Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Догоспитальный тромболизис у больных с острым инфарктом миокарда

3 января 2019
12
Средний балл: 0 из 5

Догоспитальный тромболизис у больных с острым инфарктом миокардаИспользование бригадами скорой медицинской помощи новых технологий в лечении острого инфаркта миокарда на догоспитальном этапе качественно улучшает оказание скорой медицинской помощи, оказываемой в экстренной форме, способствует повышению престижа профессии работникавыездных бригад скорой медицинской помощи.

Больше статей в журнале «Управление качеством в здравоохранении» Активировать доступ

Стратегической задачей развития службы скорой медицинской помощи на современном этапе является снижение объема вызовов, оказываемых в  неотложной  форме, к больным без  угрозы  для  жизни при качественном улучшении помощи во время обслуживания вызовов, оказываемых в экстренной форме, когда имеется явная угроза для жизни пациента. Инновационное развитие службы должно происходить при условии полной ее информатизации от приема и передачи вызова,  контроля дислокации бригад, сокращения времени доезда до места вызова.

Наряду с этими важными аспектами повышение качества экстренной медицинской помощи может быть достигнуто при широком использовании работниками выездных бригад современных  методов  диагностики и лечения острых заболеваний, угрожаемых развитием летального исхода или  инвалидизации  больных. К числу таких заболеваний относится острый инфаркт миокарда (ОИМ). Действия медицинских работников выездных бригад на догоспитальном этапе у больных с ОИМ преследуют следующие цели:

  • предотвращение смерти;
  • ограничение размера повреждения миокарда;
  • сведение к минимуму степени дискомфорта и дистресса для пациента.

Как медучреждению организовать систему связи со скорой помощью и медициной катастроф, читайте в рекомендации Системы Главный врач.

Это  достигается   мероприятиями по скорейшему восстановлению проходимости окклюзированной коронарной артерии. Существует несколько способов восстановления перфузии миокарда до возникновения его необратимого повреждения:

  • механический — первичное чрескожное коронарное

вмешательство (далее ПЧКВ) с последующим стентированием окклюзированного сосуда;

  • фармакологический — индукция тромболизиса тромболитическими препаратами;
  • фармакоинвазивный — комбинация фармакологического и механического вмешательств.
  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

ПЧКВ является золотым стандартом лечения ОИМ с подъемом сегмента ST, если оно проводится в течение двух часов после первичного контакта больного с медицинским работником, способным снять ЭКГ и поставить диагноз: «ОИМ». Достижение этого временного интервала в большинстве субъектов Российской Федерации у большого количества пациентов не может быть выполнено.

Инфарктная сеть медицинских учреждений, имеющих между собой значительные расстояния, увеличивает временной интервал медицинской  эвакуации пациентов и в большинстве случаев составляет по продолжительности более двух часов. Методом выбора в таких условиях является применение на догоспитальном этапе фармакоинвазивной стратегии в лечении ОИМ.

Реализация фармакоинвазивной стратегии в лечении больных с ОИМ в  Ставропольском крае  происходит с учетом рекомендаций Европейского Совета кардиологов 2017 г. (рис. 1).

Догоспитальный тромболизис у больных с острым инфарктом миокарда

Учитывая особенности развернутой инфарктной сети на базе медицинских организаций государственной формы собственности, подведомственных Министерству здравоохранения Ставропольского края, проведение ПЧКВ возможно на территории края, где проживает только 20% его жителей. Поэтому фармакоинвазивный подход в лечении больных с ОИМ с подъемом сегмента ST на остальной территории, где проживает 80% жителей, не имеет альтернативы.

В больницу поступил пациент с инфарктом миокарда. Какие ошибки в меддокументах по данному больному приведут к штрафам — смотрите в Системе Главный врач.

Отрицательно сказывается на широком применении догоспитальной тромболитической терапии (далее ТЛТ) также тот факт, что состав бригад, дислоцированных на территории края, имеет значительное превалирование фельдшерских бригад (более 80%). Использование методики ТЛТ фельдшерскими бригадами скорой медицинской помощи возможно только при создании ряда определенных условий, перечислим их.

  1. Развернутая система дистанционной передачи и анализа кардиограмм. В 2014 году вся территория края и все бригады скорой медицинской помощи были оснащены электрокардиографами с возможностью дистанционной передачи ЭКГ.
  2. Созданная система маршрутизации пациентов, в  том  числе их медицинская эвакуация в центр высоких технологий.  С  декабря  2014 года приказом Министерства здравоохранения    Ставропольского края от 22.12.2014 №01—05/854

«О некоторых мерах по реализации Порядка оказания скорой и скорой специализированной медицинской помощи на территории Ставропольского края» был утвержден регламент межбольничной медицинской эвакуации больных на территории Ставропольского края, в том числе при переводе из ПСО в РСЦ.

