Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Хроническая тазовая боль: лечение рецидивов

3 января 2019
4
Средний балл: 0 из 5

Хроническая тазовая боль: лечение рецидивовXроническая боль является распространенным состоянием, которое оказывает существенное влияние на работоспособность, функциональную активность и качество повседневной жизни, и одновременно — поводом для огромных расходов на здравоохранение.

В статье предложен вариант повышения эффективности лечения рецидивов синдрома хронической тазовой боли, обусловленной перитонеальным эндометриозом.

Больше статей в журнале «Управление качеством в здравоохранении» Активировать доступ

На современном этапе отсутствуют методы лечения, которые привели бы к полному регрессу хронической тазовой боли (ХТБ) при перитонеальном эндометриозе (ПЭ) и позволили избежать рецидивов. В значительной мере это связано со сложностью структуры хронической боли, которая, как правило, гетерогенна и представлена сочетанием комплекса симптомов, отражающих наличие ноцицептивной, неврогенной и психогенной составляющих.

На современном этапе основным методом лечения рецидивов ХТБ, обусловленной ПЭ, служит гормонотерапия. Препаратами первой линии терапии эндометриоза признаны диеногест и диеногест-содержащие комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Эффективность этих препаратов эквивалентна агонистам гонадотропин-релизинг-гормона (а-ГнРГ), но отсутствие эстрогендефицитных побочных эффектов обеспечивает возможность длительного их применения.

При рецидивах ХТБ при ПЭ чаще всего упоминается применение а-ГнРГ. Однако после отмены а-ГнРГ,  как и других гормональных препаратов, возникают повторные рецидивы, частота которых достигает 73%. Вероятно, не столько сами эндометриоидные гетеротопии, сколько факторы, обусловливающие их выживание и инвазию, являются причиной ХТБ.

Исследованиями, проведенными на нашей кафедре, доказана ведущая роль иммунного воспаления с гиперактивацией провоспалительного каскада цитокинов при рецидивах ХТБ при ПЭ, что обеспечивает персистирование болевой симптоматики и способствует существованию гипервозбудимости ноцицептивной си- стемы. Вероятно, своевременное купирование иммунного дисбаланса позволит устранить данную причину возникновения рецидивов тазовой боли при перитонеальном эндометриозе.



Материалы и методы исследования 

Нами обследовано 225 женщин: 195 больных ПЭ, страдающих ХТБ, и 30 здоровых женщин (группа контроля). Диагноз «ПЭ» был установлен при лапароскопии подтвержден патоморфологическим исследованием биоптатов гетеротопий. Распространенность процесса устанавливали в соответствии с классификацией Американского общества фертильности (r-AFS) 1996 г. пересмотра.

При этом 62,8% пациенток не получали адъювантную гормональную терапию (в связи с купированием болевого синдрома сразу после оперативного этапа, а также боязнью побочных эффектов назначаемых препаратов или их стоимостью), в 37,2% случаев в послеоперационном периоде консервативная терапия  проводилась,  но ее длительность составила в среднем 1,2±0,8 года.

Следует отметить, что ни одна больная в течение года до проводимого исследования этиотропного лечения не получала, контрацепция проводилась традиционными методами. Анамнестически пациентки отмечали нарастание количественной характеристики болевого синдрома при возникновении рецидива ХТБ по сравнению с первым эпизодом заболевания.

Карта пациента: комплексная гериатрическая оценка

Используйте готовую карту из Системы Главный врач при разработке собственного документа. Адаптируйте шаблон для своей медорганизации и согласуйте с главным врачом.

карта пациента

Скачать карту пациента

Для характеристики интенсивности боли применялась визуальная аналоговая шкала (ВАШ). В зависимости от характера течения и интенсивности ХТБ больные были разделены на соответствующие 4 клинические группы:

  • 1 группа — 53 пациентки с ХТБ (ВАШ 4—6 баллов), обусловленной впервые выявленным ПЭ;
  • 2 группа — 56 пациенток с ХТБ (ВАШ 7—9 баллов), обусловленной впервые выявленным ПЭ;
  • 3 группа — 45 пациенток с ХТБ (ВАШ 4—6 баллов), обусловленной рецидивом ранее  выявленного ПЭ;
  • 4 группа — 41 пациентка с ХТБ (ВАШ 7—9 баллов), обусловленной рецидивом ранее  выявленного ПЭ;
  • в 5-ю группу (группа контроля) вошли 30 здоровых женщин.

