Если прием 100 мг кломифена в сутки не приносит эффекта, дозу обычно не повышают. При отсутствии овуляции на фоне приема кломифена в максимальной дозев течение 3 месяцев больную считают резистентной к препарату.

Показателем эффективности проводимой стимуляции овуляции является восстановление регулярных менструаций с повышением базальной температуры в течение 2 недель, уровень прогестерона в середине второй фазы цикла 15 нг/мл и более, а также подтверждение овуляции при помощи специального теста, определяющего преовуляторный пик ЛГ в моче.

Повышенный уровень инсулина снижает эффективность стимулирующей терапии, поэтому пациенткам с инсулинорезистентностью назначают кломифена цитрат на фоне приема метформина – это повышает частоту наступления овуляции и беременности по сравнению с терапией только кломифеном.

На развитие устойчивости к кломифену могут оказать влиятие такие факторы, как длительная гиперандрогенная овуляция и возраст старше 28 лет.

Прием овуляторной дозы 10000 МЕ ХГЧ может увеличить шанс наступления беременности при отсутствии ответа на терапию кломифена цитратом.

Однако в этом случае необходим УЗ-мониторинг растущего фолликула. ХГЧ вводится при диаметре доминантного фолликула не менее 18 мм, после чего по истечении 34-36 часов наступает овуляция.

УЗ-мониторинг необходим также для оценки состояния внутренней выстилки матки – ее толщина не должна быть менее 6 мм, иначе будет нарушен процесс прикрепления оплодотворенной яйцеклетки.

Так как кломифена цитрат обладает выраженным антиандрогенным действием, может наблюдаться недостаточное натяжение шеечной слизи в преовуляторном периоде, а также снижение пролиферативных процессов в эндометрии.

По этой причине кломифен цитрата более эффективен в отношении индукции овуляции, в то время как в наступлении беременности его эффект не столь выражен.

Для коррекции и предотвращения этих нежелательных реакций рекомендован прием натуральных эстрогенов (эстрадиола). При НЛФ допустимо увеличение дозы кломифена или назначение натуральных гестагенов во второй фазе цикла.

Наибольший терапевтический эффект демонстрирует сочетание кломифена цитрата и гонадотропинов.

Первый назначают в дозе 100 мг со 2-3 по 6-7 день цикла, а далее – на 5, 7, 9, 11, 13 день цикла вводится рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон по 50-150 МЕ в сутки под УЗ-контролем фолликулогенеза.

Если диаметр преовуляторного фолликула составляет 18 мм и более, пациентке вводится 10000 МЕ ХГЧ. Вторая фаза поддерживается при помощи гестагенов.

Если беременность на фоне овуляторных циклов так и не наступает, женщине показана процедура диагностической лапароскопии для исключения перитонеальных причин бесплодия.

В последнее время врачи часто используют антагонисты ГнРГ для того, чтобы добиться ребаунд-эффекта после их отмены.

Однако на фоне их приема происходит значительное подавление гонадотропной функции, поэтому и эффект в стимуляции овуляции после их отмены выше, чем после отмены эстроген-гестагенных препаратов.

Обычно женщине рекомендовано 4-6 инъекций антагонистов ГнРГ, однако желательно применять данный способ стимуляции овуляции только у женщин с нормальной массой тела и I типом СПКЯ во избежание развития синдрома гиперстимуляции яичников.

Второй этап стимуляции овуляции у женщин, планирующих беременность, но страдающих поликистозом яичников (код МКБ 10 – Е28.2) резистентных к кломифену, предполагает использование гонадотропных гормонов.

Препараты гонадотропинов последнего поколения созданы с использованием принципиально новых технологий.

Например, использование рекомбинантного препарата чистого фолликулостимулирующего гормона – «Пурегона», или его дженерика «Гоналфа» связано с меньшим риском развития синдрома гиперстимуляции яичников.

При назначении гонадотропинов пациентка должна быть осведомлена о возможных рисках многоплодной беременности, СГЯ и о высокой стоимости терапии.

Поэтому лечение гонадотропинами возможно лишь после исключения патологий матки и труб, а также мужского фактора бесплодия.

