Здравоохранение

Экспертная деятельность ФФОМС при оказании онкологической помощи

  • 29 мая 2019
  • 17

Оказание помощи онкобольнымВ 2018 году ФФОМС выпустил методические рекомендации, согласно которым эксперты 3 уровня привлечены к проведению экспертиз по онкологической помощи.

Расскажем, как будут проходить экспертизы, чего ждать медучреждениям и как перестроить работу, чтобы не получить штрафы.

Роль Следственного комитета в контроле за качеством онкологической помощи.

Больше статей в журнале «Здравоохранение» Активировать доступ

Экспертная деятельность при оказании онкологической помощи

В письме № 10868/30/и от 30.08.2018 года ФФОМС РФ представил рекомендации по непосредственному участию страховых представителей-экспертов (3 уровень) в проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на примере пациентов с подозрением на онкологическое заболевание или с установленным диагнозом онкологического заболевания.

Почему именно сейчас заговорили об онкологии:

  1. Год объявлен годом борьбы с онкологическими заболеваниями.
  2. Есть соответствующее послание Президента РФ, начиная с 2018 года.
  3. Есть ответ Минздрава и Правительства РФ на проблему онкологических заболеваний, выделены достаточно большие финансовые средства на лечение пациентов с онкологическими заболеваниями.

Новый порядок оказания медпомощи по профилю «онкология». Что изменилось в работе с 1 мая, расскажем в журнале «Здравоохранение».

В связи с этим и появилось совместное решение ФФОМС и Минздрава РФ об усилении контроля в части онкологической помощи с последующим разбором проблем и нарушений. Заниматься этим должны страховые представители третьего уровня.

Нужно понимать, что несмотря на статус "методические рекомендации" есть приказы ФФОМС к территориальным фондам о сборе информации об исполнении этих методических рекомендаций, то есть, несмотря на то, что документ носит рекомендательный характер, большинство территориальных фондов требует от страховых компаний и исполняют сами данные методические рекомендации как обязательный к исполнению документ.

Документ достаточно неоднозначен в плане того количества объемов и содержания, которые достаточно жесткие для сложившейся ситуации.



Содержание рекомендаций ФФОМС по онкологии

По мнению и с позиции ФФОМС, в автоматизированном режиме страховой представитель третьего уровня должен осуществлять контроль объемов, срока, качестве условий предоставления медицинской помощи.

К другим его обязанностям относятся следующие:

  • по результатам автоматизированного контроля должен организовывать проведение тематической медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи;
  • выявление нарушений условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке пациентам со злокачественными новообразованиями, соблюдением маршрутизации, оказанием медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями;
  • контроль своевременности диагностики онкологического заболевания, в том числе соблюдение сроков выполнения КТ, МРТ, ПЭТ в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования;
  • проверка своевременности госпитализации после установления диагноза, в том числе гистологической верификации;
  • организует проведение в 100% случаев медико-экономических экспертиз при применении лекарственной терапии (химиотерапии) в условиях дневного и круглосуточного стационара;
  • изучает случаи с подозрением на онкологическое заболевание.

Это достаточно серьезная ситуация и важная с точки зрения ФФОМС.

Специалисты предлагают увязать клинические рекомендации по онкологии с тарифами ОМС, подробно в Системе Главный врач.

С учетом этого обстоятельства нужно к документу, особенно лечебным учреждениям, оказывающим онкологическую помощь, отнестись со всей серьезностью.

В отличие от 230 приказа, где клинические рекомендации фигурируют, но не являются ключевым эталоном для того, чтобы определять качество медицинской помощи, этот документ предполагает проверку на соответствие клиническим рекомендациям, это очень значимый момент.

Акцент на деятельность врачей-онкологов

Почему еще важна экспертная деятельность по онкологической медпомощи? У любого лечебного учреждения помимо проблем материального обеспечения (отсутствие оборудования, отсутствие необходимых препаратов), есть еще проблемы, связанные с работой медицинского персонала, т.е. знания, умения, навыки и их реализация на практике, в том числе и врачебного персонала.

Как организовать работу страховых представителей. Графики работы и образцы приказов для главврача в журнале «Здравоохранение».

Как показывает практика, в том числе и результаты медико-экономической экспертизы в онкологических диспансерах проблема, очень часто лежит не в сфере того, что не хватило денег купить контраст или препарат, а в другой сфере - "знания специалиста".

80% нарушений - это нарушения, которые допускают не медицинские организации в связи с тем, что у них не было денег или ресурса, а ошибки врачей в связи с незнанием нормативно-правовых актов и тех документов, которыми они должны руководствоваться в процессе оказания медицинской помощи.

Среди основных ошибок врачей-онкологов страховщики выделяют следующие:

  1. Экспертизы химиотерапии в 30-40% выявляют дефектные случаи.
  2. Проблемы с дозовым режимом.
  3. Проблемы с кратностью назначения препаратов.
  4. Большой блок нарушений связан с ведением первичной медицинской документации.

По большому счету любые мелочи, записанные в первичные медицинские документы, это не только вопрос экспертизы страховыми представителями третьего уровня, это прежде всего подтверждение тех услуг, которые вы оказали застрахованному лицу.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Усиление тотального контроля

Тотальный контроль, который поставлен ФФОМС - это только одна из ступеней контроля. Через некоторое время в сфере онкологии будет ощутимо присутствие прокуратуры, Следственного комитета и Росздравнадзора, вслед за контрольно-ревизионными действиями страховых компаний.

Это только часть программы и определяет ее далеко не ФФОМС, и нужно понимать, что в связи с этим финансовым потоком, который пришел в онкологию будет определенный контроль со стороны всех контролирующих структур, в том числе и следственных органов.

