Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Проблемы системы ОМС в условиях изменяющегося законодательства

19 января 2019
61
Средний балл: 0 из 5

Экономический контрольИзменение системы ОМС и пересмотр методов контроля влияет на деятельность медучреждений.

Расскажем, как изменятся подходы к медико-экономическому контролю, почему не работает система УЕ в стоматологии и с какими трудностями финансирования сталкиваются поликлиники.

Больше статей в журнале «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах» Активировать доступ

Новые подходы к медико-экономическому контролю

Параллельно к тому, как проявляются в тарифном соглашении, например, те же самые схемы лечения параллельно тому, как появляются дополнительные поля в реестре, появляется точно также увеличение контрольных мероприятий.

Что касается пилотного проекта по онкологии, то ФФОМС разработал методические рекомендации по отбору страховыми представителями третьего уровня случаев на экспертизу у пациентов с впервые выявленным новообразованием.

Это достаточно объемный документ, действует он только в пилотных регионах. Отличительная особенность этих проверок - увеличение объемов экспертиз по конкретным направлениям в десятки раз.

Например, если ранее страховщики запрашивали объем в 100 карт в онкодиспансере, то в рамках пилотного проекта запрашивать будут уже более 1000 карт.

Это говорит о тенденции, что в перспективе, после апробации на  онкологической службе объем проверок будет расти и в других направлениях медицинской деятельности, такой вариант прогнозируем.

Как расходовать средства ОМС, расскажем в Системе Экономика ЛПУ.

Кроме того, это увеличивает объемы проверок на медико-экономическом контроле, поскольку появляются дополнительные схемы лечения, появляются дополнительно стадии новообразований, уточняются диагнозы и т.д.

Фактически за время реализации пилотного проекта «Онкология» было выявлено больше половины реестров с ошибками от онкологических диспансеров и больниц в рамках медико-экономического контроля.

На данный момент за эти ошибки не снимается с оплаты случай, поскольку проект является тестовым, и все равно принимается решение в пользу учреждения, но нужно понимать, что при дальнейшем распространении пилота страховые могут начать применять к медучреждениям санкции по итогам контроля.

Для того, чтобы не допускать ошибок используется тарифное соглашение, где есть конкретные схемы и это позволяет провести контроль, в том числе сопоставить результаты медико-экономической экспертизы, сравнивая их с тарифным соглашением.

Также в разработке находится ряд документов по информационному сопровождению диспансерного наблюдения.

Это коснется поликлиник и является очередным новшеством в части контроля, которое предполагает:

  1. Информирование страховых компаний.
  2. Более пристальное внимание экспертной службы к пациентам, находящимся на диспансерном учете.
  3. Соответствующие изменения работы в медицинских организациях.

Получается, что в рамках текущих тенденций одной из проблем помимо изменения условий финансирования является еще и ужесточение контрольных мероприятий.



Тарифы в стоматологии

Стоматология - это отрасль, которая в обязательном медицинском страховании финансируется по своим особым тарифам, для чего используется понятие условных единиц  (УЕ).

Также стоматология имеет своеобразное финансирование, к сожалению, государственные стоматологические поликлиники очень сложно работают с системой УЕ и часто звучат предложения о введении более простых вариантов тарифов по типу клинико-статистических групп.

Это было бы более уместно в данном случае, потому что вопрос, каким образом написать УЕТы,  чтобы окупить материалы, лечение, работу специалистов, он составляют довольно существенную проблему.

Также в стоматологии возникает большое количество вопросов при медико-экономической экспертизе, в частности, при определении объема мероприятий.

Как рассчитать стоимости стоматологической услуги, пример покажем в системе Экономика ЛПУ.

Во многих случаях стоматологические поликлиники увеличивают объемы визитов, пытаются сделать некие манипуляции, написать их в картах, чтобы соблюсти баланс между доходами от действий с пациентом и расходами.

Это вынужденная мера, но по факту для экспертизы эта ситуация выглядит весьма странно, потому, что в принципе избыточное количество различных процедур для того, чтобы оказать помощь пациенту.

Одним из выходов являлся переход на клинико-статистические группы, однако, на данный момент решение в данном направлении не принято.

Многие стоматологические клиники за пределами Москвы, в регионах работают в варианте нулевого баланса системы УЕТ, но решением этой проблемы является персонификация:

  • произвести расчет, который позволяет окупить расходные материалы и действия специалиста;
  • сделать шаблоны по количеству посещений, по количеству услуг, которые стоматолог должен выполнить при работе с конкретным пациентом;
  • схема по УЕТ и по услугам, которые пациенты должны получить в зависимости от того, какой диагноз выставлен и они все по этому шаблону работают.

Таким образом, стандартизация стоматологической помощи позволяет выдерживать эту ситуацию на уровне положительного баланса для медицинской организации.

Поэтому если стоматологическая поликлиника сталкивается с проблемами по тарифам УЕТ, то единственный вариант адаптации учреждений - стандартизировать услуги, расписать их объем, посчитать все финансовые показатели и дальше балансировать в этой системе.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Экономика ЛПУ» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Финансирование амбулаторной медпомощи

Текущая модель финансирования амбулаторно-поликлинической помощи заключается в переводе финансовых рисков медицинскую организацию, то есть отвечает не территориальный фонд, не страховая медицинская организация, а за счет того, что выплачивается подушевой норматив по прикреплению, то фактически все риски финансовые связанные с избыточными затратами, с экономией ложатся на плечи медицинских организаций.

Нововведения в оплате помощи

Минздрав и ФФОМС обновили рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС.

Все изменения, которые ожидают экономиста в новом 2019 году покажем в таблице журнала "Экономика ЛПУ в вопросах и ответах".

Скачать изменения

С одной стороны система имеет плюсы, потому, что перефинансирование при такой системе практически невозможно, деньги выделяются на каждого застрахованного лица.

С другой стороны, в любой рисковой системе есть определенные проблемы, что можно увидеть на примере жалоб, которые поступают в страховые компании от медучреждений.

Так, у медучреждений есть тенденция к экономии финансовых средств, потому что фактически платит за каждый анализ, за каждое действие поликлиника из собственных средств.

Поэтому достаточно часто встречаются жалобы, связанные с большим объемом занижений и отказов в необходимых методах исследования. Это актуально и в крупных городах, и в сельской местности.

С другой стороны, именно введение системы подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической помощи во многом изменило конкурентную среду (государственные организации).

Ранее, когда поликлиническая медпомощь оплачивалась по небольшим тарифам, ситуация выглядела достаточно просто – если нужно было добавить объемы, они дописывались, и государственные меучреждения в этом случае с их преференциями по поводу отсутствия арендной платы за помещения, дополнительных источников финансирования в этой ситуации выигрывали.

При передаче финансовых рисков в учреждения возникла возможность использовать рисковые принципы в бизнесе и в политическом сегменте, появилось достаточно большое количество в частных региональных клиник, которые входят в систему ОМС, либо в варианте частно-государственного партнерства, либо в целом, как частная клиника.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Сайт для медицинских работников!

Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Экономика ЭЛПУ»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Правовые вопросы здравоохранения»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.