Здравоохранение

Хронический пиелонефрит: диагностика и методы терапии

  • 11 ноября 2018
  • 70

Диагноз хронический пиелонефритПиелонефрит представляет собой неспецифическое бактериальное воспаление интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочной системы, зачастую с вовлечением клубочков.

Тема данной статьи - причины, симптомы и лечение хронического пиелонефрита.

Внимание! Уже доступны новые образцы! Не забудьте скачать!: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Классификация

Хронический пиелонефрит является самым распространённым среди всех почечных патологий. Чаще всего он является следствием острой формы этого заболевания при нерациональном лечении или развивается постепенно, начиная с детского возраста (преимущественно у девочек).

Пиелонефрит бывает обструктивным и необструктивным, первичным или вторичным, острым и хроническим, односторонним и двусторонним. Хронический пиелонефрит имеет латентную и рецидивирующие формы.

Необструктивный пиелонефрит отличается от обструктивного тем, что возникает без предшествующих структурно-функциональных изменений в почках и мочевыводящих путях.

В основе обструктивной формы лежат нарушения уродинамики и факторы механической закупорки верхних мочевых путей, сопровождаемые расстройствами пассажа мочи из почки в мочевой пузырь. 

Острый пиелонефрит или обострение хронической формы может иметь обратимую (серозную) и необратимую (гнойную, деструктивную) форму. Последняя может представлять собой апостематозный нефрит, абсцесс, карбункул почки.

В очень запущенных случаях может развиться очаговый или диффузный паранефрит и флегмона забрюшинного пространства.

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Причины развития хронического пиелонефрита: возбудители, патогенез

Основные причины хронического пиелонефрита - грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae. Их них на долю E. coli приходится 80% (при неосложненном течении) случаев заболевания, реже возбудителями выступают Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp.

Полное клиническое руководство по лечению в профессиональной
врачебной Системе Консилиум

Перейти в систему

При осложненном течении пиелонефрита частота выявления E. coli сокращается, уступая ведущее значение Proteus spp., Pseudomonas spp., другим грамотрицательным бактериям, а также грамположительным коккам - S. saprophyticus, S. epidermidis, Enterococcus faecalis, грибам.

Примерно у пятой части больных (преимущественно пациентов стационара с постоянным катетером) выявляются микробные ассоциации, чаще сочетание E. coli и E. faecalis. Старческий (сенильный) пиелонефрит чаще всего провоцирует синегнойная палочка (P. aeruginosa).

Причины хронического пиелонефрита хроническийСуществует несколько путей попадания инфекции в почку:

  1. Уриногенный (восходящий) – через уретру, мочевой пузырь и мочеточник, по его просвету или стенке.
  2. Гематогенный (при наличии любой другой бактериальной инфекции в организме – остеомиелит, аппендицит, послеродовой эндометрит.
  3. Лимфогенный (на фоне острых или хронических кишечных инфекций).

Развитию воспаления способствуют нарушения оттока мочи.

Кроме того, повышение давления в чашечно-лоханочной системе ведет к сдавлению тонкостенных форникальных вен, их разрыву с прямым попаданием возбудителя из лоханки в венозное русло почки, с возможным вторичным гематогенным инфицированием почечной коры и интерстициальных пространств органа.

Одна из основных причин развития хронического пиелонефрита в необструктивной форме – пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который является следствием дискоординации уродинамических процессов, нарушении возбудимости, тонуса и сократительной способности детрузора и детрузорно-сфинктерной диссинергии.

Как снизить риски медицинских ошибок? Какие алгоритмы медицинских экспертиз одобрил Росздравнадзор?

Образцы документов предоставим в статье журнала "Заместителю Главного врача"

Клиническая картина: признаки и симптомы хронического пиелонефрита

В основном наблюдаются общие признаки хронического пиелонефрита – головная боль, слабость, утомляемость, снижение аппетита, беспричинное повышение температуры тела до субфебрильных значений, повышение АД, гипохромная анемия.

При обострениях клиническая картина заболевания приобретает признаки острой патологии. 

Диагностика

Стадии хронического пиелонефритаВ основе диагностики пиелонефрита лежит анализ клинических проявлений, а также оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Как правило, хронический пиелонефрит имеет латентное течение, поэтому характеризуется слабо выраженной симптоматикой.