Хирургическое лечение

Пкя признакиСтимуляция овуляции хирургическим методом (лапароскопия) очень распространена у женщин с СПКЯ, устойчивых к кломифен цитрату.

К преимуществам методики относится отсутствие рисков СГЯ, многоплодной беременности, а также возможность попутного устранения перитонеальной причины бесплодия.

Кроме клиновидной резекции, при лапароскопии применяется каутеризация яичников с помощью различных физических факторов (температура, электричество, лазер), разрушающих строму.

Если у больной нет овуляции в течение 2-3 циклов, ей показано дополнительной назначение кломифена цитрата, а при резистентности к инсулину – метформина.

Эта мера повышает частоту наступления беременности – как правило, она наступает в течение 6-12 месяцев, затем вероятность ее наступления снижается.

Выбор метода хирургической стимуляции определяется типом и объемом поликистозных яичников, а также длительностью отсутствия овуляции. Если поликистозные яичники значительно увеличены, женщине показана клиновидная резекция.

В остальных случаях можно выполнять эндокоагуляцию стромы по типу демедуляции. Такой подход основан на патогенетических механизмах хирургической стимуляции овуляции – проводится максимальное удаление андрогенсекретирующей стромы поликистозных яичников, что приводит к уменьшению внегонадного синтеза эстрона из тестостерона и нормализации чувствительности гипофиза к гонадолиберину.

Для чего нужны результаты диспансеризации

По результатам первого этапа диспансеризации терапевт определяет, к какой из трех групп здоровья относится пациент, планирует тактику его медицинского наблюдения, при необходимости, отправляет на второй этап диспансеризации.

Анна Калинина, руководитель отдела первичной профилактики ФГБУ «НМИЦ профилактической медицины» Минздрава России, профессор, д. м. н. и Петр Ипатов, ведущий научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ профилактической медицины» Минздрава России, профессор, д. м. н. в рекомендации Справочной системы Главный врач дали разъяснения, как определить, к какой группе здоровья относится пациент и как, в зависимости от группы, назначить тактику меднаблюдения.

Дальнейшее ведение больных и профилактика ПКЯ

Несмотря на то, что все методы стимуляции овуляции и восстановления фертильности у пациенток с СПКЯ в сумме обладают высокой эффективностью, большинство практикующих врачей отмечают возврат клинических симптомов.

Как правило, рецидивы случаются у женщин, реализовавших генеративную функцию при применении консервативных методик и после каутеризации поликистозных яичников.

По этой причине после родов необходима профилактика рецидива СПКЯ, риска развития гиперплазии эндометрия и отдаленных последствий инсулинорезистентности – болезней сердца и сосудов, сахарного диабета II типа.

С этой целью назначаются комбинированные оральные контрацептивы, обычно монофазные. Пациенткам с ожирением рекомендовано введение интравагинальной гормональной рилизинговой системы «НоваРинг», так как при ее использовании не происходит прибавки массы тела. Если женщина плохо переносит КОК, ей показаны гестагены во второй фазе цикла.

При выявлении гиперплазии эндометрия, подтвержденной гистологически, на первом этапе назначаются эстроген-гестагены, прогестагены (рекомендованы при ожирении) или антагонисты ГнРГ.

В данном случае лечение гормонами предусматривает центральный и местный механизм действия препарата, заключающийся в подавлении гонадотропной функции гипофиза, что тормозит фолликулогенез и снижает эндогенный синтез стероидов.

Местное действие гормональных средств способствует атрофии эндометрия. Гормональное лечение гиперплазии эндометрия у пациенток с СПКЯ и инсулинорезистентностью проводится на фоне метаболической терапии, так как без коррекции метаболических расстройств рецидив неизбежен – это связано с ролью жировой ткани в стероидогенезе и гиперинсулинемии в усугублении имеющихся эндокринных нарушений при СПКЯ.

Для нормализации менструального цикла и лечения андрогензависимых дерматопатий показан приме КОК с антиандрогенным эффектом.

Пролонгированный режим приема КОК более эффективен в редукции гирсутизма, поскольку в семидневный перерыв происходит восстановление гонадотропной функции гипофиза и синтеза андрогенов.   

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.