Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Принципы оказания медицинской помощи больным с повреждением магистральных сосудов

19 мая 2019
7
Средний балл: 0 из 5

Магистральные сосудыВ статье рассмотрены этиология, клиника, классификация, основные методы диагностики и лечения больных с повреждением магистральных сосудов.

Значительное место занимает решение вопроса о выборе наиболее оптимального, эффективного и безопасного метода лечения больных на основании алгоритма действий.

Больше статей в журнале «Главная медицинская сестра» Активировать доступ

Актуальность проблемы

Кровотечение - (haemorrhagia) - истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки.

По данным российского общества ангиологов и сосудистых хирургов за 2016 год количество операций по поводу травмы сосудов составило - 1,064 в России, при этом число операций при травме аорты составило 57 случаев (37 в 2014 году), при травме периферических артерий - 1,007.

В мирное время частота повреждений крупных артерий конечности составляет 0,5-1,3% из числа пациентов с различными видами механической травмы.

Изолированные повреждения сосудов встречаются лишь в одной трети случаев, гораздо чаще они сочетаются с повреждением нервов, костей. [1] Преобладают ранения сосудов нижних конечностей - 58 - 64% (табл. 1).

Профилактика ИСМП: правила в Системе Главная медсестра

Наибольший опыт в лечении ранений сосудов получен во время войн. В структуре боевой травмы ранения сосудов составляют 2 - 5%.

В мирное время условия для восстановления проходимости сосуда более благоприятны, т.к. сокращаются сроки доставки пострадавшего, нет массового поступления раненых, шире диагностические возможности [2,3,4].

Принципы оказания медицинской помощи больным с повреждением магистральных сосудов 

Классификация кровотечений

Анатомическая:

  1. Артериальное (пульсирующее кровотечение алой кровью - при повреждении артерий)
  2. Венозное (не пульсирующее кровотечение темной кровью - при повреждении вен)
  3. Капиллярное (кровотечение из всей поверхности раны - при повреждении капилляров)
  4. Паренхиматозное (кровотечение из всей поверхности раны - при повреждении паренхиматозных органов)
  5. Артерио - венозное (при повреждении магистральной артерии и вены)
  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главная медсестра» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

По направленности:

  1. Внутренне - кровотечение в полости организма (кровотечение в брюшную полость haemoperitoneum - возникает в результате повреждения органов брюшной полости; грудную полость haemothorax - возникает в результате повреждения органов грудной полости; полость перикарда haemopericardium - возникает в результате повреждения сердца, аорты;средостение haemomediastinum - возникает в результате повреждения органов средостения; в полость сустава haemartrosis возникает в результате повреждения сустава; в полость органов - желудочно-кишечные кровотечение, кровохарканье, из почек и мочевыводящих путей.)
  2. Наружное - кровотечение во внешнюю среду (возникает в результате повреждения целостности кожного покрова.
  3. Внутритканевые (гематомы) - кровотечение в ткани
  4. Пульсирующее гематомы - образовавшаяся вследствие артериального внутритканевого кровотечения и сохранившая сообщение с просветом поврежденной артерии.
  5. Не пульсирующее гематомы - образовавшаяся вследствие внутритканевого кровотечения и не сохранившая сообщение с просветом повреждённого сосуда.

Как оказать первую помощь при экстренных состояниях,  примеры алгоритмов в Системе Главная медсестра

По времени:

  1. Первичные - наступают в момент ранения и являются непосредственным результатом ранения.
  2. Вторичные - возникают через какое-то время после ранения, вследствие гнойного расплавления стенки сосуда, вымывания тромба, прорыва гематомы. Бывают ранние - на 3-5 сутки, и поздние - с 10 дня.

По кратности:

  1. Однократное
  2. Повторное

По степени тяжести кровопотери

  • лёгкая степень - потеря до 10% ОЦК (до 500 мл);
  • средняя степень - потеря 10-20% ОЦК (500-1000 мл);
  • тяжёлая степень - потеря 21-30% ОЦК (1000-1500 мл);
  • массивная кровопотеря - потеря более 30% ОЦК (более 1500 мл). Определение степени тяжести кровопотери крайне важно для решения вопроса о выборе тактики лечения.


Общие принципы оказания медпомощи на этапе эвакуации 

Острая кровопотеря у пострадавших в ЧС на стадионе наступает как при наружном, так и при внутреннем кровотечении.

При любой кровопотере основными мероприятиями при оказании медицинской помощи пострадавшему являются: немедленная остановка кровотечения (осуществляется любыми доступными методами) [5,6,7]:

  • пальцевое прижатие
  • наложение жгута при артериальном кровотечении
  • давящая повязка при венозном кровотечении осуществляется мобильными бригадами с последующей транспортировкой в стационарный пункт на носилках;

в стационарном пункте:

  • наложение зажима на кровоточащий сосуд
  • наложение гемостатического шва на рану (без повреждения магистральных сосудов)
  • возмещение ОЦК путем внутривенного введения полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, желатиноля;

на этапе скорой медицинской помощи:

  • транспортировка пострадавшего в стационар;

При прекращении дыхания и сердечной деятельности - первичный комплекс сердечно-легочной реанимации на любом этапе эвакуации.


