Здравоохранение

Институт страховых представителей: нормативная основа и уровни

  • 14 февраля 2019
  • 38

Страхование в медицинеВ прошлом году произошли масштабные изменения в деятельности страховых медицинских организаций, связанные с внедрением института страховых представителей.

Расскажем, какими нормативно-правовыми актами регулируется этот институт, рассмотрим три уровня их деятельности.

Больше статей в журнале «Здравоохранение» Активировать доступ

Институт страховых представителей: цель создания

Создание института страховых представителей –результат работы, проведенной по поручению Министра здравоохранения РФ и руководителя Федерального Фонда ОМС по развитию института страховых представителей.

Цель реформы – сделать систему медицинского страхования клиенто-ориентированной, повысить качество медпомощи и удовлетворенность пациентов оказанными услугами.

Важно понимать, что институт страховых представителей создан не для медицинских организаций и не для системы здравоохранения в целом, а для удобства пациентов, клиентов системы ОМС внутри при получении медпомощи.

Страховые представители - это штат специалистов страховой компании, которые обслуживают интересы клиентов обязательного медицинского страхования, тех кто застрахован в этой системе.

Институт страховых представителей. Зачем он нужен, расскажет глава Минздрава Вероника Скворцова в Системе Главный врач.

Уровни страховых представителей в ОМС

Существует 3 базовых уровня страховых представителей, а также выделяется отдельный формат работы, который осуществляют страховые медицинские представители    - представители страховых медицинских организаций в медучреждениях.

Три базовых уровня страховых представителей работают в офисах страховых компаний:

  • 1 уровень - Сall-центр.
  • 2 уровень - более сложные консультации, требующие не ответа по скриптам, а каких-то действий. Это специально обученные сотрудники.
  • 3 уровень - врачи-эксперты, которые организуют проведение экспертиз, производят анализ оказанной застрахованным лицам медицинской помощи. Это интеллектуальная деятельность, которая предполагает решение непростых и нелегких задач.

Еще одна группа представителей - это представители страховых медицинских организаций в медицинских организациях. Это сотрудники страховых компаний, которые работают непосредственно во взаимодействии с клиентом, то есть непосредственно в медицинской организации.



Какой объем работы выполняют страховые представители

Если подвести итоги работы страховых представителей в 2018 году, то статистика выглядит следующим образом.

Топ-6 крупнейших страховых компаний смогли за достаточно небольшой период обслужить порядка полутора миллионов обращений к страховым представителям, посвященных непосредственно оказанию медицинской помощи. Это достаточно большой объем обращений.

Из них порядка 300 тысяч - это те обращения, которые были посвящены вопросам маршрутизации, то есть клиент обращался с тем, что он не может попасть к тому или иному врачу, на то или иное обследование.

В результате для маршрутизации клиента были предприняты определенные действия, и в конечном счете клиент СМО получал услугу в другой медицинской организации.

Около 400 тысяч вопросов касаются доступности медпомощи и порядку прикрепления к медицинской организации.

Все остальные обращения - это справочная информация для клиентов страховой медицинской компании, например, пациенты часто спрашивают, входит или не входит та или иная медуслуга в программу госгарантий.

С января медорганизации обязаны организовать посты и визиты страховых представителей. Кто утверждает график их работы? Ответ на этот вопрос покажем в журнале  «Здравоохранение».

Работа с жалобами

Работа с жалобами–еще один достаточно большой пласт работы института страховых представителей с обращениями застрахованных граждан.

С момента внедрения института страховых представителей количество обращений и жалоб в целом в отрасли растет. Если сравнивать с аналогичной ситуацией в 2017 году, то этот прирост составляет порядка 20%.

С одной стороны, это говорит о популяризации обращений пациентов к своим страховым представителям и в свои страховые медицинские организации у граждан РФ.

То есть они знают о том, что есть СМО, знают, что туда можно обратиться, что есть страховые представители. Это рассматривается в качестве одного из важнейших показателей работы новой системы.

С другой стороны, рост обращений пациентов в страховые компании нельзя рассматривать как показатель ухудшения качества медпомощи.

Просто многие проблемы стали выходит из теневой части, когда клиент о них молчал или решал свои проблемы с медучреждением самостоятельно, не всегда удачно.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Нормативные акты, регламентирующие деятельность страховых представителей

Специальных норма актов, регулирующих деятельность страховых представителей ФФОМС и Минздрав не выпускали.

Регулируется деятельность всех страховых представителей всех уровней, а также представителей СМО в медучреждениях методическими рекомендациями Федерального Фонда ОМС.

Их 3 разновидности:

1. Методические рекомендации по взаимодействию участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (утверждены письмом ФФОМС от 25.06.2018 N 6696/30-2/5564).

Это достаточно новый и ключевой документ, где заложено видение ФФОМС относительно того, как именно должны осуществлять свою деятельность страховые представители.

2. Методические рекомендации по организации работы страховых представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях, осуществляющих ОМС (утверждены письмом ФФОМС от 29.12.2017 N 15410/30-2/и).

Когда страховая компания может провести проверку, узнайте из Системы Главный врач.

Данный документ регламентирует работу страховых представителей в медицинских организациях. Этот же документ определяет объем работы страхового представителя в медицинских организациях, то есть непосредственно в каких медицинских организациях, и в каком количестве времени присутствует страховой представитель.

3. Методические рекомендации по организации и проведению контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание или с установленным диагнозом онкологического заболевания (письмо ФФОМС от 30.08.2018 N 10868/30/и).

Это достаточно новая функция для страховых представителей, расширение их функционала по сравнению с заявленным ранее.

Предполагалось, что в обязанности страховых представителей 3-го уровня будет входит достаточно большой пул экспертной работы.

Собственно говоря, реализация этих идей ФФОМС находит в методических рекомендациях для страховых представителей третьего уровня. Это своего рода ответ системы на проблему онкологии, которая была высказана в послании Федеральному собранию Президентом РФ.

Для того, чтобы обеспечить граждан качественной медицинской помощью тех, кто заболел непосредственно онкологическим заболеванием и получает химиотерапию.

Эти рекомендации актуальны для участников ОМС при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания медпомощи.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!


Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Здравоохранение»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Главный врач»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.