text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Розацеа: причины, симптомы и лечение

  • 4 ноября 2018
  • 32

Розацеа на лице лечениеРозацеа (МКБ 10 – L71) – хроническое рецидивирующее заболевание кожи, вызываемое множеством факторов и относящееся к группе хронических кожных дерматозов.

Другие названия этой патологии – розовые угри, розовые акне (от лат. rosaceus – розовый). Страдает по большей части кожа лица – болезнь проявляется сильным покраснением, стойким расширением мелких капилляров, появлением папул и пустул.

Причины розацеа на лице, лечение и профилактика данного заболевания – тема данной статьи.

Внимание! Уже доступны новые образцы! Не забудьте скачать!: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Классификация: виды

Единой и общепризнанной классификации розовых акте пока не разработано. Воспользуемся классификацией, предложенной в 1993 году G. Plewig, A.M. Kligman.

Итак, основные виды и формы розацеа представлены в таблице ниже:

Классическая розацеа (деление заболевания по степени тяжести)

  • эпизодическая эритема (розацеа-диатез);
  • розацеа I степени: эритематозно-телеангиэктатическая - персистирующая эритема и единичные телеангиэктазии
  • розацеа II степени: папулопустулезная - персистирующая эритема, многочисленные телеангиэктазии, папулы, пустулы
  • розацеа III степени: пустулезноузловатая - персистирующая эритема, обилие телеангиэктазий, папулы, пустулы, воспалительные отечные узлы

Клинические варианты

  • персистирующий отек лица (болезнь Морбигана)
  • офтальморозацеа
  • люпоидная или гранулематозная розацеа
  • стероидная розацеа
  • грамнегативная розацеа
  • конглобатная розацеа
  • молниеносная розацеа
  • галогенобусловленная розацеа
  • фимы при розацеа: гнатофима (подбородок), отофима (ухо), метафима (лоб) и блефарофима (веки)

Причины развития

Причины развития розацеа (МКБ 10 – L71) до конца не выяснены, однако существует несколько версий касаемо предпосылок к ее возникновению – в частности, считается, что к розовым акне приводят патологии ЖКТ, носительство Helicobacter pilori, нейроэндокринные расстройства в перименопаузальном периоде, нарушения иммунитета, активизация Demodex folliculorum и некоторые другие экзогенные факторы.

В справочной системе  Консилиум, расшифровка кода L71 по справочнику МКБ-10. Болезнь «Розацеа»

Современная медицина считает, что розацеа носит полиэтиологичный характер, и ведущее значение в его возникновении имеют ангионеврозы, связанные и теми или иными экзо- и эндогенными причинами.

Розацеа: причины, симптомы и лечениеЗначительную роль в развитии розацеа играют физические факторы:

  1. Температурные перепады.
  2. Воздействие ионизирующего излучения.
  3. Сильный ветер.
  4. Регулярное длительное пребывание на открытом солнце.

Также появлению розовых угрей способствуют активные занятия спортом, прием некоторых лекарственных препаратов, применение целого ряда косметологических технологий (раздражающие процедуры, длительное местное применение глюкокортикоидных гормонов и др.), употребление горячей пищи, острых блюд, консервантов, кофеиносодержащих и спиртных напитков.

Все это приводит к дилатации сосудов и приливу крови к коже лица как за счет непосредственного сосудорасширяющего эффекта, так и за счет возможного рефлекторного воздействия на мелкие сосуды в коже лица.

Ряд специалистов указывает на связь розацеа (МКБ 10 – L71) с заболеваниями ЖКТ и печени:

  • рефлюкс-эзофагит;
  • хронический гастрит;
  • гастродуоденит;
  • холецистоангиохолит;
  • энткроколит;
  • желчекаменная болезнь;
  • хронический панкреатит;
  • язва желудка и 12-перстной кишки.        

