Здравоохранение

Страхование медицины: главные ошибки медучреждений

  • 14 ноября 2018
  • 69

Страхование медицины: главные ошибки медучрежденийИз статьи узнаете, по каким причинам страховщики чаще всего наказывают медорганизации и отказывают в оплате услуг.

В статье приведены три распространенные ошибки в работе медучреждения, из-за которых возникают несогласия в оплате услуг со страховщиками, приведены примеры из судебных практик, даны разъяснения, как защититься.

Также в статье можно скачать шаблоны документов — образцы претензии и искового заявления.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы:  План ФХД, Положение о платных услугах, Уведомление о привлечении к сверхурочной работе

Разногласия по результатам медико-экономического контроля

Страховщик вправе проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медпомощи. Клиника может в течение 15 рабочих дней с момента получения актов обжаловать заключение с помощью претензии в ТФОМС (п. 1 ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ).

Аргументы в защиту

Обжалуйте результаты контроля в установленный срок. Если подадите претензию позже, то ТФОМС отклонит жалобу. В этом случае клиника вряд ли защитит интересы в суде. Порой ТФОМС предъявляет к медорганизациям избыточные требования либо под надуманными основаниями отказывается рассматривать претензию. В такой ситуации клиника вправе настаивать на рассмотрении жалобы на основании пункта 1 ст. 20, пункта 1 ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ.

Судебная практика

Клиника направила фонду претензию, но не приложила материалы внутреннего и ведомственного контроля качества. Фонд, отказываясь рассмотреть претензию, сослался на приказ ТФОМС от 01.12.2010 № 230. Этот документ в действующей на момент спора редакции предусматривал, что нужно приложить к претензии такие материалы. Суды не согласились с позицией фонда. Больница не была обязана проводить внутренний и ведомственный контроль качества по спорному вопросу, поэтому не могла приложить затребованные документы к претензии. Действия фонда незаконны (постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 11.10.2017 № Ф03-3769/2017 по делу № А51-6055/2017).

В другом споре медико-экономическая экспертиза выявила нарушения в оказании медпомощи, но клиника не обжаловала результаты. Страховщик предъявил иск о взыскании штрафа — 3 млн руб. Суд удовлетворил требование, так как медорганизация не реализовала право на защиту в установленном порядке (постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.12.2017 № 15АП-16711/2017 по делу № А53-17946/2017).

споры со страховщикамиЕсли не обжаловать результаты контроля, оспорить штраф будет трудно. Вовремя обращайтесь с претензией в ТФОМС.

образец искового заявления

скачать образец претензии

Поздно выставлены счета

Клиника обязана ежемесячно направлять страховщику реестры счетов и счета на оплату медпомощи по договору. Если дата оказания услуги в реестре счетов не соответствует отчетному периоду, это нарушение (приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230). Страховщик вправе отказать или уменьшить оплату медуслуг.

Аргументы в защиту

Ссылайтесь на общие положения гражданского законодательства. Например, статьи 309 и 310 ГК запрещают односторонний отказ от исполнения обязательств, кроме случаев, которые предусматривает Закон. Сам факт предоставления клиникой помощи в рамках ОМС — это страховой случай, который подлежит оплате. Читать пример из практики

споры со страховщикамиВыставляйте реестры счетов вовремя. Нарушение сроков приводит к уменьшению оплаты, и оспаривать такие санкции, возможно, придется в суде. Даже при полной неоплате суды могут согласиться со страховщиком.

Страхование медицины: главные ошибки медучреждений

Нажми и узнаешь >>

Почему отказывают в оплате по договору ДМС

ОМС регулирует большое количество нормативных актов. В системе ДМС претензии, которые вправе предъявить страховщик, зависят от содержания договора. Распространенная проблема — отказ в оплате услуг из-за разного прочтения условий договора. Если страховщик скажет, что не согласовывал оказание помощи некоторым пациентам, то доказывать правоту придется в суде.

Аргументы в защиту

Формулируйте условия договора без противоречивых или неконкретных пунктов. Обратите внимание на ключевые вопросы: перечень пациентов, которым медорганизация вправе предоставить услуги, вид помощи.

Проект договора обычно представляет страховщик. Однако клиника вправе предлагать изменения, обсуждать спорные моменты. Даже если исключить противоречивые пункты не удастся, медорганизация заранее узнает позицию страховщика. В случае спора можно ссылаться на переписку и эти трактовки. Если клиника и страховщик не договорятся, трактовку даст суд.

Страхование медицины: главные ошибки медучреждений

Нажми и узнаешь >>

Шаблоны документов (доступны для скачивания):

  1. Образец искового заявления
  2. Образец претензии

Скачать образцы >>


Читать полную версию статьи >>



Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×

Гость, бесплатные медкниги для Вас:

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для экономистов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.