Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Страховые представители в ЛПУ: изменения и правила работы

28 мая 2019
20
Средний балл: 0 из 5

Изменения в омсФФОМС планирует внести в правила ОМС изменения, которые закрепят действующую модель страхового представительства. Расскажем о том, каких изменений ждать медучреждениям.

Страховой представитель в ЛПУ – как он работает и в каких случаях создается пост представителя в организации.

Больше статей в журнале «Здравоохранение» Активировать доступ

Изменения в правилах ОМС

На рассмотрении находится проект Приказа Министерства здравоохранения РФ "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", который внесет коррективы в порядок информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (раздел 15 Правил).

В частности, планируется включить в правила разделение представителей на 3 уровня и описать круг их обязанностей.

Страховые медицинские организации обеспечивают информационное сопровождение застрахованных лиц через страховых представителей 1, 2, 3 уровней.

Страховой представитель первого уровня - это специалист контакт-центра страховой медицинской организации, прошедший подготовку на базе страховой медицинской организации, обеспечивающей предоставление по устным обращениям застрахованных лиц информации по вопросам обязательного медицинского страхования, справочно-консультативной информации и маршрутизацию вопросов, требующих рассмотрения иными специалистами.

Страховой представитель проводит информирование застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий, проводит опрос застрахованных.

Когда страховая компания может провести проверку, узнайте из Системы Главный врач.

Лица качества и доступности медицинской помощи, то есть непосредственно та работа, которую можно выполнить непосредственно в колл-центре т.е. звонки и сообщения.

Условно на страховых представителей первого уровня возложена функция по информированию пациентов или граждан, которые подлежат диспансеризации.

Страховые представители второго уровня. Это специалисты страховой медицинской организации, прошедшие специальную подготовку на базе высшего учебного заведения по утвержденной программе с получением подтверждающего документа, обеспечивающий организации информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий.

Страховой представитель будет вести работу по формированию списков лиц, подлежащих диспансеризации, организовывать оповещение застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий, осуществлять мониторинг, анализ результатов диспансеризации, готовить предложения по организации диспансеризации для медицинской организации.

Страховой представитель третьего уровня - это специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи.

Речь идет о подготовке по соответствующей программе с получением сертификата/удостоверения, позволяющего подтвердить обучение.

Они работают с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной медицинской помощи, по факту проводят медико-экономическую экспертизу.

Страховой представитель третьего уровня ведет работу по формированию у застрахованных лиц приверженности к здоровому образу жизни и сохранения здоровья.

По этой части методических рекомендаций непосредственно от Федерального фонда не поступало, однако в рамках страховых компаний есть проект, печатаются листовки, есть школы, которые проводятся по правовой грамотности, по доступности медицинской помощи, есть проект «Здравографика».

Это современный информационный ресурс, который позволяет в интерактиве получать информацию и знания о состоянии здоровья, о функции органов, о ключевых заболеваниях.

После утверждения документа эта модель работы страховых представителей станет обязательный для исполнения всеми страховыми компаниями.

Работа страховых представителей в медучреждении

Федеральный фонд ОМС в прошлом году создал методические рекомендации по организации работы страховых представителей, которые осуществляют свою деятельность непосредственно в медорганизациях.

Документ не слишком интересен медицинским организациям в той части, что функционала, в отличие от страховых представителей второго и третьего уровня, сопряженного с непосредственно с деятельностью медицинских организаций, не так много.

По мнению Федерального фонда, он сводится к тому, чтобы представители могли в рамках своих компетенций оперативно решать поступающие вопросы, обеспечивать доступность медицинской помощи, а также осуществлять информационное сопровождение.

С января медорганизации обязаны организовать посты и визиты страховых представителей. Кто утверждает график их работы? Ответ на этот вопрос покажем в журнале  «Здравоохранение».

Страховой представитель в медучреждении не относится ни к одному из уровней страховых представителей, и сам по себе его функционал ограничен.

Это сотрудник страховой компании, который приходит в медицинскую организацию с визитами, либо находится на стационарном посту страхового представителя.

Его основная задача - принимать обращения застрахованных граждан.

Если страховой представитель не понимает, каким образом решить проблему застрахованного, поскольку его функционал ограничен, он не является врачом или медработником, он должен:

  • зафиксировать обращение;
  • перевести его из устного в письменное;
  • далее письменное обращение маршрутизируется к страховым представителям второго уровня.

Работа представителя в медучреждении может строиться в двух формах – путем организации стационарного поста или периодических визитов представителя в организацию.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Пост страхового представителя

Есть понятие поста страхового представителя в медицинской организации. Пост - это место, где есть возможность (стол, стул, доступ в интернет) временного присутствия страхового представителя в медицинской организации.

Есть определенные правила, как рассчитывается необходимость поста - это крупные поликлиники, где регистрируется более 1200 посещений в смену или крупные консультативные центры, где есть необходимость в постоянном нахождении человека; где может быть достаточно большое количество обращений.

Этот пост может устанавливаться медицинской организации, на которую регистрируются много жалоб, то есть организация не справляется с потоком пациентов, есть проблема с получением медицинской помощи и в этом ракурсе работает пост страхового представителя.

Институт страховых представителей. Зачем он нужен, расскажет глава Минздрава Вероника Скворцова в Системе Главный врач.

Визиты страхового представителя

Визит страхового представителя предполагает, что по графику, согласованному с фондом, страховой представитель приходит в медицинскую организацию, проводит активный опрос и непосредственно помимо этого принимает все обращения, которые к нему поступают.

Как работает страховой представитель

Страховой представитель, приходящий в медорганизацию с визитами:

  • отвечает на вопросы граждан, касающиеся соблюдения их прав при оказании медицинской помощи, доступности и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции;
  • организует и участвует в рассмотрение обращений граждан;
  • выявляет случаи неудовлетворенности доступностью и качеством оказанной медицинской помощи посредством опроса и анкетирования застрахованных лиц;
  • предпринимает действия в рамках рассмотрения обращений, направленные на соблюдение прав и обеспечение доступности качества медицинской помощи в пределах своих компетенций.

Для определения времени работы страхового представителя медицинской организации учитываются ряд параметров:

Материал проверен экспертами Актион Медицина

  1. Пост или визит.
  2. Сколько сотрудник компании должно присутствовать на территории.
  3. Типы медицинских организаций, группы к которым относится медицинская организация в зависимости от посещаемости застрахованными лицами в смену или коечного фонда.
  4. Участие медицинской организации в проекте «Бережливая поликлиника».
  5. Время наибольшей нагрузки. То есть присутствие страхового представителя в медучреждении в те часы, когда пациентов нет или их количество минимально не требуется.
  6. Количество обоснованных жалоб, поступивших в СМО и ТФОМС на деятельность медицинской организации.
Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен
logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!

Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
×
×

Гость,

 

начните обучение на новом курсе
Школы Главного врача

Посмотрите программу

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Здравоохранение»

Забрать журнал

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
к системе «Главный врач»

Активировать

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Правовые вопросы здравоохранения»

Забрать журнал
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.