Здравоохранение

Страховые представители в ОМС: методические рекомендации ФФОМС

  • 18 февраля 2019
  • 74

Страховые представители в ОМС: методические рекомендации ФФОМССтраховой представитель в ОМС – это сотрудник страховой компании, сопровождений пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи.

Ключевая задача специалиста – организовать взаимодействие пациента с медицинской и страховой организацией, а также с ТФОМС.

Расскажем, как работают страховые представители разных уровней и что входит в их функционал.

Больше статей в журнале «Здравоохранение» Активировать доступ

Уровни страхового представительства

По решению Федерального Фонда ОМС страховые представители были разделены на три уровня:

  • первый уровень работает в режиме колл-центра, консультируя пациентов по простым вопросам;
  • второй уровень – решает более сложные проблемы пациентов;
  • третий уровень – эксперты, которые в ряде случаев могут организовать различные виды экспертиз в сфере ОМС.

Работа специалистов страховых компаний регламентирована методическими рекомендациями ФФОМС, утвержденными письмом от 25.06.2018 N 6696/30-2/5564.

Рассмотрим подробнее работу, которая возложена на специалистов каждого из уровней.

Институт страховых представителей. Зачем он нужен, расскажет глава Минздрава Вероника Скворцова в Системе Главный врач.

Страховой представитель 1 уровня

Первый уровень страхового представителя по данным методическим рекомендациям - это сотрудник колл-центра. То есть это сотрудники страховых компаний, которые обслуживают горячую линию.

У большинства крупных федеральных компаний горячая линия построена идентично - она работает круглосуточно, и работает ограниченное количество операторов, которые, как правило, покрывают все звонки, приходящие на горячую линию.

В совокупности получается несколько миллионов обращений в год.

Работа страхового представителя первого уровня строится по скриптам, он может ответить на общие консультативные вопросы:

  • время работы медучреждений;
  • какие лечебные учреждения работают в районе;
  • какие документы нужны для того, чтобы получить полис ОМС;
  • какими документами регулируется оказание услуг в сфере ОМС и т.д.

То есть это вопросы без детализации и избыточной конкретики.

В каком случае страховой представитель 1 уровня передает обращение специалисту 2 уровня:

  • если страховой представитель 1 уровня понимает, что вопрос касается конкретной территории, например, колл-центр расположен в Москве, а пациент интересуется медуслугами в Тюменской области;
  • если страховой представитель затрудняется ответить на вопрос в силу его сложности.

Страховой представитель 2 уровня

Страховой представитель второго уровня помимо общения с застрахованными гражданами, непосредственно ответа на телефонные звонки, осуществляет еще ряд функций.

1. В круг его задач входят детализированные ответы на вопросы, не касающиеся организации экспертизы качества медицинской помощи, медико-экономической экспертизы.

То есть это любые уточняющие вопросы:

  • входят ли конкретные медуслуги в программу госгарантий;
  • может ли пациент получить ту или иную помощь по ОМС, в каких медучреждениях конкретного региона;
  • часы работы этих учреждений.

2. Также на этих специалистах лежит обязанность по маршрутизации застрахованных граждан.Например, если пациент не может попасть на прием к кардиологу, представитель помогает организовать этот прием и т.д.

3. Информирование граждан о необходимости пройти диспансеризацию, то есть это почтовые уведомления, СМС-рассылки.

Это достаточно большой бизнес-процесс, которые предполагает:

  • получение списков застрахованных граждан, подлежащих диспансеризации в текущем году (от ТФОМС или медучреждения);
  • обработка этих списков;
  • непосредственно информирование в форме SMS-рассылки, автообзвона, уведомлений по электронной почте или через обычную почту.

4. Страховые представители 2 уровня отслеживают информационное сопровождение застрахованных лиц на этапе оказания стационарной помощи.

С января медорганизации обязаны организовать посты и визиты страховых представителей. Кто утверждает график их работы? Ответ на этот вопрос покажем в журнале  «Здравоохранение».

Например, вовремя или не вовремя пациент получил медпомощь, сколько человек ожидает госпитализацию. Если это существенное превышение сроков, то представитель второго уровня обязательно передает информацию в экспертную службу для проведения экспертизы. Они же отслеживают отказы от госпитализаций, когда есть направление, то пациенту отказали в госпитализации.

