text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Болезнь крона: диагностика и методы терапии

  • 4 ноября 2018
  • 30

Cимптомы болезни крона у взрослыхБолезнь Крона (МКБ 10 – К50) – тяжелая хроническая рецидивирующая патология ЖКТ, основное проявление которой – трансмуральный воспалительный процесс, сегментарно поражающий различные участки пищеварительного тракта.

Этиология заболевания не выяснена, а название оно получило по фамилии американского врача-гастроэнтеролога Б.Б. Крона, впервые описавшего данное состояние.

О том, что такое болезнь Крона, симптомы и лечение этой патологии, а также о том, каковы принципы ее диагностики и профилактики, читайте ниже.   

Внимание! Уже доступны новые образцы! Не забудьте скачать!: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Клиническая картина: проявление и симптомы болезни Крона

Симптомы болезни Крона весьма разнообразны - они зависят от того, в каком участке ЖКТ находится очаг воспаления и какие отделы пищеварительного тракта в него вовлечены.

Если речь идет о поражении терминального отдела подвздошной кишки, то чаще всего больной жалуется на резкие боли в правой подвздошной области, жидкий частый стул, повышенную температуру тела, необъяснимое снижение веса.

Боль по характеру напоминает таковую при воспалении аппендикса - по этой причине больные нередко подвергаются аппендэктомии, хотя зачастую верных диагноз не удается установить даже после проведения этого вмешательства.

С другой стороны, терминальный илеит, как и поражения других отделов тонкого кишечника, может проявиться клинической картиной полной или частичной кишечной непроходимости. 

При изолированном поражении толстого кишечника пациенты жалуются на поносы, боли внизу живота, нарастающую потерю веса, повышенную температуру.

Клинические рекомендации можно развернуть в Сиcтеме Консилиум: доступно Только для врачей!

Перейти в профессиональную систему

Гематохезия менее характерна для болезни Крона, однако при наличии очага воспаления в дистальных отделах толстого кишечника выделение крови с калом все же возможно (в 46% случаев).

Гематохезия чаще наблюдается при воспалительном поражении аноректальной области – она может сочетаться с тенезмами и анальными трещинами, доставляющему пациенту сильный дискомфорт при дефекации.

Поражения пищевода и желудка (так называемые «высокие поражения») проявляются болью в верхней части живота, тошнотой, чувством изжоги, расстройством глотания.

В ряде случаев у больных развиваются тяжелые пищеводно-желудочные кровотечения. Если имеются свищи, в полости желудка может присутствовать содержимое нижележащих отделов ЖКТ.

Симптомы болезни Крона при формировании абдоминальных инфильтратов или абсцессов – общая интоксикация, повышение температуры тела, боли в очаге поражения при пальпации, стремительная потеря веса.

Иногда на ранних стадиях внекишечные проявления болезни Крона манифестируют раньше признаков, описанных выше. Это может вызвать дополнительные сложности в диагностике.

Классификация

Большое клиническое значение для адекватной оценки конкретного случая заболевания имеет уточнение локализации самого воспаления.  

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Классификация болезни Крона по локализации процесса  

Болезнь крона симптомы и лечение у взрослых 

По протяжённости воспалительного процесса

Болезнь крона симптомы и лечение

Формы заболевания 

Внекишечные проявления болезни крона

Диагностика

Диагностика болезни кронаВ первую очередь от врача-гастроэнтеролога требуется выяснить наличие у больного факторов, способных спровоцировать развитие болезни Крона – к ним относятся, например, курение или детские инфекции.

Обязательно уточняется семейный анамнез – это важно, так как генетический аспект играет важную роль в генезе БК. Описывается характер, а также особенности и время появления основных жалоб – диареи, боли в животе, кровотечений из заднего прохода, болей в области ануса, артралгии, повышения температуры, снижения веса.

Также уточняется характер проводимого ранее лечения болезни Крона – как консервативного, так и хирургического.   

Болезнь крона мкб 10

Как расшифровать код классификатора МКБ K50, Вы узнаете кликнув на картинку>>

Примеры формулировки диагноза

Болезнь Крона: воспалительно-инфильтративная форма, с поражением тонкой и толстой кишки, с умеренной активностью (индекс Беста 240 баллов). Внекишечные поражения: эписклерит.

Болезнь Крона: фистулообразующая форма, с поражением тонкой и толстой кишки, активная (индекс Беста 376 баллов). Осложнения: межкишечные свищи.


Физикальное обследование

На первом этапе проводится общий осмотр пациента:

  1. Оценивается кожа, слизистые оболочки (исключаются кожные внекишечные проявления болезни Крона – узловатая эритема, гангренозная пиодермия и др).
  2. Зрительно выявляются выбухающие конгломераты брюшной полости.
  3. Оценивается степень выраженности подкожно-жирового слоя (трофологический статус больного).
  4. Осматриваются суставы – кожа над ними, объем движений, боль.

