Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Алгоритм защиты медорганизации в спорах со страховщиками

  • 27 февраля 2019
  • 83

Алгоритм защиты медорганизации в спорах со страховщикамиСтраховщики штрафуют медорганизации, которые работают в сфере ДМС и ОМС, на миллионы рублей. А иногда отказываются оплачивать медуслуги сверх лимита. Чтобы оспорить действия страховщиков, клиники идут в суд.

В статье рассказали, какие аргументы срабатывают, а когда лучше сразу заплатить.

Больше статей в журнале «Здравоохранение» Активировать доступ

Превысили объемы

Объем медпомощи, которая подлежит оплате, устанавливает комиссия по разработке территориальной программы ОМС. Страховщики отказывают клиникам в оплате медуслуг, которые оказаны сверх объемов.

Медорганизации могут превысить объемы, если выросла заболеваемость или количество застрахованных, изменилась структура пациентов по полу и возрасту или по другим причинам. Клиники не несут ответственности за недостатки планирования программы ОМС. Превышение объемов медпомощи — не основание для отказа в оплате.

Порядок оплаты медпомощи в случае перерасхода определяют нормативные акты. Территориальный фонд может предоставить страховщикам недостающие средства из нормированного страхового запаса.

Если превысите объемы, придется доказывать правоту в суде. Клиники выигрывают такие споры. Даже Верховный суд подтверждает, что страховщики должны оплачивать медпомощь. Однако есть и противоположная позиция. Пример — постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 23.11.2017 № 09АП-50873/2017-ГК по делу № А40-84020/17.

Образец искового заявления для клиники

Алгоритм защиты медорганизации в спорах со страховщиками

Скачать образец

Допустили ошибки в медпомощи

Закон разрешает включать в договор между клиникой и страховщиком нормы о неоплате или неполной оплате затрат на медуслуги, а также о штрафах за неоказание, несвоевременное или некачественное оказание медпомощи (ч. 2 ст. 41 Закона № 326-ФЗ). Штраф клиника платит по основаниям для отказа или уменьшения оплаты медпомощи (п. 69 приказа ФФОМС от 01.10.2010 № 230). Суд в подобных спорах не принимает сторону клиник. Но иногда медорганизации выигрывают.

Взаимоотношения между клиникой и страховщиком регулируют нормы законодательства и договор. Медорганизация платит неустойку, если не исполнила, нарушила сроки или исполнила обязательства ненадлежащим образом (п. 1 ст. 329 ГК). Сумму штрафа определяет закон или договор (п. 1 ст. 330 ГК).

Неустойка компенсирует расходы или уменьшает неблагоприятные последствия, а не служит для обогащения страховщика. Суд вправе уменьшить штраф, если сумма несоразмерна последствиям нарушения (ст. 33 ГК).

Используйте эти принципы законодательства, чтобы оспорить или снизить размер неустойки.

Не успели оспорить результаты медико-экономического контроля

Страховщик вправе проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медпомощи. Клиника может в течение 15 рабочих дней с момента получения актов обжаловать заключение с помощью претензии в ТФОМС (п. 1 ст. 42 Закона № 326-ФЗ).

ТФОМС иногда предъявляет избыточные требования либо под надуманными основаниями отказывается рассматривать претензию. Тогда настаивайте на рассмотрении жалобы. Основания — пункт 1 статьи 20, пункт 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ.

Обжалуйте результаты контроля в установленный срок. Если подадите претензию с опозданием, ТФОМС отклонит жалобу. В этом случае клиника вряд ли защитит интересы в суде.

Образец претензии

Алгоритм защиты медорганизации в спорах со страховщиками

Сохранить образец >>

Есть еще два вида нарушений — позднее выставление счетов и  расхождение в трактовках положений договора.

Как медорганизации поступить в случае этих нарушений и есть ли возможность одержать победу в споре со страховщиками, рассказали в полной версии статьи.

Читать полную версию статьи >>


logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!


Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Главный врач»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Здравоохранение»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.