У пациентов старшего возраста симптомы хронического пиелонефрита могут различаться – от малосимптомной или бессимптомной скрыто протекающей мочевой инфекции неясной интоксикации и гипохромной анемии до внезапного бактериотоксического шока с тяжелым коллапсом, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания, геморрагическими явлениями, септицемией, ацидозом и другими угрожающими жизни состояниями, имеющими большой процент летальности.

Сложности при диагностике пиелонефрита у больных пожилого возраста, как правило, заключаются в оценке активности воспаления, так как заболевание развивается или обостряется на мультиморбидном старческом фоне с признаками системных сосудистых патологий, новообразований или метаболических расстройств.


Лабораторная диагностика пиелонефрита     

Данные общиего анализа мочи:

  • лейкоцитурия (пиурия) – может отсутствовать на ранних стадиях необструктивного пиелонефрита или при полной окклюзии ВМП конкрементом;
  • бактериурия – непостоянна, но особо выражена в периоды обострений;
  • микро- и макрогематурия – особо выражена на фоне почечной колики;
  • белок в моче - обычно <1,0 г/сутки или отсутствует;
  • единичные гиалиновые или лейкоцитарные цилиндры;
  • рН мочи – щелочной (при инфицировании Proteus, Klebsiella, Pseudomonas).

Анализ мочи по Нечипоренко необходим для уточнения наличия и степени выраженности лейкоцитурии и гематурии.

Также выполняется посев мочи с одновременным определением чувствительности к антибиотикам.

Как предоставлять пациенту медицинскую документацию. Новые правила

В рекомендации журнала «Заместитель главного врача» расскажем, как действовать врачу, если пациент или законный представитель хочет ознакомиться с медицинской документацией.

В ноябре 2016 года вступил в силу приказ Минздрава России от 29.06.2016 № 425н. Этот документ давно ожидали как лечащие врачи, так и руководители медорганизаций.

Разъясним, как на практике реализовать закон во время амбулаторного приема и в отделениях стационара. 

Диагностическое значение имеют следующие показатели бактериурии:

  1. При неосложненном остром пиелонефрите ≥104 КОЕ/мл.
  2. Осложненном пиелонефрите у мужчин ≥104 КОЕ/мл.
  3. Осложненном пиелонефрите у женщин ≥105 КОЕ/мл.

Ложноположительный результат возможен при поступлении бактерий из влагалища, наружных половых органов или кишечника.

Эхопризнаки хронического пиелонефритаТакже выполняется проба Зимницкого. Характерным симптомом хронического пиелонефрита является снижение относительной плотности мочи, которое при остром процессе носит преходящий характер.

Общий анализ крови покажет повышение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоформулы влево, высокую СОЭ, у пожилых больных, особенно в тяжелых случаях – снижение уровня гемоглобина. 

Биохимическое исследование сыворотки крови необходимо для исключения повышенного уровня глюкозы и мочевой кислоты, а также для оценки функции почек (креатинин, мочевина СКФ).

Преходящая азотемия бывает выражена при полной закупорке ВМП, при формировании калико-венозного шунта и при вовлечении в острый воспалительный процесс контралатеральной почки.

Повышение уровней продуктов азотистого обмена (мочевина, креатинин, мочевая кислота) и электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия) при хроническом пиелонефрите являются признаками развития хронической почечной недостаточности.

В периоды острого воспаления и нарастающей гнойной интоксикации в крови может возрастать активность трансаминаз (АЛТ, АСТ), а также определяется диспротеинемия (гипоальбуминемия).

При наличии гноя в осадке разовой порции мочи необходимо уточнение ее источника. Об обсемененности мочи выделениями из половых органов, особенно у женщин, говорят скопления лейкоцитов, наличие плоского эпителия и слизь в осадке. Более объективную информацию дает так называемая двухстаканная проба мочи.

Другие виды исследований

К дополнительным видам исследований при установлении диагноза «хронический пиелонефрит» относятся:

  • УЗ-исследование;
  • рентгенограмма;
  • МРТ;
  • радионуклидные методики;
  • биопсия почек.