При осмотре области заднего прохода внимание обращается на изменение кожи (наличие уплотнений, покраснений, раздражений), исключается наличие наружных свищей. Женщинам дополнительно показан осмотр врача гинеколога для того, чтобы исключить наличие кишечно-вагинальных свищей.

Проводится физикальное обследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем – это позволит исключить внекишечные проявления основного заболевания и сопутствующие патологии.  

Абдоминальное обследование позволяет оценить состояние не только толстой и тонкой кишок, но и желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, а также исключить наличие наружных свищей и воспалительных конгломератов.

Особо тщательной физикальной обследование проводится больным с подозрением на токсическую дилатацию толстой кишки, перфорацию кишечника или абдоминальный абсцесс.

Основная цель протокола лечения больного или клинической рекомендации – определить качество оказанной пациенту медицинской помощи с точки зрения обеспечения необходимой полноты и последовательности действий врача.

Болезнь крона: диагностика и методы терапии

Скачать протокол полностью

Лабораторные исследования

Инициальное исследование при диагностике болезни Крона – простой ОАК с определением лейкоформулы.

Надежным критерием активности патологии является повышений СОЭ, особенно в тех случаях, когда в воспалительный процесс вовлечена толстая кишка. Об этом же говорит сдвиг лейкоформулы влево и тромбоцитоз.

Также часто обнаруживаемый при болезни Крона (код по МКБ 10 – К50) лабораторный признак – анемия, развивающаяся как последствие хронической потери крови и недостаточности питания.

Он косвенно может служить показателем активности и тяжести течения БК. Гематокрит – важный критерий оценки при определении индекса активности заболевания.  

Определение уровня С-реактивного белка в биохимическом анализе крови хорошо дополняет информациюоб активности БК, полученную на начальном этапе диагностики.

Как и при неспецифическом язвенном колите, повышение данного показателя связано с критериями эндоскопической активности патологии.

При выраженной диарее и обезвоживании необходимо исследование электролитного состава крови, уровней мочевины и креатинина в ней, а при анемии – исследование показателей обмена сывороточного железа.

С учетом того, что часто развивается В12-дефицитная форма анемии, показано исследование содержания цианокобаламина и фолиевой кислоты (витамина В9) в сыворотке крови. Недостаток последнего может быть связан с приемом сульфасалазина, высокой активностью заболевания, недостаточным поступлением в организм питательных веществ, развитием синдрома мальабсорбции, при котором также падает уровень сывороточного альбумина.

Также диагностика болезни Крона включает в себя определение уровня перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител (pANCA) и антител к Saccharomycescerevisiae (ASCA).

Последнее особенно актуально при проведении дифференциальной диагностики БК и НЯК – при болезни Крона АSCA, как правильно, положительны.

Бактериологический анализ кала, позволяющий исключить инфекционный характер воспаления – важное инициальное исследование в программе диагностики БК. Важнейшее клиническое и диагностическое значение имеет так называемая гематохезия.

Также проводятся исследования кала на яйца гельминтов. После проведения дифференциальной диагностики и терапии антимикробными средствами показано исследование кала на наличие токсина Clostridiumdifficile.

Какая информация должна быть в амбулаторной медицинской карте пациента

В рабочей таблице представлена информация о том, какие сведения необходимо записывать в карту, как их оформлять и когда необходимо вносить.

Направление ребенка на оказание паллиативной помощи

Материал доступен в Справочной системе Главный врач для подписчиков и клиентов демодоступа. Скачать таблицу

Инструментальные исследования

Пищеварительного трактаПри подозрении на БК пациенту могут быть показаны следующие инструментальные исследования:

  • рентгенограмма;
  • КТ органов брюшной полости;
  • УЗИ;
  • МРТ;
  • илеоколоноскопия (с биопсией из терминального отдела подвздошной кишки, каждого отдела толстой кишки, а также из всех прочих представляющих интерес участков кишечника);
  • ЭГДС.

Морфологическое исследование

Морфологическое исследование – «золотой стандарт» диагностики болезни Крона, однако не всегда возможно поставить точный диагноз даже при проведении гистологических анализов.

Характерные гранулемы саркоидного типа обнаруживаются в 30-40% случаев. Они состоят из эпителиоидных клеток, макрофагов, лимфоцитов, а также гигантских клеток Пирогова-Лангханса.

Чаще гранулемы расположены в глубоких слоях стенки кишечника, в то время как в поверхностных слоях слизистой частота их обнаружения не превышает 20%. Обнаружение подобных гранулем – характерный симптом болезни Крона у взрослых и детей.