Проведен проспективный анализ клинико-лабораторных и инструментальных данных с оценками статусов: гормонального (по периферической крови — ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон), цитокинового (содержания про- и противовоспалительных цитокинов периферической крови ИЛ1b, ИЛ8, ИЛ6, ИЛ2, РАИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-10), серотонинового (методом ИФА периферической крови) и психоэмоционального (по вопроснику SF-36 для оценки качества жизни и тесту Спилбергера — Ханина для оценки реактивной и личностной тревожности). Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета статистических программ Excel-2010, Statistica 10.0 (StatSoft, США).

Результаты исследования

Проведенные исследования показали, что гормональный статус при ПЭ характеризуется дисфункцией как центрального, так и периферического звеньев регуляции репродуктивной системы, усугубляющейся при рецидивах болевого синдрома. Гормональный дисбаланс у больных с ПЭ не является непосредственным фактором формирования ХТБ, но как значимый фактор патогенеза ПЭ подтверждает необходимость проведения гормональной терапии. Исследование цитокинового каскада свидетельствует о присутствии иммунного воспаления (статистически значимое увеличение провоспалительного индекса — ПВИ) в патогенезе ХТБ любой интенсивности и характера течения.

При  впервые  выявленном  заболевании   отсутствует достоверная зависимость ПВИ от выраженности болевого синдрома. В случае рецидива ХТБ умеренной интенсивности наблюдается максимальное повышение ПВИ, при рецидиве выраженной тазовой боли — «ложная стабилизация», определяемая по ПВИ, свидетельствует о срыве адаптивных возможностей. При оценке серотонинового статуса отмечено снижение уровня серотонина, достоверно усугубляющееся при рецидивах заболевания, а также при усилении интенсивности боли, что свидетельствует об истощении антиноцицептивной активности серотонинергической церебральной системы.

Как оценить качество и доступность обезболивания

Болевой синдром – наиболее тяжелый во всем симптомокомплексе пациента, нуждающегося в паллиативной помощи.

Проанализируйте качество и доступность обезболивания

в вашей медорганизации, выявите проблемы и устраните их с помощью рекомендации в Системе Главный врач.

При анализе показателей психоэмоционального статуса необходимо отметить достоверно повышенную реактивную и личностную тревожность у всех больных с ХТБ при ПЭ относительно группы контроля. При одинаковой интенсивности ХТБ у пациенток с первично выявленным эндометриозом и его рецидивом результаты оценки уровня личностной и реактивной тревожности достоверно различались, нарастая при рецидивировании процесса.

Минимально страдает качество жизни у пациенток с впервые выявленным процессом, независимо от субъективной оценки интенсивности тазовой боли. Наиболее выраженное  снижение  качества   жизни   наблюдалось  в группах с рецидивом ХТБ при ПЭ, что прослеживается по всем показателям.

В целом, проведенные исследования показывают, что наличие иммунного воспаления с развитием хронизации воспалительного процесса приводит к персистированию болевой симптоматики и способствует существованию долго длящейся гипервозбудимости ноцицептивной системы, приводящей к уменьшению уровня серотонина при любой интенсивности и характере течения болевого синдрома. При нарастании интенсивности ХТБ имеющиеся дисфункции достоверно значимо усиливаются. Однако только при рецидивах ХТБ, обусловленного ПЭ, при идентичной интенсивности боли на фоне достоверно более длительного наличия иммунного воспаления, наряду с ноцицептивным механизмом возникновения тазовой боли, наиболее значимо усугубляются неврогенный и психогенный компоненты.

Пример заполнения амбулаторной карты пациента до 75 лет посмотрите в Системе Главный врач.

