Здравоохранение

Травма органов мочеполовой системы. Алгоритм оказания помощи

  • 19 мая 2019
  • 9

Повреждение органов мочеполовой системыВ статье приведены основные характеристики травмы мочеполовых органов.

Представлена классификация травмы почки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры и современный подход к диагностике и лечению повреждений почки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры и наружных половых органов.

Больше статей в журнале «Главная медицинская сестра» Активировать доступ

Актуальность

Повреждения органов мочеполовой системы составляют 1.5 — 3% в общей структуре травм всех органов.

Это в основном обусловлено урбанизацией, увеличением дорожно­транспортных происшествий, аварий, катастроф при массовых мероприятиях (соревнования по различным видам спорта, фестивали, олимпиады и т.д).

Урологическая травма, как правило, является частью сочетанной травмы, чаще встречается у лиц молодого и среднего возраста, может приводить к инвалидизации, а также к смерти пострадавшего.

Таким образом, от того насколько быстро и правильно будет установлено наличие повреждения органов мочеполовой системы, уточнены локализация и характер, зависят дальнейшая тактика лечения и исход травмы.

Цель - привести основные характеристики травмы мочеполовых органов, представить классификацию травмы почки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры и современный подход к диагностике и лечению этих повреждений, в том числе на догоспитальном этапе, учитывая предстоящий Чемпионат мира по футболу FIFA 2018 года.

Как оказать первую помощь при экстренных состояниях,  примеры алгоритмов в Системе Главная медсестра

Травма почки

Травма почки является наиболее частой среди всех травм органов мочеполовой системы. Частота травм почки составляет 10% среди всех абдоминальных травм в мирное время, и 65% среди травм органов мочевыделительной системы [1].

Среди видов повреждений выделяют тупые и проникающие травмы. Тупая травма почки может возникнуть в результате автодорожной катастрофы, падения с высоты (85-90%), при контактных видах спорта, при нападении на человека.

Как правила, такие повреждения имеют сочетанный характер. Среди проникающих ранений выделяют: огнестрельные, колотые, ятрогенные.

По степени тяжести выделяют 4 группы. К первой группе относят повреждения окружающей почку жировой клетчатки и разрыв фиброзной капсулы. Могут быть мелкие надрывы коркового слоя почки, мочевой инфильтрации обычно нет.

Вторая группа повреждений характеризуется подкапсульным разрывом паренхимы, не проникающим в полостную систему. Имеется большая субкапсулярная гематома.

Третья группа характеризуется разрывом капсулы и паренхимы с проникновением в полостную систему почки.

Такие разрывы сопровождаются наличием урогематомы и профузной гематурией. Самыми тяжелыми являются повреждения четвертой группы. К ним относятся размозжения или отрыв сосудистой ножки и, что бывает реже, отрыв мочеточника.

Как выбрать и использовать шовные материалы, как правильно с ними работать, читайте в Системе Главная медсестра

При таких травмах наблюдается интенсивное кровотечение с клиникой геморрагичекого шока. Есть еще одна форма повреждений почек — commotio renis - это результат легкой травмы, который может сопровождаться рефлекторной анурией в течение 2-3 суток [2].

На повреждение почек указывают следующие признаки, выявленные при физикальном обследовании, в том числе на догоспитальном этапе: боль, припухлость почечной области, гематурия.

При проникающем ранении - наличие входного и выходного отверстия. Обязательным является исследование пульса, измерение ЧСС и АД; оценка напряжения мышц и определение болезненности в проекции брюшной полости; пальпация поясничной области для оценки напряжения мышц, болезненности в области пальпации; пальпация почек (определение увеличения и/или болезненности в области пальпации); визуальная оценка цвета мочи; экспресс-анализ мочи (с помощью тест-полосок).

Догоспитальный этап при признаках травматического шока и внутреннего кровотечения должен включать противошоковые мероприятия и гемостатическую терапию. Основная задача при имевшей место и продолжающейся макрогематурии, а также при подозрении на травму почки — доставка больного в стационар.