Однако примерно в 10% наблюдений обнаруженные гранулемы трактуются как неопределенные. Самое сильное воспаление, как правило, локализуется в подслизистом слое, хотя при активном воспалении все слои стенки кишечника инфильтрированы плазматическими клетками, лимфоцитами и нейтрофилами.

Крипт-абсцессы обнаруживаются несколько реже, чем при неспецифическом язвенном колите, однако при болезни Крона их выявление совсем не редкость.

Лечение болезни Крона

Лечение болезни Крона нацелено на:

  1. Купирование обострений заболевания.
  2. Подбор адекватной противорецидивной терапии.
  3. Профилактику и лечение осложнений.

Выбор противорецидивного лечения зависит в том числе и от тактики ведения больного в периоды обострений.

Показания к госпитализации:

  • постановка диагноза впервые;
  • купирование тяжелых осложнений заболевания;
  • выявление и лечение внекишечных проявлений болезни Крона и осложнений.

При составлении индивидуальной программы лечения пациента с болезнью Крона необходимо учитывать активность и локализацию воспаления, возможные внекишечные проявления патологии, осложнения, наличие непереносимости лекарств, а также анамнез, половые и возрастные особенности.

Как не надо лечить болезнь Крона, узнаете из Системы Консилиум>>

Медикаментозная терапия

При умеренной активности атаки болезни Крона допустимо применение препаратов 5-аминосалициловой кислоты. Сульфасалазин при БК используется ограниченно.

В последние годы при лечении обострений БК активно используются глюкокортикостероиды. Дозы преднизолона при этом превышают дозы, назначаемые при НЯК и в зависимости от степени тяжести обострения заболевания составляют 40-60 мг/сутки.

При высокой активности заболевания и тяжелом общем состоянии больного преднизолон вводится парентерально в суточной дозе 240-460 мг. Увеличение дозировки глюкокортикоидов, применяемых перорально и парентерально, не имеет смысла, так как при отсутствии эффекта возрастает вероятность развития побочных эффектов.

При достижении необходимого клинического эффекта доза преднизолона снижается постепенно – по 5 мг в неделю до достижения дозировки 15-20 мг/сутки. После этого доза снижается на 2,5 мг в неделю.

Из глюкокортикоидов со сниженным системным действием эффективность при лечении обострений БК показал только бусонид. Средство назначается по 9 мг в сутки (три капсулы) при легких и средней степени тяжести обострениях патологии (индекс активности БК не превышает 300 баллов).

При высокой степени активности болезни Крона, наличии поражений верхних отделов ЖКТ и внекишечных проявлений патологии бусонид не так эффективен, однако он вызывает значительно меньше побочных реакций в сравнении с классическими глюкокртикоидами. Данный препарат допустимо использовать для поддержания клинической ремиссии.

Введение в практику лечения болезни Крона биологического препарата, антагониста фактора некроза опухоли, инфликсимаба позволило лечить даже тяжелые гормонорезистентные формы данной патологии.

Препарат получен путем применения биоинженерных методик и представляет собой химерные (состоящие на 75% из человеческого и на 25% из мышиного белка) антитела, которые связывают ФНО как в сыворотке крови, так и на биологических мембранах.

Воспалительный процессИнфликсимаб – это не только резервный препарат при устойчивых к гормонотерапии формах заболевания, но и препарат выбора при лечении БК с высокой степенью активности.

Средство вводится медленно внутривенно, в дозировке 5 мг/кг массы тела пациента. Эффект от однократного введения уступает таковому при повторной схеме применения препарата (повторное применение через 2 недели и через 6 недель после первого применения).

Особенно хорошие результаты инфликсимаб демонстрирует при лечении фистулообразующей формы БК – частота закрытия свищей в этом случае выше, чем при других вариантах консервативного лечения.

Некоторые антибиотики (ципрофлоксацин, метронидазол) являются частью базисного лечения обострений заболевания. Помимо прямого антибактериального эффекта, отмечается также иммуномодулирующее действие этих препаратов.

Они входят в состав комплексной терапии, как правило, в комплексе с глюкокортикостероидами. Хороший терапевтический эффект оказывает сочетание метронидазола и ципрофлоксацина.

Антибиотики показаны при фистулообразующей форме БК – метронидазол принимается из расчета 10-20 мг/кг в сутки, ципрофлоксацин приблизительно в той же дозе. Длительность лечения зависит от конкретных особенностей клиники заболевания.

