text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Диагностика, терапия и профилактика дифтерии

  • 20 октября 2018
  • 15

Дифтерия симптомыДифтерия– острое инфекционное заболевание антропонозного характера, имеющее аэрозольный механизм передачи возбудителя.

При данной патологии преимущественно поражается ротоглотка и дыхательные пути, развивается фибринозное воспаление в зоне внедрения возбудителя, а также токсическое поражение сердца, сосудов, почек, центральной нервной системы.

Инкубационный период при дифтерии не превышает 12 дней (чаще всего – 5-7 дней).

В статье расскажем, о том, что представляет собой данная патология, каким микроорганизмом она вызывается, какие ее виды известны современной науке, какие осложнения она вызывает, а также описаны способы диагностики и лечения дифтерии.

Внимание! Уже доступны новые образцы! Не забудьте скачать!: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Коды по МКБ 10

Дифтерия по МКБ 10 классифицируется следующим образом:

  1. А36. Дифтерия.
  2. А36.0. Дифтерия глотки.
  3. А36.1. Дифтерия носоглотки.
  4. А36.2. Дифтерия гортани.
  5. А36.3. Дифтерия кожи.
  6. А36.8. Другая дифтерия.
  7. А36.9. Дифтерия неуточнённая.

Возбудитель дифтерии

Дифтерию вызывает Corynebacterium diphtheriae (род Corynebacterium, семейство Corynebacteriaceae) – грамположительный микроорганизм булавовидной формы, не образующий спор.

Эта бактерия очень устойчива во внешней среде – так, на предметах быта, в дифтерийных пленках, в трупах она сохраняется до 2 недель, а в воде или молоке – до 3 недель.

Однако она достаточно чувствительна к дезинфектантам (лизис в течение 1-2 минут) и кипячению (мгновенная гибель).

Причины и источники

Диагностика, терапия и профилактика дифтерииИсточник дифтерии – больные любой клинической формой этого заболевания, а также носители бактерий токсигенных штаммов.

Пути передачи дифтерии – воздушно-капельный, контактно-бытовой (реже) или алиментарный (через молоко матери к младенцу).

К заболеванию восприимчивы все категории населения, однако у некоторых людей оно может протекать в форме бессимптомного носительства. 

Самый активный источник инфекции – больной человек. Сроки заразности в каждом конкретном случае индивидуальны и определяются результатами бактериологических исследований.

Однако носители представляют гораздо большую опасность – во-первых, их больше, чем больных людей, во-вторых, у них отсутствуют симптомы дифтерии, и в третьих – они ведут активный образ жизни и не находятся в изоляции.

Особенно опасны носители, страдающие респираторными инфекциями, при которых активизируется механизм передачи возбудителя. В среднем носительство длится 50 дней (иногда больше).

Профилактика дифтерии, постановление

Меры профилактики дифтерии

Специфические

Основным методом борьбы с дифтерией является вакцинация. Сегодня в нашей стране проводится плановая вакцинация детей с трехмесячного возраста в соответствии с НКП вакцинами, содержащими адсорбированный дифтерийный анатоксин (АКДС, АКДС-М, АДС-М, АД-М, импортные препараты имовакс полио, тетракок и др.).

Неспецифические

Особое значение имеет раннее выявление и изоляция больных и носителей токсигенных штаммов коринебактерий, и выписка их лишь после двукратного отрицательного результата бактериологических исследований отделяемого ротоглотки.

В коллективе после изоляции больного в течение недели проводят измерение температуры тела и ежедневный врачебный осмотр.

Лицам, контактировавшим с больным или носителем, показан бактериологический анализ. В очаге после изоляции больного проводится заключительная дезинфекция.

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Клиническая картина: симптомы дифтерии

Выделяют следующие критерии классификации дифтерии:

  • По локализации процесса;
  • По тяжести течения болезни.

Наиболее частые формы заболевания – поражение зева и дыхательных путей. Более редкие формы – дифтерия носа, глаз, ушей, гениталий.

Как правило, эти формы сочетаются с дифтерией ротоглотки. Отдельно выделяют дифтерию кожи и ран, но эти формы главным образом встречаются в областях с тропическим климатом.

Основные симптомы и динамика их развития

Дифтерия симптомы причины болезни профилактика и лечениеДифтерия ротоглотки характеризуется появлением на миндалинах налетов в виде пленок, которые могут распространяться за их пределы на небную занавеску, язычок, мягкое и твердое небо.