Дифференциальная диагностика

Пиелонефрит следует отличать от следующих тяжелых воспалительных патологий:

  1. Холецистит.
  2. Панкреатит.
  3. Аппендицит.
  4. Аднексит (у женщин).
  5. Простатит (у мужчин).

У детей, пожилых людей и стариков пиелонефрит дифференцируется такими острыми инфекциями, как:

  • грипп;
  • пневмония;
  • кишечные инфекции;
  • сепсис.

Хронический пиелонефрит нужно отличать от хронического латентного гломерулонефрита, хронического интерстициального нефрита, поражения почек при гипертонической болезни или туберкулезе почек.

Классификация пиелонефрита, хронического пиелонефрита по МКБ-10, последние клинические протоколы ведения доступны врачам в Системе Консилиум.

Коды по МКБ-10: пиелонефрит, хронический пиелонефрит

  • N10. Острый тубулоинтерстициальный нефрит.
  • N11.9. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неу-точненный.
  • N20.9. Мочевые камни неуточненные.
  • N13. Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия.
  • N13.0. Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения.
  • N13.1. Гидронефроз со стриктурой мочеточника, не классифицированный в других рубриках.
  • N13.2. Гидронефроз с обструкцией почки и мочеточника камнем.
  • N13.3. Другие и неуточненные гидронефрозы. ✧ N13.4. Гидроуретер.
  • N13.5. Перегиб и стриктура мочеточника без гидронефроза.
  • N13.6. Пионефроз.
  • N13.7. Уропатия, обусловленная пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
  • N13.8. Другая обструктивная уропатия и рефлюксуропатия.
  • N13.9. Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия неуточненная.

Если есть необходимость в определении возбудителя, используют код B95-97.

Информация для пациентов, скачать

Хронический пиелонефрит: лечение

Лечение хронического пиелонефрита должно быть индивидуальным, комплексным и нацеленным не только на борьбу с возбудителем, но и на снятие воспаления.

Цели лечения

Лечение пиелонефрита нацелено на:

  1. Устранение симптомов заболевания.
  2. Уничтожение возбудителя при остром эпизоде.
  3. Профилактику рецидивов.
  4. Коррекцию урологических и других факторов, способствующих возникновению и прогрессированию заболевания.

Обострения хронического пиелонефрита всегда следует рассматривать в качестве острого воспалительного процесса. Поэтому оценка функции почек является важнейшим фактором выбора адекватной терапии – препарата, его дозировки, длительности приема.

Медикаментозное лечение

Хронический пиелонефрит 2 степениПри острой форме пиелонефрита, требующей немедленной диагностики и лечения, на первом этапе может применяться эмпирическая антибиотикотерапия с применением препаратов широкого спектра действия в высоких дозах с учетом спектра возбудителей инфекции и уровнем их устойчивости по данным микробиологического мониторинга.

После получения данных посева мочи с определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам выбирается наиболее предпочтительное для конкретного больного средство. Лечение длится не менее 14 дней.

Требования к препаратам для лечения хронического пиелонефрита:

  • высокая антибактериальная активность;
  • широкий спектр действия;
  • высокая концентрация в тканях почек и моче;
  • отсутствие токсического влияния на почки.

В лечении используются антибиотики и уроантисептики:

  • защищенные пенициллины:
  • цефалоспорины;
  • фторхинолоны;
  • карбапенемы;
  • аминогликозиды;
  • нитрофураны;
  • нефторированные хинолоны;
  • триметоприм (в том числе в сочетании с сульфаметоксазолом).

В качестве дополнительного поддерживающего лечения назначаются растительные препараты.

Не рекомендованы для лечения хронического пиелонефрита следующие препараты:

  1. Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин).
  2. Цефалоспорины I поколения.
  3. Нитроксолин.

Антибиотикотерапия при легком течении неосложненного пиелонефрита может быть ограничена приемом средства внутрь. В этом случае назначаются:

  • фторхинолоны (кроме нолицина);
  • защищенные пенициллины;
  • цефалоспорины II-III поколения.

При клинической эффективности терапии препараты принимаются в течение 7-14 дней.

Критериями эффективности лечения являются:

  • нормализация температуры тела;
  • исчезновение болевых ощущений и дискомфорта при мочеиспускании;
  • нормализация показателей ОАК (СОЭ, лейкоциты);
  • исчезновение бактериурии;
  • снижение или стойкое отсутствие лейкоцитов и белка в моче;
  • улучшение функции почек.

