Здравоохранение

Система ОМС в России: справка

  • 10 апреля 2019
  • 25

Добровольное медицинское страхованиеСистема ОМС в России– действующая программа социального страхования граждан, которым необходима медицинская помощь.

Расскажем, как устроена эта система и какие участники действуют в правоотношениях по медицинскому страхованию.

Как получить статус застрахованного лица и какие требования предъявляются к полису.

Больше статей в журнале «Здравоохранение» Активировать доступ

ОМС в РФ

Система ОМС в России – это один из видов социального страхования, который объединяет комплекс организационных, экономических и правовых мер, направленных на обеспечение граждан бесплатной медицинской помощью.

Система обязательного медицинского страхования регулируется законом № 326-ФЗ, бесплатные медицинские услуги определены государственной и территориальными программами госгарантий.

Минздрав наделен полномочиями разъяснять положения закона, многие из которых разрабатываются и издаются совместно с федеральным фондом ОМС, Минфином РФ.

Как изменились нормативы медпомощи по ОМС в 2019 году, как изменения повлияют на работу клиник, узнайте в журнале «Здравоохранение»

Система в РФ выделяет два вида участников правоотношений:

  1. Субъекты, между которыми складываются отношения по страхованию. Они регулируются главой 48 ГК РФ.
  2. Участники, между которыми складываются договорные отношения.

Рассмотрим более подробно состав участников системы обязательного медицинского страхования.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Субъекты системы ОМС

Система обязательного медицинского страхования в рф

Устав Федерального фонда утвержден постановлением Правительства РФ № 857 от 29.07.1998 года.

Участники

Непосредственно группу участников отношений по медицинскому страхованию составляют следующие организации:

  1. Медицинские организации, имеющие соответствующую лицензию на данный вид деятельности.
  2. Страховые компании, обладающие правом на ведение страховой деятельности в соответствии с полученной лицензией.
  3. Территориальные фонды. Это подразделения ФФОМС, учрежденные регионами РФ. Они занимаются реализацией политики в сфере ОМС в рамках конкретного субъекта РФ.

Разработка типового положения о ТФОМС создается в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ № 15н от 21.01.2011 года.

Институт страховых представителей. Зачем он нужен, расскажет глава Минздрава Вероника Скворцова в Системе Главный врач.

Программы обязательного медицинского страхования

Система ОМС в России реализуется посредством выполнения базовых программ.

Такая программа является частью программы госгарантий, в которой определяются:

  • виды гарантированной бесплатной медпомощи;
  • перечни случаев, которые могут быть признаны страховыми;
  • содержание тарифа на возмещение медпомощи;
  • способы возмещения оказанной медпомощи медучреждениям за счет средств ОМС;
  • критерии качества и доступности медпомощи.

Актуальная программа на 2019 год утверждена Постановлением Правительства РФ № 1506 от 10.12.2018.

Система омс в рф

Порядки и стандарты медицинской помощи применяются при определении страхового обеспечения по базовой программе ОМС.

Система обязательного медицинского страхования в РФ включает в себя право пациентов на безвозмездное получение определенных программой медуслуг. Они едины на всей территории страны.

Ч. 6 ст. 6 ФЗ определяет перечень состояний и болезней, которые включаются в базовую программу и признаются страховыми случаями.

При разработке очередной программы Правительство РФ может пересматривать и корректировать этот перечень.

Также при разработке программы при необходимости пересматривается действующая структура тарифа на оплату медицинских услуг.

Тарифы оплаты медпомощи разрабатываются в соответствии с методикой, которую утвердил Минздравсоцразвития РФ в приказе № 158н от 28.02.2011 года.



Территориальная программа ОМС

Территориальная часть программы бесплатной медицинской помощи разрабатывается региональным органом на основе базовой государственной программы.

При этом нормативы финансирования территориальной программы могут превышать нормативы, включенные в базовую программу.

Это возможно в двух случаях:

  • субъект РФ дополняет требования базовой программы в части условий, видов медпомощи и страховых случаев;
  • субъект РФ увеличивает объемы страхового обеспечения по страховым случаям, включенным в базовую программу.

Для этого из регионального бюджета осуществляются дополнительные платежи в бюджет ТФОМС.

В иных случаях стоимость территориальной программы не может превышать лимиты, выделенные на региональную программу. Они утверждаются бюджетом территориального фонда.

Суд отказал клинике в оплате медпомощи сверх лимитов ОМС. Слово главврачу, директору ТФОМС, юристу и судье, читайте в журнале «Здравоохранение»

Полис в системе ОМС    

Система ОМС в России признает в качестве застрахованных лиц тех пациентов, у которых оформлен полис обязательного медицинского страхования.

При наличии этого документа пациенту гарантируется получение бесплатной медпомощи на всей территории РФ, при условии, что необходимые виды медуслуг включены в базовую программу.

Требования в внешнему виду и содержанию полиса являются едиными и соответствуют образцу, утвержденному приказом Минздравсоцразвития РФ № 158н от 28.02.2011 года.

Возможно оформление бумажного и электронного полиса, которые во всех случаях являются бланками строгой отчетности.

Полис отпечатываются с двух сторон, на которых наносятся персональные данные застрахованного и имеют специальные графические элементы, защищающие документ от подделок.

Требования

1. Требования к оформлению электронных и бумажных медицинских полисов, которые признает система ОМС в России, утверждены п. 23 и 24 Правил.

2. Каждый застрахованный пациент имеет только один полис. При обращении в медучреждении он должен иметь документ при себе.

3. Для того, чтобы получить статус застрахованного лица, гражданин должен обратиться в выбранную страховую компанию с заявлением об оформлении полиса.

При отсутствии в населенном пункте страховой компании заявитель обращается непосредственно в ТФОМС лично или путем подачи обращения на портале госуслуг.

4. Поскольку на оформление бланка строгой отчетности требуется время, в день обращения гражданина страховая компания оформляет временное страховое свидетельство, срок действия которого составляет 30 рабочих дней.

Этот документ подтверждает оформление страхового полиса и действует при наступлении страхового случая, если пациенту потребуются бесплатные медуслуги базовой программы.

5. Невостребованные и испорченные бланки полисов хранятся в страховой компании 3 года, после чего списываются и уничтожаются в установленном порядке.

Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен
Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к справочной системе «Главный врач»

Нам — 25!
Дарим квартиру за подписку

Получить квартиру
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.