Здравоохранение

Проблема дорожно-транспортного травматизма у пациентов с синдромом обструктивного апноэ

  • 18 мая 2019
  • 15
заместитель начальника

Ночной апноэПроведение обязательной сомнологической экспертизы водителей может существенно повлиять на уменьшение социально-экономического ущерба от дорожно-транспортных происшествий и решение проблемы дорожно-транспортного травматизма у пациентов с ночным апноэ.

Снижение травматизма и уровня смертности при травматизме является актуальной задачей современной России [26,27].

Больше статей в журнале «Здравоохранение» Активировать доступ

Синдром обструктивного апноэ сна является широко распространенной патологией, затрагивающей практически все органы и системы организма.

При всем многообразии клинической картины заболевания, основными признаками ночного апноэ, помимо храпа, является периодическое спадение верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращение легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижение уровня кислорода крови [1; 2].

Обусловленные этим хроническая интермиттирующая гипоксемия и фрагментация сна являются существенными факторами развития осложнений при синдрома обструктивного апноэ сна (далее СОАС) [3]. Частые эпизоды удушья и выраженной гипоксемии приводят к развитию сердечно­сосудистых, метаболических, эндокринных, неврологических, психических и других нарушений (см. рисунок 1) [2; 4].

Проблема дорожно-транспортного травматизма у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна

Рисунок 1. Патогенез СОАС

Наличие СОАС ухудшает течение множества других заболеваний и обуславливает развитие «порочных кругов», которые достаточно быстро приводят к развитию серьезных осложнений и увеличению смертности [3; 4]. Известно, что риск летального исхода при не корригированном СОАС возрастает в 3 раза [5].

Однако смертность при ночном апноэ обусловлена не только прогрессированием осложнений, но и последствиями дорожно­транспортного травматизма в результате избыточной дневной сонливости, характерной для заболевания [1; 2; 6; 7].

Засыпание за рулем может быть обусловлено физиологическими, социальными факторами (работа в ночную смену, недостаток сна накануне поездки, длительная монотонная езда), а также расстройствами сна, вызывающими выраженную дневную сонливость. СОАС является наиболее частым расстройством сна, приводящим к дневной сонливости. Его распространенность у лиц старше 30 лет составляет 4­7% [8].

Известно, что до 20% всех ДТП может быть связано с засыпанием за рулем, что наиболее часто сопровождается смертельными исходами и тяжелыми травмами, поскольку водитель неспособен предпринять какие-либо действия по снижению скорости или уклонению от препятствия.

У больных СОАС частота ДТП в 4-6 раз превышает среднестатистические показатели [9].

У пациентов с СОАС риск попасть в ДТП больше, чем у водителей, находящихся в состоянии алкогольного опьянения.

Так СОАС явился причиной около 800 тысяч дорожно-транспортных происшествий в 2000 году в США, в которых погибло 1400 человек [10]. Увеличение частоты ДТП подтверждается и результатами отечественных исследований, показавших наличие ДТП в анамнезе более, чем у 25% пациентов с умеренной и тяжелой степенями СОАС [4].



В России ежегодно в результате ДТП погибает около 30 тысяч человек [11, 12]. Пациенты с СОАС, засыпая за рулем, могут составлять существенную часть погибших.

Демографический ущерб от дорожно-транспортных происшествий и их последствий просто ужасает. И к тому же смертность в результате ДТП имеет тенденцию к росту. Так в период с 1999 по 2008 года в нашей стране погибло 312,5 тысяч человек, а в период 2004 по 2011 годы зафиксировано уже 571,4 тысячи летальных исходов [11, 13].

Размер социально-экономического ущерба от дорожно­транспортных происшествий и их последствий за 2004 - 2011 годы оценивается в 8188,3 млрд. рублей, что можно сопоставить с доходами консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации за 2012 год (8064,3 млрд. рублей) [13].

Однако документы статистической отчетности в нашей стране (Приказ Федеральной службы государственной статистики от 21 мая 2014 г. № 402 «Об утверждении статистического инструментария для организации министерством внутренних дел российской федерации федерального статистического наблюдения о дорожно-транспортных происшествиях») не предусматривают фиксацию случаев «засыпания за рулем», как, например, учитывается управление автомобилем в состоянии опьянения (алкогольного или наркотического).

Поэтому можно лишь предполагать, что около 4-5 тысяч человек в России ежегодно погибает на дорогах в результате ДТП, обусловленных СОАС.