Также есть сведения о развитии розацея на фоне гипербактериемии Helicobacter pilori – этиологического агента хронического активного гастрита типа В и язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Однако даже после успешно проведенного лечения у половины больных с язвой желудка, страдающих розацеа, сохранялась краснота и папулопустулы, что, скорее всего, связано с сосудистой реакцией. 

Роль клещей Demodex folliculorum в развитии розацеа спорна. Частота обнаружения этого возбудителя у лиц, страдающих розовыми акне, составляет довольно большой диапазон – от 40% до 95%.

Клещ выявляется по большей части при папулопустулезной форме заболевания, и реже – при эритематозной и инфильтративной формах.

посмотретьОпыт применения бактериофагов в борьбе с инфекциями

На кафедре эпидемиологии и НИИ профилактической медицины Нижегородской государственной медицинской академии имеется многолетний опыт применения бактериофагов при определенных эпидемических ситуациях (вспышках).

В статье журнала "Заместитель главного врача", коллеги рассказали об организации фаготерапии и фагопрофилактики в медицинских организациях различных профилей.

Также спорной при розацеа остается роль патогенной флоры. Так, St. epidermidis и St. Haemolyticus обнаруживаются у 63-75% больных розацеа. Некоторые специалисты утверждают, что патогенные микроорганизмы в содержимом пустул при бактериологических исследованиях не выявляются.

Розацеа, возможно, развивается при овариальной и гипофизарной дисфункции, нарушениях работы щитовидной железы и других желез внутренней секреции.

Некоторые женщины отмечают, что розацеа появились у них в период беременности, менструации, приеме комбинированных оральных контрацептивов, менопаузе. Это также является доказательством нарушений в системе «гипофиз-гонады-надпочечники».

Нарушение функций центральных отделов нервной системы приводит к снижению β-эндорфина – опиатного нейропептида, что, в свою очередь, приводит к нарушениям микроциркуляции в области лица.

При этом в зоне оттока Venae facialis sive angularis развивается стаз, что соответствует наиболее частой локализации розовых акне. Кровоток в области лицевой артерии, связанный с ангионеврозом в зоне иннервации тройничного нерва, уменьшается – это легко выявляется при процедуре УЗ-допплерографии.

У больных розацеа обнаруживаются сосудистые реакции, связанные с разбалансировкой симпатической и парасимпатической нервной системы.

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Сегодня считается, что дилатация сосудов при розацеа связана с повреждением соединительнотканного каркаса дермы и формированием актинического эластоза. Аномалии эндотелия капилляров выявляются методом электронной микроскопии.

Известно, что такие медиаторы, как брадикинин, эндорфины, субстанция Р и гистамин вызывают реакцию приливов.

У больных розовыми угрями обнаруживается активация калликреин-кининовой системы плазмы крови с увеличением секреции брадикинина, вызывающего дилатацию преимущественно артериол кожи лица и повышение их проницаемости. В результате развивается стойкая гиперемия и отечность.

Также имеются данные о развитии нарушений в клеточном и гуморальном звене иммунитета, связанного с повышением CD3, CD4 на фоне снижения CD8 и повышением циркулирующих иммунных комплексов у 70% больных розацеа.

Выявление антинуклеарных антител к лимфоцитам, коллагену IV типа, отложений иммуноглобулинов в зоне базальной мембраны является свидетельством солнечного эластоза и говорит о формировании аутоиммунных реакций.

Диагностика розацеа включает в себя морфологические исследования, в ходе которых выявляются периваскулярные и перифолликулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты и фрагментация коллагеновых и эластических волокон, сходная с изменениями при актиническом эластозе.

Розовые акне также связывают с такими патологическими состояниями, как:

  1. Карциноидный синдром.
  2. Мастоцитоз.
  3. Мигрень.
  4. Себорея.
  5. Патологии сальных желез и фолликулов.

Исходя из всего сказанного выше можно сделать вывод о том, что универсальная причина развития розацеа (МКБ 10 – L710) отсутствует.

Большинство клиницистов рассматривают ее в качестве патологической реакции сосудов на внешние и внутренние факторы, приводящей к развитию полиморфной клинической картины.