  1. В  течение  последних 5 лет в крае создана система непрерывного обучения фельдшеров стандартам и протоколам оказания скорой медицинской помощи больным кардиологического профиля, в том числе с ОИМ. Данная система включает в себя проведение двух научнопрактических семинаров в течение года,   дистанционных   практикумов и стажировки фельдшеров на рабочих местах на базе крупных станций скорой медицинской помощи.
  2. Система ведомственного контроля, совместная с главным внештатным кардиологом Минздрава Ставропольского края, в  сочетании  с утвержденными тарифами вызовов скорой медицинской помощи, возмещающими затраты на ТЛТ и межбольничные медицинские эвакуации, создает все предпосылки для широкого использования ТЛТ бригадами скорой медицинской помощи. Анализ заболеваемости инфарктом  миокарда в Ставропольском крае позволяет рассчитать индикаторные показатели объема ТЛТ на догоспитальном этапе от 400 и более случаев в год. Частота применения ТЛТ в крае представлена на рисунке 2.
Догоспитальный тромболизис у больных с острым инфарктом миокарда

Анализ применения тромболитической терапии бригадами скорой медицинской помощи за период 2014— 2018 гг. показывает, что дальнейший рост возможен только за счет фельдшерских бригад (рис. 3).

Догоспитальный тромболизис у больных с острым инфарктом миокарда

Важными характеристиками в выборе препаратов ТЛТ для бригад скорой медицинской помощи являются:

  • быстрое начало действия препарата;
  • высокая эффективность в пределах 60—90 минут с улучшением кровотока (степень 3 по шкале TIMI);
  • низкая частота побочных эффектов, особенно кровотечений и инсультов;
  • низкая частота повторных окклюзий;
  • предпочтительное болюсное введение с простым режимом дозирования;
  • экономически обоснованная эффективность.

Какие обязательные требования к МИС скорой помощи, читайте в журнале «Здравоохранение».

В течение последних 5 лет для проведения ТЛТ использовались все тромболитические препараты, представленные на фармрынке России, такие как:

  • тенектеплаза с одноболюсным введением — 433 случая;
  • фортелизин с трехболюсным введением — 77 случаев

и с одноболюсным введением — 54 случая;

  • алтеплаза с болюсным введением и длительной инфузией в течение 1,5 часа — 126 случаев;
  • проурокиназа с инфузионным введением в течение часа — 82 случая.

Анализ эффективности применения препаратов оценивался по достижению реперфузии, наличию осложнений (кровоизлияние, кровотечение) и летальных исходов. Данные анализа представлены на рисунке 4.

Догоспитальный тромболизис у больных с острым инфарктом миокарда

Использование препаратов болюсно-инфузионного способа введения, таких как актилизе и пуролаза, уступает по эффективности препаратам болюсного введения, возможно, как из-за трудно создаваемого режима дозированной инфузии в салоне санитарного автомобиля, так и создания дополнительного объема медицинских манипуляций,  требующих   контроля со стороны медицинского персонала.

Использование в течение последних двух лет отечественного тромболитического препарата фортелизин для более углубленного анализа имеет небольшой опыт его применения в виде одноболюсного введения. Важным аспектом для медицинской организации, использующей данный препарат при выполнении стандарта скорой медицинской помощи при трансмуральном инфаркте миокарда является необходимость обоснования его применения врачебной комиссией учреждения (согласно приложению №2 приказа МЗ РФ от 05.06.2016 №457н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда»). Форма выпуска препарата фортелизин — в трех флаконах, необходимых для проведения тромболитической терапии, — также приводит к увеличению объема манипуляционных действий для выездного персонала, создавая трудности с его дозированным введением.

Наиболее эффективным и широкоприменяемым препаратом, используемым бригадами скорой медицинской помощи на территории Ставропольского края, является препарат метализе. Внесение его в список ЖНВЛП и снижение цены на 30% по сравнению с 2018 годом позволяет позиционировать тенектеплазу как препарат выбора для бригад скорой медицинской помощи.

Несчастный случай с непрофильным пациентом: как обезопасить клинику от исков и штрафов

Как организовать работу и обучить персонал действиям в непредвиденной ситуации, читайте в статье журнала «Здравоохранение». В приложениях — алгоритм для руководителя и регламент для врачей.

Более широкое применение фармакоинвазивной стратегии у больных с ОИМ с  подъемом  сегмента  ST приводит к увеличению случаев реперфузионных осложнений, возникающих у пациентов после восстановления кровотока, особенно после более длительной ишемии миокарда, которая может приводить к феномену реперфузионного повреждения, приводящего к аритмиям в работе сердца.

Поэтому действия выездного персонала скорой медицинской помощи  по  выполнению  стандарта при трансмуральном ОИМ являют индикаторным показателем, характеризующим уровень подготовки выездного персонала к лечебным мероприятиям по широкому спектру проблем у кардиологических больных на догоспитальном этапе.

Выводы

  1. Преимущественное использование бригадами скорой медицинской помощи для индукции тромболизиса препаратов болюсного введения обосновано достижением большей эффективности как по результатам, так и по времени их применения.
  2. Только руководители тех медицинских организаций, которые уделяют значительное внимание решению вопросов по постоянному повышению качества оказания медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда за счет улучшения оснащения бригад необходимым оборудованием и самыми современными лекарственными препаратами, а также постоянно повышающие уровень теоретической и практической подготовки своего персонала, могут качественно улучшить объем скорой медицинской помощи, оказываемой  в экстренной форме, что также повышает престиж работников службы скорой медицинской помощи.

Авторская справка

  • Фарсиянц Антон Вячеславович — главный врач ГБУЗ Ставропольского края «Кисловодская городская станция скорой медицинской помощи»
  • Вафиади Аксинья Антоновна — врач-кардиолог ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр №1».

Материал проверен экспертами Актион Медицина

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Сайт для медицинских работников!

Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
×

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
к системе «Главный врач»

Активировать

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Управление качеством в здравоохранении»

Забрать журнал
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.