text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Штрафы и превышение объемов: как медорганизации защититься перед страховщиками

  • 3 октября 2018
  • 22

тактика защиты медорганизации перед страховщиками Превышение объемов медуслуг — серьезное нарушение. Страховщики откажутся оплачивать услуги, оказанные сверх предусмотренных объемов. Это может привести к закрытию клиники.

Статья расскажет, в каких случаях превышение объемов оказания медицинских услуг не будет являться основанием для отказа в их оплате.

Также в статье разобраны случаи, в которых суд аннулировал предписанный страховщиками штраф за неоказание, несвоевременное или некачественное оказание медпомощи.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Как медучреждению защититься перед страховщиками, если превысили объемы

Объем медицинской помощи, которая подлежит оплате, устанавливает комиссия по разработке территориальной программы ОМС. Страховщики могут отказать клиникам в оплате медуслуг оказанных сверх объемов.

Аргументы в защиту

Медорганизации могут превысить объемы, если выросла заболеваемость или количество застрахованных, изменилась структура пациентов по полу и возрасту или по другим причинам. Клиники не несут ответственности за недостатки планирования программы ОМС. Превышение объемов медпомощи — не основание для отказа в оплате.

Порядок оплаты медпомощи в случае перерасхода определяют нормативные акты. Территориальный фонд может предоставить страховщикам недостающие средства из нормированного страхового запаса.

В случае спора ссылайтесь на то, что объемы медпомощи можно скорректировать (ч. 6–9 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, п. 123 Приказа Минздравсоцразвития от 28.02.2011 № 158н). Настаивайте, что по закону лечение в рамках ОМС не зависит от запланированного объема медуслуг. Страхование в системе ОМС гарантирует бесплатную медпомощь.

Судебная практика

Клиника оказала услуги на сумму более 1 млн руб. Лечение входило в программу ОМС, претензий к качеству не было. Однако страховщики отказались оплачивать медпомощь сверх распределенных объемов. Суд поддержал медорганизацию (определение Верховного суда от 14.06.2017 № 303-ЭС17-6816).

Предупреждение

Если превысите объемы, придется доказывать правоту в суде. Клиники часто выигрывают такие споры. Даже Верховный суд придерживается позиции, что страховщики должны оплачивать медпомощь. Однако есть и противоположная точка зрения. Пример — постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 23.11.2017 № 09АП-50873/2017-ГК по делу № А40-84020/17.

Образец искового заявления для клиники

образец искового заявления

Скачать образец >>

В каких случаях штраф за неоказание медпомощи может быть отменен

Закон разрешает включать в договор между клиникой и страховщиком нормы о неоплате или неполной оплате затрат на медуслуги, а также о штрафах за неоказание, несвоевременное или некачественное оказание медпомощи (ч. 2 ст. 41 № 326-ФЗ). Штраф медорганизация платит по основаниям для отказа или уменьшения оплаты медпомощи (п. 69 приказа ФФОМС от 01.10.2010 № 230). Суд в подобных спорах не принимает сторону клиник. Но иногда медорганизации выигрывают.

Аргументы в защиту

Взаимоотношения между клиникой и страховщиком регулируют нормы законодательства и договор. Медорганизация уплачивает неустойку, если не исполнила, нарушила сроки или исполнила обязательства ненадлежащим образом (п. 1 ст. 329 ГК). Сумму штрафа определяет закон или договор (п. 1 ст. 330 ГК).

Неустойка компенсирует расходы или уменьшает неблагоприятные последствия, а не служит для обогащения страховщика. Суд вправе уменьшить штраф, если сумма несоразмерна последствиям нарушения (ст. 33 ГК).

Используйте эти принципы законодательства, чтобы оспорить или снизить размер неустойки.

Судебная практика

Страховщик требовал взыскать штраф с больницы за несоответствие данных первичной документации реестру счетов. Однако суд отказал: договор предусматривал лишь 100 процентов уменьшения оплаты либо неоплату за данное нарушение. Ссылки на положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, подзаконные нормативные акты и территориальную программу ОМС не помогли страховщику (постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 06.09.2017 № 06АП-4671/2017 по делу № А73-2960/2017).

В другом случае страховщик подал иск, чтобы взыскать штраф за отсутствие письменных заявлений о прикреплении к медорганизации. Суд удовлетворил его. Однако апелляционная инстанция отменила решение и отказала в иске.

Отсутствие письменного заявления не нарушает право застрахованного на выбор медорганизации по закону. Также это не означает, что пациент не выбрал данную клинику для получения медпомощи. Прикрепление отменяется, только если застрахованный подал заявление о выборе другой медорганизации. Таким образом, нет оснований для взыскания штрафа за нарушение права на выбор медорганизации (постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 13.04.2017 № 09АП-6813/2017 по делу № А40-211448/16).

Предупреждение

Если в договоре предусмотрен штраф, но не прописан его размер, суд установит сумму на основе тарифного соглашения, которое действует на территории субъекта (постановление Арбитражного суда СЗАО от 13.01.2017 № Ф07-9234/2016 по делу № А21-7563/2014).

Читать полную версию статьи >>


Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×
Справочная сиистема
Вы выиграли отличный подарок!
Получите доступ к Системе «Главный врач» на 3 дня!

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.