Внедрение программ повышения безопасности на дорогах России Президент Российской Федерации В.В. Путин в своем Послании Федеральному Собранию Российской Федерации на 2013 год назвал одной из актуальных задач развития страны в рамках государственной демографической политики, одним из инструментов которой, должна стать федеральная целевая программа «Повышение безопасности дорожного движения в 2013 - 2020 годах». Целью Программы является сокращение случаев смерти в результате дорожно-транспортных происшествий к 2020 году на 8 тыс. человек (28,82 процента) по сравнению с 2012 годом.

В новых «майских указах» 2018 года В.В. Путин, говоря о национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года, определил снижение смертности в результате дорожно-транспортных происшествий в 3,5 раза по сравнению с 2017 годом - до уровня, не превышающего четырех человек на 100 тыс. населения (к 2030 году - стремление к нулевому уровню смертности).

Важность снижения смертности на дорогах страны не вызывает сомнения. Однако, среди направлений этой программы, медицинская составляющая сведена только к оказанию помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях.

В то время как о выявлении потенциально опасных заболеваний с точки зрения дорожно­транспортного травматизма не сказано ни слова.

Зарубежный опыт говорит о положительном влиянии на безопасность дорожного движения выявления и последующего лечения пациентов с СОАС. В ряде стран СОАС включен в перечень заболеваний, которые могут служить основанием к ограничению выдачи водительских прав. В большинстве европейских стран, США, Турции законодательно закреплена необходимость проведения сомнологического обследования лиц, получающих разрешение на вождение пассажирского и грузового транспорта.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Освидетельствование водителей в нашей стране для получения водительского удостоверения проводится в соответствии с приказом Минздрава России от 15.06.2015 № 344н «О проведении обязательного медицинского освидетельствования водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств)».

Допуск к вождению транспортных средств осуществляется на основании постановления Правительства РФ от 29.12.2014 № 1604 «О перечнях медицинских противопоказаний, медицинских показаний и медицинских ограничений к управлению транспортным средством» [14, 15].

Профессиональные водители проходят обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры согласно приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н. В приложении 2 данного приказа перечислены общие и дополнительные медицинские противопоказания к управлению наземными транспортными средствами.

В названных нормативно-правовых актах перечислены различные заболевания центральной и периферической нервной системы, психическая патология, поражение органов слуха, зрения, вестибулярного и опорно-двигательного аппаратов, но отсутствуют какие-либо упоминания о СОАС.

В настоящее время есть данные отечественных исследователей, показавших, что сомнологические нарушения в популяции профессиональных водителей не являются редкостью.

По результатам исследования «Опасный сон (ОС-1)» каждый третий водитель имел отклонение в активном секторе эмоционально-когнитивной сферы, способное повлиять на выполнение профессиональных обязанностей. В соматическом статусе профессиональных водителей зачастую доминируют проблемы избыточной массы тела, не редко устанавливается алкогольная зависимость.

Сомнологическая диагностика в этой популяции демонстрирует многократное превышение частоты диссомнии в сравнении с мужской популяцией аналогичного возраста. И, хотя чаще встречается первичный храп, распространенность в данной группе СОАС очень высока и превышает аналогичный показатель для популяции в целом, достигая в некоторых коллективах 60% [12, 16].

С этим связана сонливость и как результат - снижение внимания и способности к быстрому принятию решений, что является основным фактором риска создания и невозможности предотвращения аварийной ситуации на дороге.

Пациенты с СОАС испытывают выраженную дневную сонливость, которая существенно снижает работоспособность, ограничивает внимание и память, нарушает координацию движений и замедляет скорость реакции.

Появление этих нарушений значительно повышает риск ДТП и приводит к ощутимым социально-экономическим последствиям [1; 6; 7].

Значение проблемы возрастает ещё и потому, что при своевременной диагностике СОАС возможно его эффективное лечение методом создания постоянного положительного давления в дыхательных путях во время ночного сна (СИПАП-терапия). Проведение СИПАП-терапии значительно уменьшает риск ДТП у пациентов с СОАС [17; 18].

Кроме того, необходимо подчеркнуть, что для пациентов с СОАС типичны интеллектуальные и эмоционально-личностные нарушения: раздражительность, тревожность, вспышки агрессии или депрессивные проявления [19, 20], влияющие на характер вождения транспортного средства.

Таким образом, проблема дорожно-транспортного травматизма у пациентов с СОАС в нашей стране имеет следующие характеристики: во-первых, отсутствует учет причины «засыпание за рулем» при фиксации ДТП, что делает проблему как бы несуществующей: нет статистики - нет проблемы дорожно-транспортного травматизма у пациентов с ночным апноэ!; во-вторых, СОАС не включен в перечень заболеваний, которые могут служить основанием к ограничению выдачи водительских прав.

Своевременное выявление водителей с ночным апноэ гипотетически может снизить смертность на дорогах на 20%!

