Здравоохранение

Страховой представитель в медучреждении: как наладить взаимодействие

  • 19 февраля 2019
  • 39

Взаимодействие со страховщикамиВ 2019 году страховые представители продолжают работать в тесном контакте с медучреждениями и пациентами, оказывая нужную помощь и помогая сторонам решать конфликтные ситуации.

Расскажем, почему для главврача важно наладить взаимодействие со страховщиками и чем рискуют медучреждения, которые отказываются видеть в них союзников.

Больше статей в журнале «Здравоохранение» Активировать доступ

Представитель страховой компании в медучреждении: формы присутствия

Форматы работы страховых представителей в медучреждениях устанавливают Методические рекомендации по организации работы страховых представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях, осуществляющих ОМС (утверждены письмом ФФОМС от 29.12.2017 N 15410/30-2/и).

В них определено две формы работы страхового представителя в медицинской организации:

  1. Пост страхового представителя в медучреждении, то есть в организации устанавливается стойка сотрудника страховой, обеспечивается доступ к интернету.
  2. Визиты страхового представителя, когда страховой представитель находится не на посту, а приходит в медучреждение периодически и находится рядом с пациентами, делает своего рода «обход» медицинской организации. Он общается с клиентами и собирает необходимую информацию, анкетирует пациентов и т.д.

Как построена дифференцировка, где ставится пост, а где осуществляются визиты?

Это зависит от того, насколько большой объем медицинской помощи оказывает медицинская организация.

  1. В ФАПах и участковых больницах никаких представителей на постах не существует. В лучшем случае – это визиты, которые происходят не чаще чем раз в полгода.
  2. Если речь идет о более крупных поликлиниках, то визиты становятся более частыми.
  3. В крупных областных консультативных поликлиниках, диагностических центрах, либо просто очень крупных городских поликлиниках организуются посты страховых представителей.

Институт страховых представителей. Зачем он нужен, расскажет глава Минздрава Вероника Скворцова в Системе Главный врач.

При этом распределение времени работы страхового представителя в медицинской организации производится пропорционально тому контингенту застрахованных лиц, которые присутствуют в медицинской организации.

Например, если 70% застрахованных принадлежат страховой компании «А», а 30% - страховой компании «Б», то и время делится соответственно - 70% должны обеспечить и работать страховые представители страховой компании «А», а 30% времени - страховой компании «Б».



Взаимодействие страховых представителей и медработников

Очень важный момент -  практическая работа страховых представителей в медицинских организациях.

Ключевым является вопрос построения взаимоотношений между страховым представителем и медицинской организацией.

За год работы страховых представителей в медицинских организациях сложилось 3 группы медицинских организаций:

1. Медицинские организации, абсолютно полностью отрицающие работу со страховыми представителями.

Они считают, что представители не должны работать в медучреждении, сопротивляются этой процедуре, считают, что это лишнее и т.д. И очень негативно реагируют не только на страхового представителя, но и на любые действия страховой компании, связанные с ее клиентами.

Эта позиция абсолютно не конструктивная, приводит к более детальному вниманию к организации, к проверкам и т.д.

2. Медицинская организация допускает страховых представителей, не препятствует их работе, но не выстраивает конструктивную работу с представителем страховой медицинской организации.

С января медорганизации обязаны организовать посты и визиты страховых представителей. Кто утверждает график их работы? Ответ на этот вопрос покажем в журнале  «Здравоохранение».

В этих организациях, как правило, есть провал с работой с жалобами граждан. И здесь для организации возникает очень неприятная ситуация - если сотрудники медицинской организации не могут удовлетворить и пообщаться с гражданином, с пациентом, не могут с ним договориться, уладить ситуацию и не пытаются этого сделать, то весь гнев, все негативные эмоции, все, что можно сказать и написать - этот человек изливает страховому представителю.

Дальше возникает жалоба, возникает процедура проверок, контроля и противостояния, часто заканчивающихся штрафными санкциями.

3. Медицинские организации, которые охотно налаживают контакт со страховыми представителями и разрешают с их помощью конфликты с пациентами. Таких организаций очень немного. Они детально налаживают взаимоотношения не только со своими пациентами, но и со страховым представителем.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Конструктивный вариант работы МО и страховых представителей

Очевидно, что наиболее желаемым является вариант работы медучреждений 3 вида. Как построена работа в этих организациях?