Налеты имеют равномерный белый или серый оттенок, расположены на поверхности миндалин, снимаются шпателем, оставляя под собой эрозивную кровоточащую поверхность.

Пленки не растираются, не растворяются в воде и не тонут. В очень редких случаях на основании эпидемиологических данных и бактериологических исследований диагностируется катаральная форма дифтерии, когда налеты отсутствуют, а есть лишь небольшой отек и гиперемия миндалин. 

Выделяют следующие формы дифтерии ротоглотки:

  1. Локализованная (пленчатая, островчатая) – налеты не выходят за границы миндалин.
  2. Распространенная налеты распространяются на десны, мягкое и твердое небо.

Иногда формируются налеты на внутренней поверхности щек после химического ожога, прикуса языка и ранке после удаления зуба. По степени тяжести течения это легкая форма дифтерии.

Для нее характерно острое начало – температура тела повышается до 37,5-38,5°С, общего плохого самочувствия, незначительной или умеренной боли в горле. Через сутки появляются налеты, которые на 2-й день приобретают характерный вид.

При осмотре отмечается бледность кожи лица, умеренное покраснение миндалин с синюшным оттенком.

Поднижнечелюстные лимфоузлы, как правило, не увеличены и безболезненны. Длительность лихорадки – до 3 суток. Налеты без лечения сохраняются на срок до 1 недели. При легких формах дифтерии ротоглотки возможен отек миндалин.

Какая информация должна быть в амбулаторной медицинской карте пациента

В рабочей таблице представлена информация о том, какие как их оформлять и когда необходимо вносить.

Направление ребенка на оказание паллиативной помощи

Материал доступен в Справочной системе Главный врач для подписчиков и клиентов демодоступа.

Скачать таблицу

Токсические формы дифтерии

Отек ротоглотки свидетельствует о токсической форме дифтерии, протекающей в среднетяжелой и тяжелой формах.

Тяжесть течения зависит от степени выраженности основных симптомов – это, прежде всего, степень функциональных изменений различных органов и систем во все периоды протекания болезни.

Выраженность отека слизистой ротоглотки и шейной клетчатки – лишь один из многих признаков, характеризующих тяжесть течения дифтерии, однако он зачастую не самый важный.

Субтоксическая и токсическая формы дифтерии ротоглотки I степени чаще всего имеет среднетяжелое течение.

Они отличаются более выраженной интоксикацией, более длительной и высокой лихорадкой, выраженной астенией, тахикардией, сильными болями в горле. Налеты на миндалинах распространены, иногда поражена только одна миндалина. Она отечна, сильно гиперемирована.

Отек шейной клетчатки расположен при субтоксическом варианте в подчелюстной области, а при токсической дифтерии 1 степени распространяется до середины шеи.

Токсическая дифтерия I-II степени и гипертоксическая дифтерия характеризуются стремительным развитием общей интоксикации, ознобом, повышением температуры тела до 40°С и выше, резкой слабостью, головной болью, болью в горле.

Осмотр позволяет выявить бледность кожи, отек шейной клетчатки, распространяющийся до ключиц (при токсической дифтерии II степени) или до грудной клетки (при токчисекой дифтерии III степени).

Характерно то, что при отеке отсутствует болезненность, а его консистенция напоминает тесто. Отмечается умеренная болезненность и значительное увеличение поднижнечелюстных лимфоузлов, контуры которых нечетки вследствие периаденита.

Осмотр слизистой ротоглотки позволяет увидеть умеренную гиперемию и резкую отечность миндалин, которые могут быть сомкнуты по средней линии.

В итоге больной испытывает затруднения при глотании, дыхании, придает голосу гнусавый оттенок. Налеты сначала выглядят как белесая паутинка, а на 2-3 день болезни приобретают характерный вид, причем пленки достаточно плотные, распространенные, выходящие за пределы миндалин, складчатые.

Гипертоксическая форма дифтерии на 2-3 день приводит к развитию инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности.

Геморрагический вариант проявляется пропитыванием налетов кровью, вследствие чего они становятся багровыми. Также наблюдаются кровоизлияния в месте отека, кровотечения из носа и другие признаки геморрагического синдрома.