На этапе стационара диагностика травм почки включает ОАМ (гематурия), ОАК, развернутый биохимический анализ крови.

Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием является «золотымй стандартом» диагностики повреждений почек. При нестабильной гемодинамике - внутривенная пиелография (один снимок) через 10 мин после внутривенного введения контрастного вещества в дозе 2мл/кг для оценки состояния и функции контрлатеральной почки.

Легкие и средние повреждения почек требуют консервативного лечения - покой, строгий постельный режим, динамическое наблюдение, антибактериальная, противовоспалительная, при необходимости гемостатическая терапия.

Чек-лист транспортировки пациента: как улучшить взаимодействие сотрудников и снизить риски читайте в журнале «Главная медицинская сестра»

Показаниями к срочной операции являются нарастание признаков внутреннего кровотечения, падение АД, тахикардия, быстрое увеличение размеров урогематомы, сочетание повреждения почки с повреждением внутрибрюшинных органов.

Также срочного оперативного лечения требуют пациенты, у которых на МСКТ выявлено размозжение почки или повреждение почечной ножки, несмотря на то, что общие гемодинамические показатели еще значительно не ухудшились.

Ангиография с селективной эмболизацией почечных сосудов при продолжающемся кровотечении используется как достойная альтернатива лапаротомии при изолированном повреждении почечных сосудов и стабильном состоянии пациента.

Органосохраняющие операции показаны при разрывах или отрывы одного из полюсов почки, одиночные трещины, разрывы фиброзной капсулы, повреждения единственной почки, повреждения одной из почек при патологически измененной другой, одновременное повреждение обеих почек.

В таких случаях оперативное пособие включает ушивание раны почки или резекция ее с обязательной установкой нефростомы.

Показаниями к нефрэктомии служат размозжение почки, отрыв ее от почечной ножки, а также обширные повреждения почки, сопровождающиеся массивным кровотечением из паренхимы, остановить которое возможно только путем удаления почки. Частота сохранения почки при тяжелых травмах сосудов составляет менее 35% [3].



Травма мочеточника

Из-за особенностей расположения, малого размера и подвижности мочеточника его травмирование происходит относительно редко и составляет только 1 -3% всех повреждений мочевых путей. И тем не менее любое повреждение мочеточника может угрожать функционированию соответствующей почки.

Наличие травмы мочеточника следует подозревать во всех случаях проникающего ранения брюшной полости.

Повреждения мочеточника при тупой травме встречаются редко. Например, при резком торможении как правило происходит разрыв в зоне лоханочно­мочеточникового сегмента. Наиболее частой причиной травм мочеточника является ятрогения (интраоперационное рассечение, отрыв, резекция, деваскуляризация, электрокоагуляция и лигирование мочеточника).

Клиническая картина представлена гематурией, болью в пояснице, наличием свищей (подтекание мочи), лихорадкой, азотемией,сепсисисом.

Диагностика повреждения мочеточника основывается на общеклинический анализах (ОАМ, ОАК, мочевина, креатинин), КТ почек с контрастным усилением. «Золотым стандартом» диагностики травмы мочеточника является ретроградная пиелография.

Догоспитальный этап оказания помощи пациентам с подозрением повреждения мочеточника - это обеспечение доставки пациента в стационар.

При стабильном состоянии пациента необходимо устранение повреждения мочеточника. При гематоме мочеточника, разрыве диаметром менее 50% рекомендована установка мочеточникового стента либо нефростомы.

Алгоритм профилактики инфекций в области хирургического вмешательства, скачайте в Системе Главная медсестра

Через 3-6 месяцев внутривенная урография. При разрыве стенки мочеточника диаметром более 50% или полном отрыве показано иссечение краев мочеточника до здоровых тканей, спатуляция краев мочеточника, установка внутреннего мочеточникового стента, создание герметичного анастомоза рассасывающимися нитями, установка наружного пассивного дренажа, изоляция повреждения с использованием брюшины или сальника, наложение нефростомы.