Речевые модули общения с пациентом

Речевые модули – это особая технология, которая позволяет врачу грамотно выстроить ответы на любые возражения пациентов, четко и убедительно сформулировать преимущества того или иного вида лечения, легко и безболезненно работать с их жалобами.

посмотреть

Готовых речевых модулей для медработников очень мало. Один из них досупен для скачивания в Системе Главный врач.

Скачать образец

Режим и диета при хроническом пиелонефрите

Хронический правосторонний пиелонефритРежим при хроническом пиелонефрите зависит от активности воспаления и общего состояния больного.

Во время обострений и при высокой температуре пациенту показан постельный режим.

Диета при хроническом пиелонефрите при отсутствии артериальной гипертензии и ХПН обычно не имеет особенностей. При АГ больному показана бессолевая диета, при ХПН – диета с ограничением белковых продуктов.

Необходимо употреблять не менее 1,5-2 литров жидкости в день, исключением является только расстройство оттока мочи и наличие признаков застойной сердечной недостаточности.

Дальнейшее ведение: стадия ремиссии

Все пациенты с хроническим пиелонефритом находятся на постоянном диспансерном наблюдении с обследованием 1 раз в полгода.

Обострение обструктивного пиелонефрита требует госпитализации больного в урологический стационар, необструктивный пиелонефрит лечится в нефрологическом отделении, но с обязательным наблюдением врача-уролога.

Специальные показания к помещению в стационар – стремительное прогрессирующее ухудшение почечной функции, неконтролируемая гипертония, выраженная интоксикация.

Хороший эффект в профилактике рецидивов оказывает фитотерапия, санаторно-курортное лечение (при калькулезном пиелонефрите в стадии ремиссии, после литотрипсии или операции по удалению конкрементов). Однако последнее противопоказано при ХПН, тяжелей степени АГ и выраженной анемии.

Ведение пациентов с ХПН, вызванной хроническим пиелонефритом, осуществляется на общих условиях в центрах, где по показаниям проводят заместительную терапию.

Прогноз

При своевременно проведенной диагностике и адекватном лечении острого пиелонефрита прогноз носит благоприятный характер, однако нередки случаи, когда острый пиелонефрит переходит в хроническую форму.

Хронический необструктивный пиелонефрит протекает медленно, рано или поздно переходит в ХПН, однако в большинстве случаев имеет благоприятный исход. В свою очередь, частые обострения значительно ухудшают прогноз.

Профилактика

Факторы риска пиелонефрита:

  1. Нефролитиаз.
  2. Нефроптоз.
  3. Опухоли почек.
  4. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
  5. Дисфункция мочевого пузыря.
  6. Дистопия.
  7. Подковообразная почка.
  8. Удвоение ВМП.
  9. Эктопия устья мочеточника.
  10. Поликистоз почек.
  11. Период беременности.

Острый пиелонефрит может спровоцировать переохлаждение (при наличии скрытых очагов воспаления в организме), травмы почки, урологические операции, дистанционное камнедробление при процедуре нефролитиаза.

Особо тяжелое течение имеет пиелонефрит на фоне проводимой иммуносупрессивной терапии, лучевой терапии, у больных СД, а также у пациентов старшей возрастной группы.

У молодых женщин особое значение имеют воспалительные заболевания репродуктивной сферы, в частности, дефлорационный цистит. Особое место занимают пиелонефрит беременных и пиелонефрит раннего послеродового периода.

Профилактика хронического пиелонефрита включает в себя следующие мероприятия:

  • своевременное и тщательное лечение острого пиелонефрита и других инфекций мочеполовой сферы;
  •  выявление и устранение препятствий нормальному оттоку мочи;
  • устранение функциональных расстройств уродинамики
  • коррекция рефлекторных нарушений выведения мочи;
  • санация очагов хронической инфекции в организме;
  • лечение сопутствующих системных заболеваний.

Больным требуется диспансерное наблюдение терапевта и узких специалистов – нефролога, уролога. Это позволит вовремя выявить и купировать обострение, предупредить рецидив хронического пиелонефрита и его дальнейшее прогрессирования.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×

Гость, бесплатные медкниги для Вас:

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.