Образцы и специальные подборки стандартных процедур для медицинских сестер, которые можно скачать.

Скачать 17 новых СОПов

К способам временной остановки наружного кровотечения относят:

  • наложение давящей повязки при венозном кровотечении;
  • приподнятое положение конечности;
  • максимальное сгибание конечности в суставе и сдавливание сосудов проходящих в данной области;
  • пальцевое прижатие при артериальном кровотечении;
  • наложение жгута при артериальном кровотечении;
  • наложение зажима на кровоточащий сосуд в ране.

К способам окончательной остановки наружного кровотечения относят:

  1. Перевязка сосудов в ране.
  2. Прошивание сосудов в ране.
  3. Клипирование сосудов в ране.
  4. Перевязка сосудов в ране «на протяжении».
  5. Наложение сосудистого шва.

Чек-лист транспортировки пациента: как улучшить взаимодействие сотрудников и снизить риски читайте в журнале «Главная медицинская сестра»

Тактика приема, осмотра, обследования и лечения пациентов с кровотечением в стационаре:

На стационарном этапе пациенты с травмой осложненной кровотечением поступают в приемный покой, где происходит их осмотр, сортировка, необходимый минимум диагностических обследований.

Пострадавшие госпитализируются в медицинское учреждение, и в зависимости от наличия жизнеугрожающих факторов транспортируются в профильное отделение, ОРИТ или операционную [8,9,11,12,13].

На момент поступления в приемный покой пациент осматривается сердечно-сосудистым хирургом и в зависимости от тяжести состояния оказывается необходимый лечебно­диагностический минимум.

Диагностические критерии на стационарном уровне Возможные жалобы:

  • боль в области полученной травмы;
  • наличие раны (в проекции сосудов);
  • кровотечение из раны;
  • гематома в области травмы (может быть пульсирующая);
  • признаки ишемии конечности (холодная, снижение или отсутствие чувствительности, отсутствие активных движение).

Анамнез заболевания:

  • необходима информация о механизме травмы, времени от момента травмы и наложения кровоостанавливающего жгута или закрутки, величине ориентировочной кровопотери, наличие внутривенного сосудистого доступа.

Физикальное обследование позволяет выявить:

  • рана в проекции сосуда;
  • кровотечение из раны;
  • гематома в проекции повреждения (может пульсировать при повреждении артерии);
  • отсутствие пульса ниже уровня повреждения при травме артерий;
  • признаки острой ишемии (бледность и похолодание кожи дистальных отделов поврежденной конечности, нарушения чувствительности и подвижности конечности);

Лабораторные исследования проводимые в обязательном порядке:

  • ОАК (анемия);
  • биохимический анализ крови (АлаТ, АсаТ, креатинин, мочевина, общий белок, глюкоза, билирубин);
  • АЧТВ (гипокоагуляция);
  • тромбиновое время: нарушение свертываемости крови;
  • коагулограмма: возможно развитие ДВС синдрома;
  • фибриноген: нарушение свертываемости крови.

Инструментальные исследования (рентгенография черепа, органов грудной, брюшной полостей, конечностей, ЦДК, УЗДГ, КТ, МРТ, рентгеноконтрастная ангиография и т.д.) проводятся при стабильном состоянии больных и по показаниям.

На рентгенографии черепа, органов брюшной, грудной полостей, конечностей можно выявить:

  • переломы костей в проекции магистральных сосудисто-нервных пучков, которые могут привести к внутренним и наружным кровотечениям.

При ЦДК и УЗДГ сосудов конечностей выявляется:

  • отсутствие магистрального кровотока ниже места повреждения артерии или коллатеральный кровоток;
  • изменения потока крови (турбулентность, т.е. «завихрение» потока крови при прохождении ее через сужение сосуда при экстравазальной компрессии);
  • отслоение интимы поврежденного сосуда;
  • признаки гематомы пульсирующей в области повреждения артерии (ложная аневризма).

КТ (или МСКТ) с контрастным усилением по сосудистой программе выявляет:

  • участок сужения сосуда при ее экстравазальной компрессии (компрессия сосуда осколком или концом кости при ее переломе, гематомой и т.д.);
  • затек контрастного вещества в окружающие ткани через поврежденный участок сосуда;
  • отсутствие контрастирования артерии дистальнее места повреждения при полном ее пересечении и/или тромбозе нижележащих отделов;
  • равномерное сужение артерий (артериоспазм);
  • аневризматическое расширение сосуда.

