text

❅ ЗАМОРАЖИВАЕМ ЦЕНЫ ДО 20%! Подписаться »

Здравоохранение

Правила оформления медкарты: диагноз, план лечения, направления

  • 6 ноября 2018
  • 47

правила оформления медкартыДиагноз, план лечения и направления — важные этапы в лечении пациента, нарушения в оформлении которых могут привести доктора на скамью подсудимых.

В статье расскажем, почему важно своевременно и точно указывать диагноз, как доказать, что направления на обследование и рекомендации по лечению были своевременно выданы пациенту, напомним, почему план лечения и его изменения необходимо согласовывать с пациентом и что грозит, если этого не сделать.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Указывайте диагноз своевременно и точно

Предварительный диагноз определяют при первичном обращении, а клинический — в течение 10 дней (приказ Минздрава от 10.05.2017 № 203н). Формулировка и обоснование диагноза должны соответствовать МКБ-10.

Отсутствие диагноза, неполный, неправильный, несвоевременный диагноз расценят как некачественно оказанную медпомощь (подп. «г», «в», «ж» п. 2.1 приказа Минздрава от 10.05.2017 № 203н).

Пример

Из-за несвоевременной диагностики онкологии пациентке не вовремя начали противоопухолевое лечение и продолжительное время не купировали болевой синдром. Это повлияло на качество жизни. Гражданке присудили 650 руб., которые она оплатила за консультацию стороннего специалиста, 100 тыс. руб. компенсации морального вреда. Клиника выплатила штраф 50 325 руб. (апелляционное определение Пермского краевого суда по делу № 33–1589/2017 от 08.02.2017).

Согласуйте с пациентом план лечения и изменения

План лечения конкретизирует предмет договора оказания медуслуг, а значит, обязателен для согласования с пациентом как существенное условие договора. План формируют при первичном приеме пациента (подп. «д» п. 2.1 приказа Минздрава от 10.05.2017 № 203н). Врач не должен выходить за пределы своей компетенции при формировании плана. Например, ортопед не вправе назначать хирургические манипуляции, а может только направить пациента на консультацию к этому специалисту.

Важно указывать и согласовывать с пациентом способ проведения медицинской манипуляции, альтернативные планы лечения. Иначе пациент может заявить, что его не проинформировали о возможных альтернативах лечения и нарушили статью 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ.

Если нет первоначального плана, действия врача будут не последовательны, что приведет к затянет лечение, приведет к дополнительным тратам и вызовет недовольство пациента. В некоторых случаях причинит вред здоровью.

Гражданин может отказаться от лечения, если с ним не согласовали план. Пациент перестанет доверять врачу, напишет жалобу, претензию или составит иск. Изменения плана лечения фактически меняет предмет договора и должно быть согласовано с пациентом (решение Ленинского районного суда Перми от 31.10.2011 № 2–1276/2011).

Изучить пример

Выдавайте направления, рекомендации, результаты анализов под подпись в медкарте

Закон не обязывает выдать пациенту направления на анализы или консультацию во всех случаях. Однако суд может признать оказание медпомощи как некачественное или небезопасное.

Направление обязательно, если пациенту назначили лечение в стационаре в плановом порядке (подп. «з» п. 2.1 приказа Минздрава № 203н от 10.05.2017). Если врач не попросил пациента расписаться на втором экземпляре направления, который остается в медкарте, он не сможет доказать, что выдал его пациенту, если тот утверждает обратное. Копии заключений специалистов, к которым пациента направляли на дополнительную консультацию, подкалывайте в медкарту. Это позволит обосновать поставленный диагноз, назначения, лечение.

Медицинские анализы выдавайте гражданам под подпись. Пишите рекомендации конкретно и с обязательной подписью пациента (определение Московского городского суда от 16.03.2012 по делу № 33–8125).

Рекомендации, которые врач прописывает в медкарте, подкрепляйте пунктами в договоре и внутреннемположении (смотрите таблицу). Это поможет доказать правоту клиники, если дело дойдет до суда.

Таблица. Пример условий, по которым медорганизация не будет отвечать за недостижение результата лечения

за что медорганизации не будут отвечать за недостижение результата лечения

Развернуть таблицу >>


Читать полную версию статьи >>


Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×

Гость, бесплатные мед книги для Вас:

 
 
 

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.