Клиническая картина заболевания: основные симптомы

Эпизодическая эритема (прерозацеа, розацеа-диатез)

Данной форме заболевания свойственна преходящая ливидная эритема, сопровождающаяся субъективными ощущениями жара, жжения и покалывания в центральной лицевой зоне. Ощущения возникают под влиянием провоцирующих факторов различного характера.  

Розацеа I степени (эритематозно-телеангиэктатическая)

Гиперплазия сальных железЭритема приобретает персистирующий характер, становится ярко-красной, переходит на область лба, боковые поверхности щек, шею, подбородок.

Развиваются единичные телеангиэктазии.

Гистологическое исследование позволяет выявить расширенные лимфатические и кровеносные сосуды, в ряде случаев - неспецифический периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат.

Розацеа II степени (папулопустулезная)

Множественные телеангиэктазии развиваются на фоне багрово-синюшной стойкой эритемы. Формируются изолированные или сгруппированные воспалительные папулы розово-красного цвета размером до 5 мм, склонные к персистенции.

Дополнительно развивается диффузное уплотнение кожи. Далее формируются папулопустулы и пустулы со стерильным содержимым.

Гистологически выявляется перифолликулярный и перигландулярный воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, гистиоцитов, плазмоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов.

При наличии пустул выявляют спонгиоз фолликулярной воронки, атрофию фолликулов и деструкцию волокон коллагена.

Как снизить риски медицинских ошибок? Какие алгоритмы медицинских экспертиз одобрил Росздравнадзор?

Образцы документов предоставим в статье журнала "Заместителю Главного врача"

Розацеа III степени (пустулезноузловатая)

Симптомы розацеа в этой форме - стойкая застойно-синюшная эритема, множественные телеангиэктазии, папулы и пустулы.

Диагностики розацеаПрогрессирующая гиперплазия сальных желез и соединительной ткани способствует развитию воспалительных узлов и инфильтратов с формированием фим:

  • ринофима (нос);
  • гнатофима (подбородок);
  • метафима (лоб);
  • отофима (уши);
  • блефарофима (веки).

Другие симптомы розацеа могут отсутствовать. Ринофима свойственная исключительно мужчинам и клинически представляет собой увеличение размеров носа, его асимметрией, многочисленными крупными телеангиэктазиями, расширенными устьями сальных желез, из которых выделяется пастообразный секрет.

Ринофима имеет следующие формы:

  1. Гландулярная (железистая).
  2. Фиброзная.
  3. Фиброангиоматозная.
  4. Актиническая.

При всех клинических формах розовых акне в устьях сально-волосяных фолликулов могут обнаруживаться клещи Demodex folliculorum и их личинки.

Помимо описанной выше классической розацеа и ее степеней, выделяют клинические варианты течения заболевания, имеющие атипичные клинические проявления.

Офтальморозацеа

Глаза при розацея поражаются в 20-60% случаев. Как правило, клинически это блефарит, конъюнктивит, халязион, кератит, ирит, иридоциклит. Больные предъявляют жалобы на чувство жжения, слезотечение, светобоязнь, боль, ощущение инородного тела в глазу.

При тяжелом кератите, ассоциированном с розацеа, возможна частичная или полная потеря зрения.

Люпоидная или гранулематозная розацеа

Данная форма имеет клиническое сходство с розацеаподобным туберкулидом Левандовского.

Патология проявляется наличием большого количества папул розово-коричневого цвета с глянцевой поверхностью. Они плотно прилегают друг к другу и формируют бугристую поверхность.

Диаскопия позволяет выявить желто-бурые пятна, напоминающие симптом «яблочного желе» при кожной форме туберкулеза.

Стероидная розацеа

Данная форма розацеа (МКБ 10 – L71) формируется при длительном применении препаратов на основе глюкокортикостероидов и представляет собой феномен «стероидной кожи» с легкой субатрофией, темно-багровой эритемой, большим количеством телеангиэктазий и папулопустул. Для стероидного розацеа характерен синдром отмены.