Дальнейшие способы реконструкции зависят от локализации и причины повреждения. При нестабильном состоянии или при старой травме обеспечить отведение мочи (чрезкожная нефростомия, установка мочеточникового стента) или выполнение уретерокутанеостомии. Реконструктивная же операция выполняется в плановом порядке после стабилизации пациента.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главная медсестра» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Травма мочевого пузыря

Травма мочевого пузыря стоит на втором месте среди травм органов мочеполовой системы после травмы почки и составляет 25%.

Тупая травма мочевого пузыря возникает в результате резкого торможения при автомобильной аварии или внешнего удара в гипогастральную область. Более 95% разрывов мочевого пузыря сопровождаются переломом костей таза[4].

Проникающая травма мочевого пузыря возникают в результате проникающего ранения в гипогастральную область, в области таза и промежности. Более половины проникающих ранений мочевого пузыря сопровождаются травмой кишечника.

Ятрогенные травмы мочевого пузыря возникают при трансуретральных операциях, цистолитотрипсии, цистолитолапаксии, гинекологических и абдоминальных операциях.

Травма мочевого пузыря бывает открытая и закрытая, а также изолированная и сочетанная. Практическое значение имеет деление повреждений мочевого пузыря на внебрюшинные (80% случаев, обычно сопровождаются переломом костей таза) и внутрибрюшинные (20% случаев, возникают при переполненном мочевом пузыре вследствие удара или давления на брюшную стенку).

Излившаяся в брюшную полость моча вызывает явления химического, а затем гнойного перитонита, который при отсутствии своевременной помощи ведет к гибели пострадавшего. Не менее тяжело протекают внебрюшинные разрывы, которые на 2-3й день ведут к мочевой интоксикации и уросепсису.

Как разработать алгоритм катетеризации мочевого пузыря, порядок в Системе Главная медсестра

Существует еще один вид повреждения, который одни авторы относят к травме мочевого пузыря, а другие к травме уретры. Это отрыв пузыря от уретры, который возникает при переломе костей симфиза, обломки которых как бы отсекают шейку мочевого пузыря от уретры.

Закрытые повреждения мочевого пузыря не имеют типичной клинической картины. В первые часы, как правило пациент находится в состоянии шока.

Через некоторое время после повреждения появляется боль в области таза или гипогастральной области, напряжение мышц в нижней части живота, вздутие живота, затрудненное или учащенное мочеиспускание, невозможность самостоятельного мочеиспускания, бесплодные позывы, сопровождающиеся выделением нескольких капель мочи, окрашенных кровью, болезненные тенезмы в области мочевого пузыря и прямой кишки.

При внутрибрюшинном разрыве тенезмы могут отсутствовать, т.к моча изливается в брюшную полость, но будет наблюдаться клиника перитонита. В очень редких случаях петля кишки или сальника может закрыть перфоративное отверстие пузыря.

Благодаря этому акт мочеиспускания может быть не нарушен, но иногда отмечаются гематурия и перитонеальные симптомы.

Часто при внебрюшинном разрыве бывает гематома в надлобковой области и/или мочевой затек, который может распространяться на промежность, мошонку, переднюю брюшную стенку, бедра.

При подозрении травмы мочевого пузыря диагностика должна включать осмотр брюшной полости, а также ректальное и тазовое исследования для исключения сопутствующих травм. Цистография дает возможность установить факт разрыва, его форму (вне- и внутрибрюшинную) и локализацию мочевых затеков.

Точность данного метода составля 85-100% при адекватном наполнении мочевого пузыря (более 350мл раствора контрастного вещества).

Снимки выполняются до наполнения, после наполнения, и после опорожнения мочевого пузыря в прямой и боковой проекциях.

Цистоскопия дает возможность диагностировать все формы повреждения мочевого пузыря, но иногда из-за выраженного кровотечения из стенки мочевого пузыря, визуализация при данном методе крайне затруднительна.

