Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Принципы базовой программы ОМС

8 мая 2019
268
Средний балл: 0 из 5

Базовая программа обязательного медицинского страхованияБазовая программа ОМС, действующая в 2019 году, утверждена Правительством РФ.

В статье рассмотрим основные принципы формирования программы, ее состав, виды медпомощи, гарантированные застрахованным лицам на бесплатной основе.

Больше статей в журнале «Здравоохранение» Активировать доступ

Состав базовой программы ОМС

Базовая программа ОМС входит в государственную программу гарантий предоставления гражданам бесплатных медуслуг на всей территории РФ.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет единые требования к разработке территориальных программ госгарантий.

Программа формируется ежегодно Правительством РФ и распространяется на следующий год и плановый период. Действующая программа на 2019 год утверждена Правительством в постановлении № 1506 от 10.12.2018 года.

Как изменились нормативы медпомощи по ОМС в 2019 году, как изменения повлияют на работу клиник, узнайте в журнале «Здравоохранение»

В рамках базовой программы обязательного страхования пациентам гарантированы бесплатные медуслуги:

  • скорой медицинской помощи (кроме услуг санитарно-авиационной эвакуации);
  • первичной и профилактической помощи;
  • специализированной и высокотехнологичной медпомощи, по услугам, перечисленным в программе;
  • профилактические, включая диспансеризацию;
  • репродуктивные медуслуги;
  • реабилитация.

! Как стать участником базовой программы, этапы в Системе Главный врач

В отдельных регионах РФ программа госгарантий реализуется путем разработки территориальных программ. Приказом Минздравсоцразвития РФ № 158н от 28.02.2011 года установлены правила ОМС.

В п. 133 Правил определен порядок расчетов при оказании медпомощи пациенту за пределами региона, в котором он получал медицинский полис.

Оплата помощи в этом случае производится по месту ее оказания, для этого медучреждение должно предоставить в территориальный фонд реестр счетов по форме, утвержденной письмом ФФОМС № 9161/30-1/и от 30.12.2011 года.

Обмен данных при расчетах по медицинской помощи, оказываемой пациентам, происходит в электронной форме, в соответствии с п. 136 Правил ОМС. Для этого настраиваются выделенные каналы связи, доступ в которых происходит с помощью электронной подписи.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Оплата медпомощи

Базовая программа содержит в себе тарифы на оплату медпомощи, в их структуру входят различные виды расходов, которые связаны с оказанием медицинской помощи. Виды этих расходов перечислены в ФЗ «Об ОМС».

Примерами таких расходов являются:

  • затраты медучреждения на оплату труда сотрудников;
  • реактивы, инструменты, лекарства, инвентарь, лечебное питание и другие расходные материалы и продукты;
  • расходы на оплату лабораторных и диагностических исследований, которые были проведены в других организациях;
  • расходы по организации питания, в том случае, если в медучреждении пищеблок отсутствует;
  • расходы на покупку хозяйственного, производственного инвентаря и оборудования стоимостью до 100 тысяч рублей.

Суд отказал клинике в оплате медпомощи сверх лимитов. Слово главврачу, директору ТФОМС, юристу и судье, читайте в журнале «Здравоохранение».

Законодательство об ОМС позволяет относить к затратам иные расходы. Например, в письме № 4509/21-и от 06.06.2013 года ФФОМС пояснил, что к числу прочих расходов могут быть отнесены:

  • суммы средств, выплаченных пациентам в качестве компенсации физического и морального вреда из-за некачественной медицинский помощи;
  • выплаченные пени и штрафные санкции;
  • социальное обеспечение сотрудников организации и т.д.

Также в письме № 4509/21-и от 06.06.2013 года ФФОМС указал, какие расходы оплачивать за счет средств ОМС нельзя.



Контроль

Территориальная и базовая программа, а также ее исполнение подконтрольно ФФОМС. Для этого ведомство организует регулярные проверки и ревизии, по результатам которых проверяющие составляют акты о нарушениях.

Если нарушение выявлено, в акт включают информацию о том, какие нормы закона и правил ОМС были нарушены.

Также в акте отражаются следующие данные:

  • отчетный период, за который медучреждением было допущено нарушение;
  • в чем именно выразились нарушения;
  • суммы нецелевого расходования средств программы обязательного медицинского страхования;
  • суммы средств, полученные медучреждением незаконно.

Составленный акт представляет собой основание для последующего контроля за реализацией материалов проверки, а также для принятия соответствующих организационных мер.

О том, что в отношении медучреждения составлен акт, ее руководителю сообщат в письменном уведомлении.

Денежные средства ОМС, которые были израсходованы не по целевому назначению, медучреждение должно вернуть в фонд в течение 10 дней с момента получения такого требования.

Кроме того, организации будет назначен штраф, размер которого составляет 10% от суммы затраченных средств или пени в размере 1/300 ставки рефинансирования.

Медицинская помощь по программе ОМС

Базовая программа ОМС включает в себя следующие виды медуслуг:

  • услуги профилактической и первичной медико-санитарной помощи;
  • услуги экстренных служб медпомощи, кроме услуг санитарной эвакуации;
  • специализированные и высокотехнологичные виды медпомощи, включенные в базовую программу и территориальные программы регионов.

Кроме того, в соответствии со ст. 35 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», данные виды услуг предоставляются гражданам бесплатно при условии наступления определенных случаев, то есть диагностирования у пациента конкретных состояний и заболеваний.

Институт страховых представителей. Зачем он нужен, расскажет глава Минздрава Вероника Скворцова в Системе Главный врач.

Перечень заболеваний, включенных в базовую программу ОМС

Программа ОМС основной перечень медицинских услуг содержит в виде наименований заболеваний и состояний, которые входят в базовый набор медицинских услуг.

Кроме того, Правительству РФ предоставлено право редактировать этот перечень, включая в него дополнительные состояния и заболевания в качестве случаев оказания медпомощи.

Правительство воспользовалось этим правом, что нашло отражение в действующей программе ОМС.

базовая и территориальная программа омс

Так, согласно 4 разделу постановления № 1403 в рамках базовой программы некоторые категории застрахованных лиц могут получать такие услуги, как профилактические осмотры, диспансеризация, скрининговые исследования, а также услуги с применением репродуктивных технологий.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Сайт для медицинских работников!

Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
×
×

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
на обучение в Школе Главного врача

Получить удостоверение

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
к системе «Главный врач»

Активировать

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Здравоохранение»

Забрать журнал
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.