Конглобатная розацеа 

Конглобатной розацеа свойственны папуло-нодулярные элементы и крупные абсцедирующие узлы. Специалисты связывают эту форму с приемом галогенсодержащих препаратов, патологиями женской репродуктивной сферы и нарушением гормонального баланса. 

Rosacea fulminans – наиболее тяжелая разновидность конглобатной формы розацеа, присущая исключительно молодым женщинам.

На фоне отечной багрово-синюшной эритемы возникают воспалительные узлы, сливающиеся в мощные флюктуирующие конгломераты с синусами и фистулами. Общее состояние обычно не изменяется совсем или изменяется незначительно.

Грамнегативная розацеа

Данная форма розацеа развивается как результат нерациональной антибактериальной терапии, клинически проявляется множеством кист и фолликулов.

Бактериологический анализ содержимого кист позволяет выявить грамотрицательную патогенную флору (протей, синегнойную палочку, энтеробактерии и др.).

Розацеа с солидным персистирующим отеком (розацеа-лимфедема,, болезнь Морбигана)

Данная форма является редкой и не всегда поддается диагностике. Ей свойствен стойкий плотный отек верхней части лица (переносица, веки, лоб), вызванный застоем лимфы и фиброзом, а также единичные телеангиэктазии и папулы.

Какая информация должна быть в амбулаторной медицинской карте пациента

В рабочей таблице представлена информация о том, какие сведения необходимо записывать в карту, как их оформлять и когда необходимо вносить.

Направление ребенка на оказание паллиативной помощи

Скачать таблицу

Диагностика

Диагностика розацеа основана на характерных клинических проявлениях и данных анамнеза. Комплексное лабораторное и инструментальное исследование носит характер скрининга и нацелено на выявление сопутствующих хронических заболеваний как возможных причин развития дерматоза.

Пациентам показан ОАК, ОАМ, биохимическое исследование крови с определением печеночных проб, анализы на гормоны, УЗИ органов малого таза, брюшной полости, щитовидной железы, ФГДС желудка и 12-перстной кишки.

Если необходимо, дополнительно пациент направляется на консультации узких специалистов – невролога, гастроэнтеролога, офтальмолога, гинеколога-эндокринолога.

Лечение

Методы леченияВажный момент в лечении розацеа – строгое соблюдение диеты с исключением спиртных напитков, острых и пряных блюд, копченостей.

Также рекомендуется исключить провоцирующие факторы, вызывающие приливы крови к лицу – использование раздражающей косметики, злоупотребление солнцем. Обязательно нанесение на кожу лица кремов с SPF не менее 15.

Уход за кожей лица должен быть мягким и деликатным, включающим в себя использование деликатных эмульсий и кремов.

В начальной эритематозной стадии больному показаны компрессы с настоями лекарственных трав – ромашки, череды, шалфея, алтайского корня, зверобоя, 1-2%-ным раствором борной кислоты или резорцина – эти меры оказывают успокаивающее, противозудное и противовоспалительное действие.

Также эффективен ежедневный двукратный (утром и вечером) ротационный массаж, способствующий устранению застоя лимфы и отеков.

Процедура включает в себя круговые поглаживания областей носа, щек и лба в течение нескольких минут. Это можно делать как пальцами, так и кубиками льда из настоев трав, а также жидким азотом и снегом угольной кислоты.

В лечении акне розацеа используются лекарственные средства, корректирующие работу вегетативной нервной системы – сульпирид, глицин, ново-пассит, афобазол и др. Терапия легкой формы акне розацеа включает в себя сочетание наружных средств и метронидазола, а также процедуру плазмафереза.

Острая стадия включает в себя использование примочек и водных лосьонов, подострая – применение азелаиновой кислоты, полуспиртовых растворов метронидазола и серы, метронидазоловой пасты или крема.

Эти препараты оказывают выраженное противовоспалительное, антимикробное и акарицидное действие.