В связи с этим вопрос о медикаментозной терапии рецидивов ХТБ при ПЭ должен решаться с учетом этих патогенетических особенностей, учитывая необходимость долгосрочной программы лечения, по возможности, с применением наиболее безопасных из существующих на современном этапе препаратов. При этом наши данные об особенностях патогенеза при рецидивах ХТБ, а также ранее проведенный анализ иммунотропных эффектов диеногеста у пациенток с первым эпизодом ХТБ при ПЭ, позволили предположить, что монотерапия диеногестом при всей ее патогенетической обусловленности и некоторым косвенным воздействиям на дисбаланс в иммунной системе у пациентов с рецидивом болевого синдрома не приведет к полноценной коррекции иммунных взаимоотношений. Нами разработан новый терапевтический комплекс медикаментозной терапии.

В качестве гормонотерапии в предлагаемом комплексе использовался диеногест в сочетании с иммуномодулирующим препаратом рекомбинантного интерлейкина ИЛ-2, который, обладая плеотропной активностью, компенсирует проявления иммунной недостаточности и регулирует баланс про- и противовоспалительных цитокинов. После окончания основной терапии все больные получали  диеногест-содержащие  КОК  до  24  месяцев   в циклическом режиме в качестве поддерживающей терапии. Эффективность разработанного комплекса сравнивалась с традиционной терапией (диеногест с переходом на диеногестсодержащие КОК).

Проведенный сравнительный анализ показал, что при рецидивах ХТБ при ПЭ более эффективной явилась комбинированная терапия диеногестом в сочетании с ИЛ-2, с переходом на поддерживающий режим КОК, по сравнению с  аналогичной  терапией  без  иммунокоррекции:  в 6 раз чаще и быстрее купировался болевой синдром, уменьшалась тревожность, опосредованно позитивно влияя на качество жизни, обеспечивался стойкий противорецидивный эффект. Положительные клинические эффекты сопровождались нивелированием цитокиновых и серотониновых дисфункций.

Литература

  1. Адамян Л. В. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных. — М., 2013. — С. 86.
  2. Диагностика и лечение боли / Под ред. Дж. Х. Ван Роенн, Дж. А. Пэйс, М. И. Преодер. — М.: БИНОМ, 2012. — 496 с.
  3. Куценко И. И., Мусольянц Р. А., Кравцова Е. И., Холина Л. А. Серотониновый и цитокиновый статус пациенток с хронической тазовой болью при перитонеальном эндометриозе // Доктор.Ру. — 2016. — С. 10—14.
  4. Колесникова Н. В., Куценко И. И., Хорольская А. Е., Мусольянц Р. А. Особенности продукции цитокинов у пациенток с хронической тазовой болью, ассоциированной с перитонеальным эндометриозом // Российский иммунологический журнал. — 2015. — Т. 9 (18). —№1. — С. 108.
  5. Сельков С. А., Егорова В. Н. Клинический опыт применения ронколейкина (рекомбинантного интерлейкина-2) в гинекологии: Пособие для врачей. — СПб., 2010. — С. 32.
  6. Чернуха Г. Е. Хроническая тазовая боль: причины и последствия // Проблемы репродукции. — 2011. — №5. — С. 83—89.
  7. Flor H., Turk D. C. eds. Chronic pain: An Integrated Biobehavioral Approach. London: Informa Healthcare Publishing Group, 2011.
  8. Latthe P., Latthe M., Say L. et al. WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain: a neglected reproductive health morbidity // BMC Public Health. — 2006. — Vol. 6. — P. 177—184.
  9. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis / Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine // Fertil. Steril. — 2008. — Vol. 90. — №5. Suppl. — P. 260—269.
  10. Moore J. et al. Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2000;              2: CD001019.

Авторская справка

  • ФГБОУ  ВО  «Кубанский  государственный  медицинский  университет»  МЗ  РФ,   кафедра  акушерства,  гинекологии  и  перинатологии,  г. Краснодар.
  • Куценко Ирина Игоревна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой.
  • Гукеян Рузанна Александровна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры. Кравцова Елена Иосифовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры.
  • Батмен Саида Казбековна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!

Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
×
×

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Управление качеством в здравоохранении»

Забрать журнал

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
к системе «Главный врач»

Активировать

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Правовые вопросы здравоохранения»

Забрать журнал
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.