5. На страховых представителей второго уровня возложено информирование застрахованных граждан, которые должны попасть на второй этап диспансеризации.

6. Дополнительная функция страховых представителей этого уровня в связи с реализацией пилотного проекта по организации онкологической помощи – общение с пациентами по вопросам задержек оказания медпомощи. То есть сотрудник совершает звонки, уточняя причины, почему человек не получил медицинской помощи, которую должен был получить.

7. Работа с письменными обращениями и личный прием граждан. То есть если клиенту компании удобнее пообщаться с представителем лично, он может прийти в офис и оставить свое устное обращение, с которым представитель страховой будет разбираться.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Страховой представитель 3 уровня

В отличие от первого и второго уровня страховые представители третьего уровня заработали с начала 2018 года.

Страховые представители третьего уровня - это врачи-эксперты, работающие в страховой компании.

У них достаточно большой спектр задач, который сводится к организации и проведению экспертиз и анализу объемов медицинской помощи. Виды экспертиз, которые помогают организовать представители третьего уровня:

1. Медико-экономические экспертизы по жалобам застрахованных граждан. Они, как правило, назначаются в ситуациях, когда решается вопрос о том правомочно или неправомочно пациента попросили оплатить медуслуги.

Также такие экспертизы проводятся по обращениям пациентов, например, когда пациент считает, что ему не были оказаны те или иные медуслуги.

2. Экспертиза качества медицинской помощи. Организуется, когда пациент не доволен качеством оказанных ему услуг.

Важно отметить, что на третьем уровне эксперты занимаются организацией экспертиз, а их проведением, как правило, занимаются внештатные сотрудники - эксперты качества медицинской помощи, входящие в реестры территориальных фондов.

3. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевания или с установленным диагнозом онкологического заболевания.

Это совершенно новый вид экспертиз, вводимый соответствующим пилотным проектом в ряде регионов (Ростовская, Тульская, Ленинградская, Московская область и ряд других регионов).

В чем его суть? Для онкологических пациентов достаточно значимо расширяется реестр счетов, то есть появляются дополнительные поля, касающиеся непосредственно данных по пациенту. Например, если речь идет о химиотерапии, то приводятся как раз схемы и препараты, которыми проводилось лечение.

Если речь идет о впервые выявленном диагнозе онкологического заболевания или подозрением на онкологическое заболевание, то страховой представитель проверяет, действительно ли пациент прошел все обследований, включая биопсийные, в течение 2 недель, как это предусмотрено территориальной программой госгарантий.

По итогам пилотных проектов стало ясно, что медицинские организации далеко не везде и не всегда справились с заполнением реестров счетов, что связано с новым форматом и объемов счетом по онкологической помощи.

Когда страховая компания может провести проверку, узнайте из Системы Главный врач.

Контроль оказания медпомощи онкологическим больным

С 1 января пилотный проект по онкологической медпомощи работает во всех регионах, в нем непосредственно участвуют и страховые представители 3 уровня.

Функционал страховых представителей по этому направлению описан в методических рекомендациях – письмо ФФОМС от 30.08.2018 N 10868/30/и.

Речь идет о тотальном контроле, причем экспертном контроле за ключевыми двумя группами больных:

  • пациенты с подозрением на онкологическое заболевание. В первую очередь контролируется: сроки оказания медицинской помощи, сроки ожидания тех или иных исследований и консультаций.
  • вторая группа больных - пациенты, получающие химиотерапию, либо курсовое лечение. Эксперты выясняют, в каких объемах была оказана помощь, какие препараты применялись. Это станет предметом контроля.

Документ выглядит достаточно интересно - в основной массе будет проводиться медико-экономическая экспертиза всех случаев химиотерапии, большинства случаев этапного лечения, и по результатам медико-экономической экспертизы в соответствии с 230 приказом ФФОМС будет приниматься решение об углублении экспертизы и проведении экспертизы качества медпомощи.

По данному документу возникает много вопросов, методические рекомендации вышли, в последующем они будет реализованы во всех регионах, фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации готовятся к переходу в этот формат работы.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Здравоохранение»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.