Догоспитальный этап оказания помощи при признаках травматического шока и внутреннего кровотечения - противошоковые мероприятия и гемостатическая терапия. При подозрении у пациента разрыва мочевого пузыря необходима экстренная его доставка в стационар и срочное оперативное лечение.

В условиях стационара при ушибе мочевого пузыря - установка уретрального катетера и консервативное ведение. Удаление катетера после разрешения макрогематурии. При внутрибрюшинном разрыве производят лапаротомию.

Брюшную полость осушают от мочи и крови. Рану мочевого пузыря ушивают двухрядно. После этого внебрюшинно производят цистостомию.

При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря операция заключается в обнажении пузыря надлобковым экстраперитонеальным доступом, в ревизии его, ушивании обнаруженных дефектов и обязательном дренировании через эпицистостому.

Для предупреждения мочевых затеков необходимо дренирование паравезикального пространства через запирательное отверстие или седалищно-прямокишечное пространство[5].

Травма уретры

Среди повреждений органов мочеполовой системы травма мочеиспускательного канала занимает 4-е место. Она часто комбинируется с переломом костей таза. У женщин травма уретры встречается крайне редко (не более 3%).

Большинство (80-90%) пациентов с травмой уретры - это мужчины трудоспособного возраста (20-50 лет). П

овреждения уретры бывают открытые (резаные, колотые, рваные, огнестрельные) и закрытые, проникающие и непроникающие, изолированные и комбинированные. По локализации выделяют травму передней и задней уретры.

Клинические проявления зависят от характера и объема повреждения. При травме мочеиспускательного канала довольно часто встречается уретрорагия.

Также может быть гематурия, боль при мочеиспускании или невозможность помочиться, гематома в области наружных половых органов, наличие или отсутствие перелома костей таза, краниальное смещение предстательной железы (выявляется при ректальном обследовании).

Диагностика включает ретроградную уретрографию, на которой выявляются локализация разрыва и затеки рентгенконтрастного вещества за пределы мочеиспускательного канала.

При выявлении признаков повреждения уретры на догоспитальном этапе     катетеризация мочевого пузыря противопоказана, т.к она может вызвать добавочные повреждения уретры.

Если у пациента имеется перелом костей таза и повреждение нижних мочевых путей, то необходимо проведение мероприятий остановке кровотечения и противошоковая терапия, срочная транспортировка пациента в стационар.

В условиях стационара при травме задней уретры необходимо выполнить надлобковую цистостомию с последующей отсроченной реконструктивной операцией. Если с момента травмы прошло не более 6 часов можно применить первичный шов уретры с последующей эпицистостомией.

У пациентов с переломом костей таза и повреждением нижних мочевых путей необходимо наряду с отведением мочи провести широкое дренирование тазовой клетчатки через запирательное отверстие по Буяльскому — Мак Уортеру или через седалищно-прямокишечную ямку.

Около 15% случаев разрыва задней части уретры сопровождаются разрывом мочевого пузыря. Поэтому при наложении открытой цистостомии необходима ревизия мочевого пузыря.



Травма наружных половых органов

Травматическое повреждение наружных половых органов наблюдается у 2-10% госпитализированных в стационар пациентов. Распространенность выше у мужчин, чем у женщин. Возраст 15-40 лет.

Тупая травма встречается в 80% случаев. У мужчин тупая травма гениталий чаще бывает односторонней. У 1% мужчин - билатеральное поражение мошонки или яичек. При проникающих ранениях наружных половых органов возникновение сопутствующих повреждений зарегистрировано у 70% пациентов[6].

Травма мошонки бывает закрытая и открытая (резаная, колотая и т.д). Могут быть с повреждением органов мошонки и без.

Клиническая картина довольно яркая - резкая боль в области мошонки, отек и/или гематома мошонки (гематоцеле), которая может достигать больших размеров, распространяться на половой член, промежность, бедра, иногда на переднюю брюшную стенку.