Рентгеноконтрастная ангиография сосудов выявляет:

  • участок сужения сосуда при ее экстравазальной компрессии (компрессия сосуда осколком или концом кости при ее переломе, гематомой и т.д.);
  • затек контрастного вещества в окружающие ткани (экстравазация) через поврежденный участок сосуда;
  • отсутствие контрастирования артерии дистальнее места повреждения при полном ее пересечении и/или тромбозе нижлежащих отделов;
  • равномерное сужение артерий (артериоспазм);
  • аневризматическое расширение сосуда.

Леченые мероприятия в приемном покое стационара направлены на:

  • купирования болей и снятия периферического ангиоспазма;
  • медикаментозное лечение направлено на поддержание жизненно­важных функций организма.

Все пациенты с травмой осложненной кровотечением подлежат выполнению первичной хирургической обработки раны в условиях операционной.

Во время ПХО производится ревизия раны, устраняются гематомы, инородные тела, иссекаются некротические участки, осматриваются области, которые могут являться причиной кровотечения, особенно в проекции сосудисто-нервных пучков.

Алгоритм профилактики инфекций в области хирургического вмешательства, скачайте в Системе Главная медсестра

Хирургическое вмешательство: хирургическое лечение прежде всего должно быть направлено на остановку кровотечения, восстановление целостности сосуда, в редких ситуациях проводится перевязка сосуда.

При повреждении магистрального сосуда, хирургу (детский/взрослый) необходимо провести временный гемостаз (наложения зажима, пальцевое прижатие, наложение жгута и т.д.) и доставить пациента в специализированное отделение сосудистой хирургии.

«Открытая» хирургия:

  • сшивание артерий;
  • сшивание вены;
  • другая ревизия, манипуляция на сосуде;
  • устранение артерио-венозного свища;
  • рассечение сосудов верхней конечности;
  • рассечение сосудов нижней конечности;
  • рассечение аорты;
  • восстановление с помощью трансплантата ткани кровеносного сосуда;
  • восстановление кровеносного сосуда с помощью синтетического импланта;
  • другой периферический шунт или анастомоз;
  • перевязка сосуда;
  • фасциотомия;
  • некрэктомия;
  • ампутация.

Эндоваскулярная хирургия:

  • эндоваскулярное стентирование;
  • эндоваскулярная эмболизация сосудов.

Гибридная хирургия:

  • сочетание указанных выше методов оперативного лечения.

В послеоперационном периоде все пациенты должны находиться ОРИТ, где им проводится антикоагулянтная, антиагрегантная, ангиопротекторная, инфузионная, антибиотикотерапия, анальгетики, перевязки.

Заключение

Все лечебно-диагностические мероприятия проводятся согласно национальным и международным рекомендациям по лечению больных с повреждением магистральных сосудов (Рис.1).

Принципы оказания медицинской помощи больным с повреждением магистральных сосудов

Литература

  1. Покровский А.В. Ивандеев А.С. Состояние сосудистой хирургии в России в 2016 году. Москва. 2017; 77.
  2. Акимов В.А., Воробьев Ю.Л., Фалеев М.И. Безопасность жизнедеятельности. Безопасность в чрезвычайных ситуациях природного и техногенного характера. Учебное пособие. Медицина. 2007; 216.
  3. Воробьев А.И. Острая массивная кровопотеря. ГЭОТАР-МЕД, 2001;176.
  4. Королев М.П., Уракчеев Ш.К., Пастухова Н.К. Хирургическое лечение повреждений крупных сосудов. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2011; 6: 56-58.
  5. Марини Д. Дж. Медицина критических состояний Медицина. 2002;992.
  6. Лыткин М.Н., Коломиец В.П. Острая травма магистральных кровенос-ных сосудов. Медицина. 1973; 216.
  7. Организационно-методические указания МЧС России по обучению населения Российской Федерации в области гражданской обороны, защиты от чрезвычайных ситуаций и обеспечения пожарной безопасности на 2011 - 2015 годы. (НРБ-99/2009).
  8. Кузнецов Н.А. Современные технологии лечения острой кровопотери. Consilium Medicum. 2003; 5(6): 347-357.
  9. Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии. Петрозаводск. 1999; 120.
  10. Новиков Ю.В., Вилянский М.П., Проценко Н.В., Миначенко В.К. Неотложная ангиохирургическая помощь. Медицина. 1984; 176.
  11. Новиков Ю.В., Бырихин Н.И. Травма сосудов мирного времени. Алгоритм диагностики и лечения. В книге 50 лекций по хирургии. Медиа Медика. 2003; 56-65.
  12. Замятин В.В., Михеев Г.В., Якубович Д.Ю. Травма магистральных сосудов: организационно-тактические аспекты. Анналы травматологии и ортопедии. 1995; 2: 36-41.
  13. Покровский А.В., Земсков Н.Н., Шор Н А. Повреждения магистральных сосудов конечностей. Киев. Здоровье, 1983; 300.
Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен

Материал проверен экспертами Актион Медицина

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Сайт для медицинских работников!

Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Главная медицинская сестра»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Главная медсестра»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.