На более поздних стадиях актуально использование препаратов азелаиновой кислоты, типических антибиотиков, метронидазол в форме крема или геля, адапалена, цинка гиалуроната.

При невозможности использования изотретиноинов (Роаккутан) допустимо использование топических ретиноидов – они отличаются низкой всасываемостью в кожу и отсутствием нежелательных эффектов.

Из синтетических ретиноидов последнего поколения стоит особо отметить адапален – средства на его основе обладают хорошим противовоспалительным, комедонолитическим и себостатическим эффектом.

В аптеках препарат продается под торговым названием «Дифферин» и выпускается в форме крема или геля на водной основе.

При эритематозно-папулезной форме розовых акне показана высокая эффективность монотерапии адапаленом в сравнении с метрогелем.

С поддерживающей целью адапален начначается на срок не меньше полугода. Однако при беременности, грудном вскармливании и приеме системных ретиноидов адапален противопоказан.

Глюкокортикоидные гормоны не рекомендуются при местном лечении акне розацеа, поскольку их длительное применение провоцирует развитие стероидного дерматоза.

Наружное же применение местных гормональных препаратов с высоким содержанием фтора обуславливает торпидность заболевания, извращает его клиническую и морфологическую картину. Однако острая воспалительная форма розацеа допускает использование негалогенизированных наружных стероидных препаратов в форме эмульсии или нежирного крема («Адвантан») не более 10 дней.

При хроническом течении заболевания с целью рассасывания инфильтрата и противодемодекозного воздействия применяется азелаиновая кислота (препарат «Скинорен»), лосьоны и мази на основе серы, суспензия бензилбензоата, мазь Вилькенсона, мазь «Ям», метод Демьяновича (заключается в последовательном нанесении на кожу лица сначала 60%-ного тиосульфата натрия, а затем (через 15-20 минут) - :5-ного раствора соляной кислоты), кетоконазол, спрегаль и др.

Метронидазол – одно из самых старых и эффективных средств для лечения акне розацеа. До сих пор не выяснено, какое из его фармакодинамических качеств играет основную роль в достижении клинического эффекта при этом заболевании.

Однако доказано, что метронидазол влияет на клеточно-опосредованный иммунитет и подавляет активность нейтрофилов, снижает секрецию медиаторов воспаления, усиливает защитные и восстановительные функции кожи.

Также препарат оказывает бактериостатический (в отношении анаэробов) и антипаразитарный (в отношении Demodex folliculorum) эффект. Метронидазол применяется в течение 4-6 недель, в отдельных случаях – до 8 недель.

В целом препарат отличается хорошей переносимостью, однако иногда отмечаются неприятные побочные явления – головная боль, диспепсические явления, сухость во рту, кожный зуд, крапивница.

Средняя или тяжелая степень тяжести розового акне требует проведения наружной терапии по описанным выше правилам, а в качестве общей терапии назначают метронидазол, антибиотики и ретиноиды.

Из антибиотиков наиболее популярными в лечении розацеа являются тетрациклина гидрохлорид или окситетрациклин, а также доксициклин или моноциклин.

Длительность лечения не должна превышать 14 дней. Системный эффект антибиотиков связывают с санацией ЖКТ.  

Доказано положительное влияние тетрациклинов на Demodex folliculorum. Однако отмечаются и побочные эффекты – расстройства функции ЖКТ, аллергии, фотосенсибилизация.

Доказан клинический эффект применения антибактериальных средств из группы макролидов – кларитромицина, эритромицина, рокситромицина.

Пока до конца не ясно, как именно антибиотики действуют при розацеа, ведь содержание пустул у большинства пациентов стерильно. Однако известно о том, насколько эффективны при этом заболевании местные антибиотики – например, клиндамицин («Зеркалин»).

Хорошо действуют антибиотики в сочетании с орнидазолом. Так, клиническое выздоровление и значительное улучшение состояния кожи наблюдалось у более чем 90% больных с пустулезной формой и у 90% пациентов с папулезной формой.    