Большинство крупных страховых медицинских организаций в этой ситуации получают запросы от Следственного комитета, когда следственные органы запрашивают информацию о том, какие нарушения выявлены в лечебных учреждениях - какой случай, нарушались ли сроки госпитализации, суть нарушения, вплоть до запросов актов экспертизы, экспертных заключений.

Поэтому столь значимый фокус внимания со стороны страховых представителей к вопросам онкологическим, он важен еще и потому, что это в принципе общая тенденция в вопросах, связанных непосредственно с качеством оформления документов, с правильностью применения тарифов, а также с качеством лечения.

В этой ситуации страховой медицинской организации уже не приходится выбирать, страховать пациентов или нет.

Появляется другая проблема - если страховая нашла нарушения и сообщила об этом в следственные органы – она становится свидетелем нарушения, если эти нарушения скрыты – страховщики становятся соучастниками этих нарушений.

Дефекты онкологической помощи, которые грозят медорганизации финансовыми потерями, как исправить ошибки узнайте в журнале «Здравоохранение».

Как выстраивается экспертиза по онкологии

1. Выстраивается прежде всего, история страховых обращений застрахованного лица:

  • посещения в медицинскую организацию;
  • обращения в первичные онкологические кабинеты, первичное отделение в медучреждение;
  • обращение в онкологический диспансер, в иные медучреждения, оказывающие медицинскую помощь;
  • иные обращения в медицинские организации с соответствующим диагнозом;
  • законченные случаи оказания специализированной помощи.

Сейчас все страховые медицинские организации имеют возможность собрать историю, связанную с онкологией под конкретного больного, и дальше несложно определить сроки, когда пациент обращался в медицинскую организацию, зачем.

Внутри методических рекомендаций эти сроки присутствуют, то есть в какой период должны сделать КТ, МРТ, биопсию и т.д., и методические рекомендации ФФОМС в этом плане соответствуют программе госгарантий, федеральной и региональным.

2. Страховой представитель проводит анализ полученной информации на предмет соответствия порядкам оказания медицинской помощи, а также на соответствие клиническим рекомендациям.

Более того, для онкологов изменили структуру реестров, она расширенная, там есть и стадия заболевания, и диагноз по МКБ, и даже схема лечения с дозами препаратов.

То есть на уровне реестра становится возможным выбрать случаи с нарушениями, когда были назначены дозы, как были назначены дозы, правильно или неправильно подсчитаны и еще масса параметров, включая рост и вес пациента.

3. По результатам автоматизированного контроля как раз и организуется непосредственно экспертный контроль, то есть начинается экспертная деятельность по этим поводам и вопросам.

Ключевыми элементами контроля являются:

  • контроль соблюдения сроков с момента выявления до постановки диагноза пациентом с онкологическими заболеваниями;
  • контроль определения стадий онкологического заболевания и выбора метода лечения;
  • контроль степени достижения запланированного результата при проведении химиотерапии.

На примере онкологии становится очень хорошо понятно, что увеличить интенсивность и степень контроля представляется возможным внутри системы ОМС, но в том числе во всех других инстанциях, эта тенденция будет прослеживаться позже.

Как повлияют новые правила на медучреждения

Ключевое контактное лицо с медицинской организацией со стороны страховой компании - это страховой представитель второго уровня, тот человек, который организует рассмотрение обращений.

Представители третьего уровня - это не только обращения и жалобы с экспертизой - это еще и полный блок экспертной нагрузки (госпитализация, диспансеризация, анализ того, кто не направлен на второй, онкология, в перспективе - диспансерное наблюдение.

То есть это практически полномасштабная экспертная структура, которая увеличит объемы экспертиз.

Более того, еще одна тенденция - для того, чтобы легче было работать с обращениями появляются специализированные средства связи, планшеты, Здравографика.

Это возможность для пациентов непосредственно общаться с страховым представителем из любой медицинской организации. То есть доступность этого института становится для граждан выше.

Экспертная деятельность страховых представителей претерпела значительные изменения. Фактически появилась еще одна целевая экспертиза - это химиотерапия. В качестве обязательного условия появляется исполнение клинических рекомендаций, то есть рекомендательных документов, которые теперь приравниваются к одному из основных эталонов.

Экспертная деятельность в части экспертиз качества и медико-экономических экспертиз становится более детальной, более углубленной, что тоже важно отметить.

Со стороны медицинской организации очень важно обратить внимание именно на исполнение клинических рекомендаций, не только стандартов внутри отделений химиотерапии и онкологических отделений, а ещё и клинических рекомендаций.

Для поликлинической службы, амбулаторно-поликлинической специализированной и неспециализированной общеврачебной поменялась ситуация в части отслеживания движения медицинских документов - когда направили, когда прошел то или иное обследование, сроки оказания необходимых услуг для постановки диагноза.

В дальнейшем также контролируются сроки между госпитализациями, то есть весь процесс оказания помощи становится подконтрольным и это повод для того, чтобы в последующем предъявлять соответствующие претензии, разбираться в проблемах.

Применение в качестве эталона исключительно клинических рекомендаций значительно увеличивает объем выявляемых дефектов, потому что, к сожалению, многие практикующие врачи во многом незнакомы с текстом клинических рекомендаций.

Когда речь идет, например, о химиотерапии, страховщики признают дефектными примерно 30-40% случаев. Это не выборка из 5% проведенных обследований, а 100% химиотерапий. Это очень большие финансовые средства и санкции.

Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен
Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!


Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Здравоохранение»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Главный врач»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.