При тяжелом течении болезни повышенная температура тела и интоксикация сохраняются на 7-10 дней, налеты отторгаются позже, при этом оставляя после себя эрозивные поверхности. 

Частая форма заболевания – дифтерия дыхательных путей, или дифтерийный круп. Он может быть локализованным, распространенным и нисходящим. Тяжесть течения этой формы зависит от степени выраженности дыхательной недостаточности (стеноза).    

Начало болезни характеризуется небольшим повышением температуры тела, появлением сухого «лающего» кашля, осиплости голоса вплоть до постепенной его пропажи.

В первые сутки-трое болезнь прогрессирует, появляются признаки стеноза: шумный вдох с втяжением эпигастрия, межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, яремной ямки. Немного позднее присоединяются признаки дыхательной недостаточности – двигательное беспокойство, цианоз, бессонница, тахикардия, судороги, понижение АД.

Анализ крови показывает нарастающую гипоксемию, гиперкапнию, респираторный ацидоз. У взрослых, как правило, просвет гортани шире, чем у детей, поэтому такие симптомы дифтерии, как стенотическое дыхание и афония, у них могут отсутствовать, а сам процесс – развиваться медленнее.

Признаки дыхательной недостаточности проявляются на 5-6 день болезни при развитии нисходящего крупа. Возникает чувство нехватки воздуха, тахикардия, бледность кожи, цианоз, ослабление дыхания.

Локализованный и распространенный круп часто можно выявить только при ларингоскопии – дифтерийные налеты обнаруживаются на голосовых связках. Эти пленки легко удаляются и могут быть сняты электроотсосом.

Дифтерия носа

Дифтерия пути передачиДанная форма дифтерии является третьей по частоте развития. Начало обычно постепенное, температура тела нормальная или субфебрильная.

Отмечаются слизисто-гнойные или сукровичные выделения из носа (чаще односторонние), раздражение кожи у входа в нос.

Риноскопия позволяет обнаружить эрозии, корки, фибринозные пленки в носовых ходах, которые могут распространяться на гайморовы пазухи и кожу. редко наблюдается отек лица.

Дифтерия глаз

Обычно патологический процесс носит односторонний характер. Характерен отек век, сужение глазной щели, гнойные или сукровичные выделения.

На переходной пленке конъюнктивы возникает фибринозная пленка, распространяющаяся на глазное яблоко. Возможен отек мягких тканей в области глазницы.

Дифтерия половых органов

Данная форма дифтерии (МКБ 10 – А36.8) встречается у девочек и проявляется отечностью вульвы и выделениями. Фибринозные пленки локализуются в области малых половых губ и входа во влагалище.

Дифтерия кожи и ран

Эта форма дифтерии в основном характерна для тропических областей и проявляется поверхностной малоболезненной язвой, покрытой фибринозной пленкой. Общее состояние в основном изменяется мало, а течение патологии вялое – до 1 месяца. 

Комбинированная форма

Иногда встречается сочетание разных форм заболевания – ротоглотки и дыхательных путей, ротоглотки и носа. Реже встречается сочетание дифтерии глаз и половых органов.


Клинические синдромы при тяжелых формах дифтерии

Тяжелые токсические формы дифтерии связаны с поражением различных систем и органов.

Дифтерия ротоглоткиПринято выделять несколько клинических синдромов:

  1. Синдром местных проявлений.
  2. Интоксикационный синдром.
  3. Синдром токсико-метаболического шока.
  4. Синдром дыхательной недостаточности.
  5. ДВС-синдром.
  6. Синдром поражения миокарда.
  7. Синдром поражения периферической нервной системы.
  8. Синдром поражения почек.

Синдром местных проявлений

Проявления данного синдрома описаны выше. В подавляющем большинстве случав именно по ним врач имеет возможность выставить верный диагноз.

Интоксикационный синдром

Данный синдром характерен для всех токсических форм болезни. Его типичные проявления – лихорадка, резкая общая слабость, снижение АД, тахикардия, жажда, сокращение количества выделяемой мочи, резкое снижение веса, бессонница.

Выраженность этих симптомов в острый период болезни – один из критериев тяжести течения патологии.

Синдром токсико-метаболического шока

Токсико-метаболический шок развивается у 3-7% пациентов при крайне тяжелом течении дифтерии и выраженной интоксикации. Его проявления – тяжелый ДВС-синдром, выраженная гиповолемия, острая дыхательная и/или почечная недостаточность, нарушения работы сердечной мышцы, поражение черепных нервов.