Изотретиноин – синтетический аналог природного витамина А, наиболее эффективный при лечении розацеа в папулезной или инфильтративной формах.

Также этот препарат активно используется в лечении угревой болезни. Высокая эффективность препарата объясняется воздействием на процессы дифференцировки и кератинизации клеток эпидермиса и сальных желез, обуславливающим выраженное себостатическое действие.

Кроме того, изотретиноин снимает воспаления и стимулирует иммунитет за счет подавления медиаторов воспаления. Улучшения обычно наступают примерно через месяц после начала терапии и длится после отмены препарата.

Основные побочные эффекты похожи на проявления гипервитаминоза А – сухость кожи и слизистых оболочек. Одновременный прием изотретиноина и тетрациклинов запрещен. Кроме того, изотретиноин н обладает сильным тератогенным действием, поэтому запрещен беременным женщинам, кормящим матерям и пациенткам, планирующим беременность в ближайшие месяцы.

Перед началом приема необходимо исключить беременность, а в период лечения и в течение месяца после его завершения использовать надежные (барьерные) методы контрацепции.

Лечение ринофимы, возникающей на поздних стадиях розацеа, как правило, сводится к хирургическому иссечению гипертрофированных тканей.

Существуют следующие варианты операций:

  • клиновидное иссечение пораженных тканей с последующим наложением швов;
  • подкожное иссечение разрастаний соединительной ткани;
  • глубокая декортикация вплоть до хрящевого остова.

В последнем случае используется хирургический лазер, с помощью которого проводится эффективная бескровная реконструкция мягких тканей носа, не оставляющая послеоперационных рубцов.

К методам оперативной дерматологии также относится дермабразия – удаление эпидермиса и сосочкового слоя дермы.

В местах локализации высыпных элементов создается гладкая ровная раневая поверхность, которая будет также ровно эпителизироваться. Дермабразия показана пациентам с папулопустулезной, кистозной и узловатой формами акне розацеа.

Однако этот метод предполагает наличие определенных рисков - вторичного инфицирования, посттравматических рубцов, лейкодермы, возникновения эпидермальных кист.

Физиотерапия

Криотерапия показана больным акне розацеа независимо от степени заболевания и оказывает противовоспалительное, сосудосуживающее и антидемодекозное действие.

Формы заболеванияАппликации с жидким азотом проводятся ежедневно или через день до достижения эффекта глубокого отшелушивания кожи. В дерме при этом происходит уменьшение инфильтрации вокруг сосудов и фолликулов.

Электрокоагуляция показана для разрушения телеангиэктазий, папулезных и пустулезных элементов. Пациент проходит 20-100 процедур в зависимости от стадии и распространенности процесса.

Для деструкции телеангиэктазий используются длинноволновые лазеры. Также в последнее время популярна IPL-терапия – так называемое «фотоомоложение лица».   

Профилактика розацеа: диета  

Лечение акне розацеа требует соблюдения диеты и ведения определенного образа жизни. Необходимо отказаться от спиртных напитков, горячих, пряных и острых блюд.

Нежелательно посещение бани и сауны, работа на открытом воздухе или в условиях повышенной температуры. Нужно сократить время пребывания у плиты, особенно при приготовлении пищи в духовом шкафу или на открытом огне.  

При занятиях спортом нужно избегать положений с опущенной головой и поднятия тяжестей. В жаркую погоду нужно закрывать лицо от прямых солнечных лучей и использовать кремы с SPF, а в мороз – защищать лицо от мороза и сильного ветра.

Поскольку розацеа (МКБ 10 – L71) имеет хронический рецидивирующий характер, ее лечение требует комплексного и последовательного использования терапевтических и профилактических мер, включающих соблюдение диеты, ограничение алкоголя, прием пищи в слегка охлажденном виде, отказ от раздражающей косметики, наложение холодных компрессов из травяных настоев, примочек с дезинфицирующими препаратами, фотопротективных средств.   

  

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.