Клиническая эффективность циклоспорина (препарата, обладающего выраженным иммуносупрессивным действием) при БК несколько ниже, чем при неспецифическом язвенном колите, однако он все же рассматривается в качестве резервного средства при лечении обострений, устойчивых к терапии глюкокортикоидами и лечению инфликсимабом.

Оптимальная доза циклоспорина – 4-4,5 мг/кг в сутки, однако при ее превышении резко возрастает частота нежелательных побочных эффектов лекарственной терапии – гепато- и нефротоксичности, гирсутизма, болей в животе и др.

Выбор препарата для купирования обострения БК во многом определяет подходы к проведению противорецидивной терапии, успех использования препаратов на основе 5-АСК при лечении обострений предполагает возможность их использования и для поддержания ремиссии.

Дозировки месалазина при достижении клинической ремиссии могут быть уменьшены до 2-2,5 г/сутки, однако они все равно остаются боле высокими, чем при поддерживающем лечении неспецифического язвенного колита.

Назначение пуриновых антиметаболитов (азатиоприна, меркаптопурина) в качестве противорецидивной терапии показано после купирования выраженного обострения заболевания глюкокортикоидами или циклоспорином и при неэффективности поддерживающей терапии препаратами 5-АСК.

Назначение азатиоприна или меркаптопурина эффективно для преодоления устойчивости к гормональной терапии и стероидозависимости при лечении глюкокортикоидами.

Нужно иметь ввиду, что клинический эффект при лечении пуриновыми антиметаболитами наступает через 12-16 недель после начала лечения. При их использовании необходимо проводить динамический лекарственный мониторинг.

Если лечение данными препаратами не приносит эффекта, больному назначается метотрексат (антиметаболит фолиевой кислоты), имеющий выраженное противовоспалительное и иммуносупрессивное действие.

Эффект о его использования также наступает через 12-16 недель после начала использования.

При активных тонкокишечных формах БК, отсутствии эффекта от лечения вышеуказанными препаратами или при наличии выраженных побочных эффектов возможно назначение пациентам низкомолекулярных олигопептидных диет.

Такие питательные смеси уменьшают функциональную нагрузку на поражённые дистальные отделы тонкой кишки, уменьшая тем самым выраженность воспалительного процесса.

Хирургическое лечение

Патологический процессХирургическое лечение болезни Крона не нацелено на полное излечение пациентов. Оно применяется лишь для лечения осложнений, не поддающихся консервативной терапии.

Абсолютным показанием к проведению операции является перфорация кишки, открывшееся кишечное кровотечение, токсический мегаколон, переход воспаления на мочевыводящие пути.

К относительным показаниям относятся свищи, частичная кишечная непроходимость, абсцедирующий инфильтрат в брюшной полости.

Сегодня широко используется стриктуропластика и экономные резекции кишки. Однако хирургические вмешательства зачастую приводят к рецидивам и обострениям, поэтому важнейшее значение имеет проведение адекватной противорецидивной терапии в послеоперационном периоде.

Осложнения болезни Крона

Характер осложнений болезни Крона обусловлен патоморфологическими особенностями заболевания.

В целом при данной патологии развиваются такие осложнения, как:

  1. Трансмуральное поражение кишечной стенки.
  2. Глубокие щелевидные язвы, проникающие через все слои стенки кишки и за ее пределы.
  3. Абдоминальные инфильтраты.
  4. Свищей и кишечные стриктуры.
  5. Парапроктиты, перианальные свищи, глубокие ректальные трещины.
  6. Обструктивные поражения кишечника.
  7. Спаечные процессы.
  8. Токсическая дилатация толстого кишечника.
  9. Перфорация кишечника.
  10. Лимфома кишечника.    

Данные эпидемиологических исследований не могут трактоваться однозначно, однако колоректальные карциномы при болезни Крона развиваются значительно реже, чем при НЯК. Карциномы тонкого кишечника при БК чаще возникают в местах наложения кишечных анастомозов.

Болезнь крона: диагностика и методы терапии

Профилактика и прогноз при болезни Крона

Поскольку причины развития воспалительных заболеваний кишечника до конца не выяснены, разработка мер первичной профилактики не представляется возможной.

Меры профилактики повторных обострений и осложнений заболевания – тщательное врачебное наблюдение больных и выполнение всех рекомендаций лечащего врача. Залог успешности такой профилактики – доверительные отношения между пациентом и персоналом лечебного учреждения.

При тяжелом и фульминантном течении, а также при развитии осложнений прогноз болезни Крона в целом неблагоприятный, но при адекватном и своевременном лечении качество жизни больных может быть удовлетворительным.

Однако, несмотря на это, в подавляющем большинстве случаев данная патология имеет прогрессирующий характер, и у большей части пациентов возникает необходимость хирургического вмешательства, вызванная развитием серьезных осложнений.     

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.