Происходит стремительной и выраженное поражение клеток-мишеней, а в дальнейшем – декомпенсация функций многих систем и органов. Токсико-метаболический шок заканчивается гибелью больного практически в 100% случаев.

Синдром дыхательной недостаточности

Синдром дыхательной недостаточности возникает в результате развития стеноза гортани, инфекционно-токсического шока, частичной непроходимости ВДП, нисходящего крупа, быстрого внутривенного введения больших доз противодифтерийной сыворотки с развитием РДС, обструктивного бронхита и пневмонии, полинейропатии с поражением диафрагмы и вспомогательной дыхательной мускулатуры.

При тяжелой дифтерии синдром ДН наблюдается примерно в 20% случаев и определяет тяжесть течения болезни.   

Симптомы ДН при дифтерии:

  • одышка;
  • цианоз (акроцианоз);
  • угнетение сознания;
  • нестабильная гемодинамика;
  • сокращение диуреза;
  • гипоксемия;
  • гипо- или гиперкапния.

Стеноз гортани и нисходящий круп – самые частые причины гибели больных в первые 10 дней болезни. Однако синдром дыхательной недостаточности способен привести к смерти больного и в более поздние сроки – это связано, в первую очередь, с нарушением нервной проводимости дыхательной мускулатуры и присоединения воспаления легких. 

ДВС-синдром

ДВС-синдром развивается при всех формах токсической дифтерии примерно у 15% пациентов. Течение ДВС-синдрома усугубляет развитие сывороточной болезни.

Синдром поражения миокарда

Сердце страдает в результате воздействия экзотоксинов. Для тяжелых форм поражения характерны дополнительные неблагоприятные факторы: гипоксические состояния различного происхождения, объемные перегрузки при острой почечной недостаточности, нарушения электролитного баланса. Поражения сердца развиваются с 10 по 40 день болезни.

Критерии, определяющие тяжёлое поражение миокарда с неблагоприятным прогнозом:

  1. Прогрессирующая сердечная недостаточность по большей части по правожелудочковому типу (по клиническим данным).
  2. Выраженные нарушения проводимости - атриовентрикулярная диссоциация с идиовентрикулярным ритмом, АВ-блокада II степени 2-го типа по Мобитцу, сочетающиеся с ди- и трифасцикулярными блокадами ножек пучка Гиса (по данным ЭКГ).
  3. Снижение сократимости, т.е. уменьшение фракции выброса левого желудочка менее чем на 40% (по данным ЭхоКГ).
  4. Выраженное повышение или, наоборот, относительно низкие показатели активности кардиоспецифических ферментов в сочетании с приведенными выше признаками.
  5. Развитие в поздние сроки болезни электрической нестабильности миокарда в виде частых тахиаритмий и фибрилляции желудочков.

Синдром поражения миокарда так или иначе развивается постоянно и является одной из самых частых причин смерти при тяжелых формах поражения ротоглотки.

Синдром поражения периферической нервной системы

Данный синдром связан с воздействием экзотоксина на нервные волокна и аутоиммунными процессами. Он проявляется в форме бульбарного пареза (в 30% случаев) и полинейропатии (в 18% случаев).

Степень тяжести полинейропатии оценивается исходя из жалоб пациента и результатов общепринятых методов клинического исследования (оценка рефлексов, чувствительности кожных покровов, ЧДД и др.). Полинейропатия тяжелее протекает у лиц, страдающих алкогольной зависимостью.

Синдром поражения почек

Поражение почек при дифтерии носит название токсического нефроза. Это состояние проявляется микрогематурией, лейкоцитурией, появлением цилиндров и белка в моче.

Прямое воздействие экзотоксина на ткани почек минимально и не способно привести к клиническим проявлениям ОПН, а также не влияет на тяжесть течения патологии. Его развитие при дифтерии определяются только вторичными факторами воздействия.

К ним относятся:

  • развитием выраженного ДВС-синдрома и гиповолемии на 5-20-е сутки болезни;
  • развитием полиорганной (септической) недостаточности после 40-х суток;
  • ятрогенными причинами (передозировка ПДС, назначение аминогликозидов).

При развитии острой почечной недостаточности у пациентов возникает олиго- или анурия, повышается уровень мочевины, креатинина и кальция в плазме. При повышении уровня калия в крови повышается риск асистолии и смерти больного.

