Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Уровни страхового представительства: особенности и задачи

  • 27 мая 2019
  • 7

Институт страховых представителейСтраховые представители с каждым годом все более тесно и продуктивно работают с застрахованными гражданами, выявляя недостатки медицинской помощи и применяя санкции к медицинским организациям.

Расскажем, как выстроена система страхового представительства, рассмотрим обязанности колл-центра, консультантов СМО и врачей-экспертов.

Больше статей в журнале «Здравоохранение» Активировать доступ

Нормативно-правовые акты

На текущий момент нет официальных нормативных правовых актов, которые бы регулировали деятельность страховых представителей.

Так сложилось, что предыдущие приказы, которые издавал Федеральный фонд - они отменены, действующих нормативно-правовых актов нет. Единственное, чем руководствуются страховые представители в своей работе - это непосредственно методические рекомендации ФФОМС.

ФФОМС в этой ситуации избрал тактику построения института страховых представителей по типу пилотного проекта, когда многие не очень представляют, как это будет работать, издаются методические рекомендации.

Если методическими рекомендации оказываются работоспособными, в них проще вносить изменения, далее они преобразуются в некий нормативно-правовой акт.

Институт страховых представителей. Зачем он нужен, расскажет глава Минздрава Вероника Скворцова в Системе Главный врач.

В этой тенденции ФФОМС планирует утвердить новые правила обязательного медицинского страхования, это будет приказ Минздрава РФ.

В этом приказе появляются новые понятия:

  1. Кто такие страховые представители.
  2. Порядок информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи.
  3. Что такое сопровождение.
  4. Деление страховых представителей по уровню.
  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Уровни страхового представительства

Сейчас система страховых представителей построена единообразно во всех компаниях. Они распределяются по уровням, в зависимости от этого отличается их функционал.

1. Страховые представители первого уровня. Они не имеют прямого контакта с пациентами, и по сути являются операторами, которые отвечают за входящие звонки от застрахованных граждан (колл-центр).

Застрахованные могут столкнуться с работой страхового представителя, если сами обратятся на горячую линию, но в целом это первая инстанция куда они непосредственно обращаются.

Особенности:

  • эти сотрудники не имеют медицинского образования;
  • как правило, у операторов есть обучение во всех страховых компаниях;
  • представители первого уровня работают по скриптам, по которым производится ответ застрахованному лицу;

Если не углубляться в подробности, то по большому счету отвечают они только на общие вопросы. Например, какие документы необходимы для получения полиса, когда человек имеет право пройти диспансеризацию по году рождения, общие вещи, не касающиеся частности территории обслуживания.

Если речь заходит о том, что нужно уточнить, имеет ли право конкретный застрахованный гражданин на конкретной территории на получение определенных услуг в соответствии с тарифным соглашением, программой государственных гарантий, то страховой представитель первого уровня переводит звонок на страхового представителя второго уровня.

С января медорганизации обязаны организовать посты и визиты страховых представителей. Кто утверждает график их работы? Ответ на этот вопрос покажем в журнале  «Здравоохранение».

2. Страховые представители второго уровня - это служба единого окна для обращений.

Особенности:

  • они работают не только со звонками, но и при прямом обращении застрахованных лиц в офис компании;
  • это люди, которые организуют рассмотрение обращения внутри компании, они занимаются как звонками (личные визиты в компанию), так и письменными обращениями.

В зависимости от того, насколько необходимо разбираться, какие вопросы перед компанией поставил застрахованный гражданин, страховой представитель второго уровня связывается с медицинской организацией.

Он будет писать письма в медицинскую организацию, будет договариваться о маршрутизации пациента, то есть у него спектр задач по общению с медицинской организацией.

Если же человек жалуется, например, на качество медицинской помощи, на взимание денежных средств, на какие-то другие вопросы, связанные непосредственно с оказанием медицинской помощи постфактум или в процессе, то есть, то, что потребует, скорее всего, экспертизы, то такая жалоба маршрутизируется страховым представителем третьего уровня.

Второй уровень, его ключевые компетенции:

1. Составляет общение с застрахованными (клиенториентированность).

2. Умение выделить ключевые проблемы в обращении и непосредственно задействовать те или иные службы страховой медицинской организации, либо обратиться в медицинскую организацию с просьбой разъяснить какие-то вещи, либо переадресовать требования по маршрутизации пациента, например, при наличии показаний направления на консультацию узких специалистов и т.д.



Третий уровень - врачи

На третьем уровне работают врачи-эксперты, которые занимаются непосредственно рассмотрением обращений застрахованных граждан.

В этой ситуации рассмотрение обращение - это второй уровень,эксперты чаще всего с застрахованными лицами не общаются, но взаимодействуют с медучреждениями.

Потому что все действия, связанные с экспертизой качества по жалобе, с медико-экономической экспертизой по жалобе - это функционал страховых представителей третьего уровня.

Когда страховая компания может провести проверку, узнайте из Системы Главный врач.

В настоящий момент, если опираться на методические рекомендации Федерального фонда, то страховой представитель третьего уровня помимо работы с обращениями еще имеет функционал, связанный с экспертизой.

В частности, в его компетенции входят такие разделы работы, как:

  • отслеживание не госпитализированных, то есть ситуации, когда при плановой госпитализации возникает отказ в госпитализации и человек в установленные сроки не лег в стационар. Он непосредственно выясняет причины, почему пациент не госпитализирован. Если речь идет о том, что лечебное учреждение отказало в госпитализации пациенту, то проводится экспертиза качества.
  • организация и проведение медико-экономических экспертиз пациентам с впервые выявленными онкологическими заболеваниями в части сроков;
  • экспертизы всех случаев химиотерапии, то есть то, что требует в рамках методических рекомендаций ФФОМС. Часть экспертиз должна быть проведена и организована в формате мультидисциплинарной экспертизы.

Планируется также добавить в перечень полномочий представителей третьего уровня экспертизу случаев, требующих постановки на диспансерный учет, то есть тех, кто нуждается в диспансерном учете и контроль за диспансерным учетом населения. 

Таким образом, обязанности представителей третьего уровня можно условно разделить на два направления:

  1. Разбор жалоб и организация проведения экспертиз по жалобам.
  2. Экспертная деятельность, которая теперь возлагается на страховых представителей третьего уровня.
logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!


Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Главный врач»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Здравоохранение»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.