При открытых повреждениях возможно обнажение и выпадение в рану яичка. Диагностика не представляет особых сложностей и основывается на осмотре мошонки, УЗИ органов мошонки с доплерографией сосудов.


Образцы и специальные подборки стандартных процедур для медицинских сестер, которые можно скачать.

Скачать 17 новых СОПов

Догоспитальный этап оказания помощи - лед местно, обезболивающая терапия, транспортировка в стационар. При открытом повреждении мошонки - первичная хирургическая обработка и остановка кровотечения.

В стационаре во всех случаях проникающей травмы или при подозрении на разрыв оболочек яичка при тупой травме показана ревизия мошонки через доступ путем поперечного разреза, ушивание дефекта.

Основные принципы ревизии мошонки: полное обнажение яичек, их придатков и семенного канатика, дренирование гематоцеле, сохранение даже малого количества ткани яичка, ушивание дефекта белочной оболочки рассасывающимся шовным материалом, использование лоскута из влагалищной оболочки при недостаточном размере белочной оболочки для восстановления целостности яичка. Орхэктомия показана в случае полной деструкции яичка[7].

Травма полового члена

Различают открытую (ампутация, ущемление, огнестрельное ранение, колотые раны), закрытую (ушиб, перелом, вывих), изолированную и комбинированную травму полового члена.

Перелом полового члена сопровождается внезапным звуком (хруст), немедленным прекращением эрекции. В связи с возникновением нарастающей гематомы быстро развивается локальный отек.

Ретроградная уретрография показана при травмах полового члена, сопровождающихся макро- и микрогематурией, а также при проникающих ранениях, т.к. 25% из них сопровождается травмой уретры.

Лечение на догоспитальном этапе при кровотечении следует избегать кольцевой компрессии попытке его остановки, незамедлительная транспортировка пациента в стационар.

На этапе стационара при разрывах и переломах выполняется ушивание дефекта рассасывающимися нитями, операция должна заканчиваться циркумцизией.

При ампутации важна правильная транспортировка ампутированной части полового члена (обернутая в марлевую салфетку, смоченную физиологическим раствором, помещенная в пластиковый пакет и контейнер со льдом), в стационаре - надлобковая цистостомия, реимплантация полового члена [8].

При ущемлении необходимо осторожно удалить сдавливающее кольцо и зафиксировать половой член в приподнятом положении. При длительном ущемлении, при развитии выраженной ишемии и некроза тканей - некрэктомия, пересадка кожи.

Заключение

При подозрении у пациента травмы МВС необходимо соблюдение основных принципов на всех этапах оказания помощи: покой пациента, адекватное обезболивание, при продолжающейся макрогематурии — гемостатическая терапия.

При признаках травматического шока и внутреннего кровотечения у пострадавшего незамедлительное начало противошоковых мероприятий.

И во всех случаях подозрения травмы органов мочеполовой системы необходимо обеспечить доставку пациента в многопрофильное лечебное учреждение с наличием специализированного урологического отделения для дальнейшей диагностики и лечения.

Литература

  1. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов. Том 2. - Москва, 2016. - 468 с.
  2. Неотложные состояния в урологии / ред. Х. Хашим и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 320 с.
  3. Урология. Стандарты медицинской помощи /сост. А.С.Дементьев, Н.И.Журавлева, С.Ю. Кочетков, Е.Ю. Чепанова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 208с.
  4. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы: практическое руководство. М.:ГЭОТАР, 2004. - 62 с.
  5. Довлатян А.А. Травма органов мочеполовой системы (клиника, диагностика, тактика лечения): Руководство для врачей. - М.: Издательство БИНОМ. - 2012. - 280 с.
  6. Урология: национальное руководство / под ред. Н.А. Лопаткина. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 1024 с.
  7. Cass A.S. Testicular trauma. J Urol. 1983; 129: 299-300.
  8. Jezior J.R., Brady J., Schlossberg S.M. Management of penile amputation injuries. World J Surg. 2001; 25: 1602-1609.
Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!


Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×
 

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Главная медсестра»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Главная медицинская сестра»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.