В связи с этим можно полагать, что действующие нормативно­правовые акты требуют корректировок в отношении проведения обязательного обследования не реже одного раза в два года у претендентов на вождение грузового и пассажирского автотранспорта, а также работающих водителей на предмет наличия СОАС.

Желательно, чтобы все водители грузового и пассажирского автотранспорта ежегодно проходили полисомнографию или кардио- распираторный мониторинг.

В настоящее время обязательное наличие диагностического оборудования, позволяющего устанавливать СОАС, на законодательном уровне закреплено только за пульмонологическими отделениями и кабинетами (приказ Минздрава России от 15.11.2012 года №916н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология»).

Но учитывая, что СОАС необходимо дифференцировать с целым рядом кардиологических, эндокринных и других заболеваний [21] диагностическое оборудование для проведения сомнологических исследований целесообразно иметь в каждом лечебно-профилактическом учреждении.

Наиболее эффективным методом скрининговой диагностики СОАС является мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия (МКП), с помощью которой оценивается сатурация крови и пульс в течение ночного сна с частотой регистрации данных каждые 2-4 секунды [22; 23].

Данные обрабатываются компьютерной программой, которая подсчитывает число значимых эпизодов десатураций, характерных для эпизодов апноэ/гипопноэ, определяет средние минимальные значения сатурации и пульса, выводит ночные тренды данных параметров.

По данным различных авторов значения чувствительности метода составляют от 31 до 98%, специфичности - от 41 до 100% [24; 25].
Подсчет количества десатураций в час - индекс десатураций (ИД) - позволяет судить о частоте эпизодов апноэ/гипопноэ в час - индексе апноэ/гипопноэ (ИАГ). В случае выявления ИД менее 5 в час диагноз СОАС маловероятен и дальнейшее обследование не требуется.

При ИД от 5 до 15 в час диагноз СОАС возможен, требуется проведение уточняющих исследований. При ИД более 15 диагноз СОАС можно считать подтвержденным.

Если у пациента по данным пульсоксиметрии выявляются значимые нарушения сатурации во сне, то назначается уточняющий метод диагностики - полисомнография или кардио- распираторный мониторинг [22].

«Золотым стандартом» диагностики расстройств сна является стационарная полисомнография, однако трудоемкость, дороговизна и малодоступность данного метода не позволяют использовать его в рутинной диагностике СОАС.

Минимально достаточной методикой для диагностики СОАС является респираторный мониторинг [4].

Таким образом, решение проблемы дорожно-транспортного травматизма у пациентов с СОАС в России целесообразно начать с оценки отечественных статистических данных «засыпании за рулем» как причины ДТП, что возможно лишь после включения этой позиции в структуру отчетности ГИБДД.

Механизм снижения риска дорожно­транспортного травматизма описан в литературе, но его реализация возможна лишь после внесения соответствующих корректировок в действующие нормативно-правовые акты:

  1. Внесение скринингового сомнологического обследования в обязательный перечень обследований перед получением медицинской справки;
  2. Внесение СОАС в перечень заболеваний, которые могут служить основанием к ограничению выдачи водительских прав;
  3. Проведение обязательного сомнологического исследования при приеме на работу профессиональных водителей, особенно в автотранспортные предприятия, занимающиеся перевозкой пассажиров и доставкой грузов на большие расстояния.