Все, что поступает страховому представителю, что поступает в жалобах, все решается в очень короткие сроки в самой медицинской организации. Получается, что любой инцидент или конфликт купируется на уровне медучреждения быстро, качественно и клиент получает то, что он хочет.

Итак, получается два подхода –конструктивный, преимуществами которого являются:

  • быстрое решение проблем пациента;
  • активное взаимодействие медиков и страховщиков;
  • минимизация санкций, штрафов и жалоб на медицинскую организацию.

Второй вариант - неконструктивный подход, который отличается следующими особенностями:

  • администрация медицинской организации не выстраивает правильную работу с пациентами, с жалобами пациентов, и в результате этого не может обеспечить работу без жалоб, без обращений, без нарушений;
  • администрация практически не общается со страховыми представителями, в результате чего все общение происходит в официальных переписках, что часто заканчивается штрафными санкциями.

Поэтому все бизнес-процессы должны быть построены так, что, если в медучреждение приходит страховой представитель с визитом, либо работает пост страхового представителя, у него должен быть налажен контакт с главным врачом или как минимум с заведующим отделением.

Это позволит быстро и эффективно погасить любой конфликт и не доводить ситуацию до официального разбора, закончить обращение не жалобой, а именно решением проблемы клиента на уровне обращения.

Важно понимать, что практически 80% всех конфликтных ситуаций - это случаи недопонимания между врачом и пациентом либо иным персоналом и пациентом. И если в этот момент подключится страховой представитель и примет соответствующие меры – конфликта получится избежать.

Когда страховая компания может провести проверку, узнайте из Системы Главный врач.

Страховые представители в МО, оказывающих скорую и неотложную помощь

Планируется, что страховые представители будут осуществлять визиты и в ряде случаев дежурить в "проблемных" медицинских организациях, а также в медицинских организациях, оказывающих неотложную помощь.

Практика страховых медицинских компаний показывает, что большая часть звонков, которые поступают от клиентов в вечерний и ночной период времени - это чаще всего звонки и обращения, связанные с работой скорой и неотложной помощи.

Например, когда медики не приехали или отказались ехать к пациенту, либо приехали и оставили пациента без помощи и т.д.

Поэтому в ряде случаев вмешательство страхового представителя просто необходимо.

Что делают страховые представители в стационарах?

Есть опыт, когда в больницах скорой помощи дежурят страховые представители, когда эти дежурства в принципе помогают лечебным учреждениям, когда страховой представитель выступает как посредник, осуществляющий эффективное взаимодействие между медицинской организацией и пациентом.

Помимо обращений и письменных жалоб в медицинских организациях страховой представитель производят опросы и анкетирование пациентов. Это предусмотрено нормативными документами Федерального Фонда ОМС, есть обязательства страховых компаний опрашивать пациентов о качестве медпомощи.

Это не имеет последствий для самих медучреждений, кроме того, что они могут получить аналитическую записку и узнать, довольны ли пациенты оказанными услугами и пребыванием в стационаре или нет.

Страховые представители в медучреждениях: первые итоги работы

Начиная с 2017 года в РФ изменилась реальность взаимоотношений пациентов, страховых медицинских организаций и медицинских организаций.

Фактически предпринята попытка«развернуть» систему ОМС максимально лицом к клиенту, к застрахованному лицу и сделать так, чтобы страховая медицинская организация выполняла функции если не адвоката, то очень опытного и профессионального защитника интересов гражданина при оказании медицинской помощи.

Что произошло за это время:

  • увеличилось количество обращений к страховым представителям;
  • клиенты стали узнавать о том, что существует служба страховых представителей и очень охотно с ней общаться;
  • увеличилось количество обращений, связанных с оказанием медицинской помощи и растет количество обращений, связанных с маршрутизацией пациентов;
  • в 2018 году были введены страховые представители третьего уровня - экспертная структура, на которую помимо разбора жалоб, возложены функции по организации большого количество экспертиз.
  • в течение 2018 года полноценно реализовано присутствие страховых представителей в медучреждениях.

В настоящее время одним из важных моментов является правильное построение взаимодействия страхового представителя с медицинской организацией, которое должно быть конструктивным и приносить пользу пациенту.

Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен
Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!


Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Здравоохранение»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Главный врач»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.