Диагностика

Диагноз ставится на основании наличия на коже или слизистых фибринозной пленки, обладающей характерными свойствами. Большое диагностическое значение имеет распространение дифтерийных налетов за пределы миндалин, а также отек миндалин и мягких тканей шеи (при токсической форме).

Помимо этого, диагностика дифтерии включает в себя данные бактериологических исследований мазков с пораженных поверхностей (слизистая, ротоглотки, миндалин, носа и др.).

Пример формулировки диагноза

A36. Дифтерия ротоглотки, токсическая, степень II, тяжёлое течение (поражение миокарда, полинейропатия). Осложнения: ДН, пневмония.

Лечение

Больному в остром периоде болезни показан постельный режим, стол №10, парентеральное или зондовое питание (при тяжелом состоянии и невозможности принимать пищу самостоятельно).

Медикаментозная терапия

Основное средство лечения – противодифтерийная сыворотка. Она нейтрализует выделяемый Corynebacterium diphtheriae токсин, циркулирующий в крови. Этим объясняется ее эффективность лишь в первые 2 суток болезни. После 3 суток введение ПДС бессмысленно и даже представляет некоторую опасность.

При легких формах болезни сыворотка вводится исключительно при отрицательных результатах кожной пробы. Если результат положительный, введение ПДС противопоказано.

Однако она обязательно вводится при среднетяжелой и тяжелой формах ротоглотки, даже с условием, что при дифтерии дыхательных путей эффект не столь выражен.

Если кожная проба положительная, сыворотка вводится в условиях ОРИТ после предварительного введения антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов. Она вводится однократно внутривенно и внутримышечно.

При комбинированных формах заболевания дозу увеличивают (см. ниже).

Доза сыворотки при различных формах дифтерии:

Форма дифтерии Доза сыворотки, тыс. ME
   
Локализованная дифтерия ротоглотки, носа, глаза, кожи, половых органов 10-20
Распространённая дифтерия ротоглотки 20-30
Субтоксическая дифтерия ротоглотки 30-40
Токсическая дифтерия I степени 30-50
Токсическая дифтерия II степени 50-60
Токсическая дифтерия III степени, гипертоксическая дифтерия 60-80
Локализованная дифтерия органов дыхания 10-20
Распространённая нисходящая дифтерия органов дыхания 20-30

Повторно сыворотка не вводится, так как это способно привести к усугублению поражения сердца и ЦНС, а также к развитию сывороточной болезни. Массивные дозы сыворотки могут спровоцировать ИТШ и ДВС-синдром в результате поступления в организм большого количества чужеродного белка.

При тяжелой дифтерии, дифтерии средней степени тяжести и форме, поражающей верхние дыхательные пути, используются антибактериальные препараты – пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, комбинированные средства. Курс лечения – 5-8 дней.

В тяжелых случаях лечение дифтерии дополняется процедурой плазмафереза. Кратковременное использование глюкокортикоидов показано лишь в экстренных случаях (стеноз гортани, ИТШ), так как они могут спровоцировать развитие бактериальных осложнений из-за своего иммуносупрессивного эффекта.

При дифтерии дыхательных путей хороший эффект дают тепловые и отвлекающие процедуры, ингаляции, прием противоаллергических препаратов, а также оксигенотерапия и глюкокортикоиды.

При прогрессировании стеноза гортани выполняется процедура трахеотомии. Однако при нисходящем крупе оперативное лечение не проводится – здесь необходима санационная бронхоскопия, позволяющая удалить пленки.

При воспалении сердечной мышцы больному показан абсолютный покой. Применяют триметазидин, мельдоний, пентоксифиллин. При полинейропатии назначают постельный режим, полноценное питание, при дыхательных расстройствах - ИВЛ, профилактику вторичной инфекции.

Лечение дифтерии в тяжелой форме направлено на лечение следующих задач:

  • доза и способ введения противостолбнячной сыворотки;
  • коррекция гиповолемии и ДВС-синдрома;
  • антимедиаторное воздействие;
  • восстановление обмена веществ;
  • устранение кислородного голодания;
  • дезинтоксицация;
  • обеспечение полноценного питания;
  • адекватная антибиотикотерапия;
  • меры, направленные на коррекцию иммунитета.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.