Литература

  1. Guilleminaut C.; Demen W.C. Sleep apnoea syndromes. - New York: Alan R. Liss Inc. - 1978.
  2. Ященко А.В. Синдром обструктивного апноэ сна: трудности диагностики и лечения. // Медицинский вестник МВД. - 2016. - 5(84). - с.19-26.
  3. Зимин Ю.В., Бузунов Р.В. Сердечно-сосудистые нарушения при синдроме обстуктивного сонного апноэ: действительно ли они являются самостоятельным фактором риска смертности больных этим заболеванием? // Кардиология. - 1997. - 37(9). - с. 85-97.
  4. Бузунов Р.В., Легейда И.В., Царева Е.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей. Практическое руководство для врачей. - Москва, 2013. - 124 с.
  5. Marin J.M., Carrizo S.J., Vicente E. at al. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an abservational study.// Lancet. - 2005. - 365 - pp.1046-1053.
  6. Сидоренко В.А., Коньков А.В., Ященко А.В. Синдром обструктивного апноэ сна взрослых пациентов. // Методические рекомендации. - М.:2016. - 28с.
  7. Watson N. F. Health Care Savings: The Economic Value of Diagnostic and Therapeutic Care for Obstructive Sleep Apnea. // Journal of Clinical Sleep Medicine. - 2016. - 12(8) - pp.1075-1077.
  8. Papadakaki M., Kontogiannis T., Tzamalouka G. et al. Exploring the effects of lifestyle, sleep factors and driving behaviors on sleep -related road risk: A study of Greek drivers. // Accid Anal Prev. - 2008. - 40 (6).
  9. pp.2029-36.
  10. George C.F., Smiley A. Sleep apnea and automobile crashes. // Sleep.
  11. 1999. - 22 - pp.790-795.
  12. Horstmann S., Hess C.W., Bassetti C. et al. Sleepiness-related accidents in sleep apnea patients. // Sleep. - 2000. - 23 - pp.383-389.
  13. Авербах Л.Г. Об оказании медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате ДТП, и частно-государственном партнерстве // Менеджер здравоохранения. - 2009. - №7. - с.32- 37.
  14. Белкин А.А., Алексеева Е.В., Жигульская О.В., Романова Е.К. Синдром обструктивного апноэ сна как фактор риска аварийности у профессиональных водителей в Екатеринбурге. Исследование «Опасный сон (ОС-1)». // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2015. - №1. - с.49-54.
  15. Постановление Правительства РФ от 03.10.2013 № 864 «О Федеральной целевой программе «Повышение безопасности дорожного движения в 2013 - 2020 годах» // www.pravo.gov.ru, 08.10.2013, «Собрание законодательства РФ», 14.10.2013, № 41, ст. 5183.
  16. Постановление Правительства РФ от 29.12.2014 № 1604 "О перечнях медицинских противопоказаний, медицинских показаний и медицинских ограничений к управлению транспортным средством" // www.pravo.gov.ru, 04.01.2015, "Собрание законодательства РФ", № 2, 12.01.2015, ст. 506.
  17. Федеральный закон от 10.12.1995 № 196-ФЗ «О безопасности дорожного движения" // "Российская газета". - № 245. - 26.12.1995.
  18. Федорова Т.Н., Глотов А.В. Распространенность синдрома обструктивного апноэ сна у водителей пассажирского автотранспорта. // Сборник материалов IV Российской научно­практической конференции с международным участием «Клиническая сомнология», Москва. - 2018. - с.58-59.
  19. Amra B., Dorali R., Mortazavi S. et al. Sleep apnea symptoms and accident risk factors in Persian commercial vehicle drivers. // Sleep Breath. - 2012. - 16(1). - pp.187-91.
  20. Quera Salva M.A., Barbot F., Harthey S. et al. Sleep disorders, sleepness, and near-miss accidents among long-distance highway drivers in the summertime. // Sleep Med. - 2014. - 15(1). - pp.23-6.
  21. Talmage J.B., Hudson T.B., Hegmann K.T., Thiese M.S. Consensus criteria for screening commercial drivers for obstructive sleep apnea: evidence of efficacy. // J Occup Environ Med. - 2008. - 50(3). - pp.324-
  22. Vaz Fragoso C.A., Van Ness P.H., Araujo K.L. et al. Sleep disturbances and driving practices of older drivers. // J Am Geriatr Soc. - 2013. - 61(10). - pp.1730-7.
  23. Ященко А.В. Осложнения синдрома обструктивного апноэ сна. // Медицинский вестник МВД. - 2018. - №1. - с.25-30.
  24. Бузунов Р.В. Целесообразность применения мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии для скрининга синдрома обструктивного апноэ во время сна. // Кардиология. - 2011. - 3. - с.81-85.
  25. Мостовой Л.В., Бузунов Р.В., Зайцев А.А. Распространенность апноэ сна и ночной гипоксемии у пациентов пульмонологического профиля по данным пульсоксиметрии. // Военно-медицинский журнал. - 2015. - 9- с.65-68.
  26. Levy P., Pepin J.L., Deschaux-Blanc C. et al. Accuracy of oximetry for detection of respiratory disturbances in sleep apnea syndrome. // Chest.
  27. 1996. - 109 - pp.395-399.
  28. Schafer H., Ewig S., Hasper E. et al. Predictive diagnostic value of clinical assessment and nonlaboratory monitoring system recordings in patients with symptoms suggestive of obstructive sleep apnea syndrome. // Respiration. - 1997. - 64 - pp.194-201.
  29. Хабриев Р.У., Черкасов С.Н., Егиазарян К.А., Аттаева Л.Ж. Современное состояние проблемы травматизма / Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017. Т. 25. № 1. С. 4-7.
  30. Мониторинг эффективности мероприятий, проводимых в рамках государственной политики в сфере профилактики травматизма в России / Егиазарян К.А., Черкасов С.Н., Аттаева Л.Ж. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2016. № 9-10. С. 19-25.
Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!


Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Здравоохранение»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Главный врач»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.