Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Вагинальный дисбиоз: лечение смешанных форм

  • 4 января 2019
  • 1
  • Средний балл: 0 из 5

Вагинальный дисбиоз: лечение смешанных формВ статье рассмотрен опыт ведения пациенток со смешанной формой вагинального дисбиоза на фоне хронического кандидоза. Представлены клинические особенности сочетанных форм данного заболевания и предложен вариант лечения с оценкой его клинической и микробиологической эффективности.

Выявлена высокая эффективность местной терапии смешанных форм вагинального дисбиоза на фоне хронического кандидоза препаратом деквалиния хлорида (Флуомизин®) с последующей контаминацией влагалища (лактобактерии в сочетании с эстриолом — препарат «Гинофлор Э»).

Больше статей в журнале «Управление качеством в здравоохранении» Активировать доступ

В современной гинекологической практике выявляется тенденция повышения заболеваемости инфекционными воспалительными и невоспалительными процессами нижнего отдела гениталий, в частности, вагинального дисбиоза и хронической микотической инфекции (24—36% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища). Несмотря на современные достижения в диагностике, лечении и профилактике вагинальных дисбиозов, их частота продолжает оставаться высокой.

Сейчас существует несколько гипотез изменения вагинальной экосистемы и развития дисбиотических изменений во влагалище: гормональные сдвиги (гипоэстрогения), микробный антагонизм, нарушение иммунного гомеостаза слизистых вульвовагинальной зоны, дисбиоз желудочно-кишечного тракта. Еще одной проблемой является растущая заболеваемость кандидозом, обусловленная бесконтрольным использованием различных антимикотиков (в первую очередь, триазолов и аллиламинов) и антибиотиков, ростом иммунодефицитных состояний, нерациональным питанием.

Вагинальная экосистема предполагает наличие нескольких видов микроорганизмов, составляющих ее биотоп. Современные представления о гомеостазе влагалища демонстрируют прямую зависимость микробиоты от воздействия факторов внешней и внутренней среды, что может привести к вульвовагинальной патологии как воспалительного, так и невоспалительного генеза. В большинстве случаев вагинальная инфекция обусловлена несколькими патогенами, вызывая сравнимые по клиническому течению, но разные по патогенезу и методам терапии нозологии. При этом последние исследования доказывают весьма частое (до 20%)  участие в составе патогенной микробиоты грибов рода Candida, являющихся маркером воспалительных заболеваний генитального тракта у женщин.

Несмотря на наличие большого количества лекарственных средств, терапия пациенток с вагинальным дисбиозом часто оказывается неэффективной в связи с отсутствием четких представлений о патогенезе данного заболевания. При этом необходимо создание оптимальных физиологических условий среды влагалища, а  также назначение поликомпонентных препаратов с одновременным воздействием на дисбиотическую патогенную микрофлору, грибы и т. д.

Как обеспечить приверженность пациента лекарственной терапии

Чтобы пациенты выполняли лекарственные назначения, врач должен рассказывать, как действуют препараты, выделить и контролировать группы риска, соблюдать правила лекарственной терапии. Как это делать - в рекомендации Системы Главный врач.

Альтернативным вариантом лечения сочетанных вагинальных дисбиозов является использование антисептических средств, преимуществом которых является возможность их применения во время беременности, а также широкий спектр антибактериальной и антимикотической активности. Еще одним необходимым этапом лечения вагинальных дисбиозов является контаминация нормальной вагинальной микрофлоры с помощью пробиотиков. Кроме того, существенную роль играет адъювантная патогенетическая индивидуализированная терапия, включающая коррекцию нарушений менструального цикла, иммуномодуляторы, гормональные препараты, коррекцию дисбактериоза кишечника и др.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Материалы и методы

Проведен анализ терапии 106 пациенток со смешанной формой урогенитальной инфекции (сочетание бактериальноговагиноза и вульво вагинального кандидоза). Исследования проводились на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, в женских консультациях г. Краснодара. Всем женщинам  проведено обследование согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2012 №572н.

Критерии включения: выявление G. vaginalis и/или A. vaginae в концентрации не менее 106 ГЭ/мл методом ПЦР, а также других условно-патогенных микроорганизмов, ассоциированных с вагинальным дисбиозом; наличие   хронического вульвовагинального кандидоза, подтвержденного клиническими и микробиологическими исследованиями; отрицательные результаты исследований, направленных на выявление N.  gonorrhoeae,  T. vaginalis, C. trachomatis, M. genitalium; отсутствие антибактериальной и противогрибковой терапии,  иммунотерапии в течение предшествующих двух месяцев; наличие информированного добровольного согласия и соблюдение всей процедуры исследования.

Как получить информированное согласие пациента, читайте в Системе Главный врач.

Оценка состояния микробиоты урогенитального тракта проводилась с помощью ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени (ПЦР-РВ) — Фeмофлор 16 (OOO «НПO ДНK-Тeхнология», г. Мoсквa). Диагностика инфицированности различными видами Candida spp.: прямая микроскопия, посев с выделением чистой культуры и окончательная идентификация возбудителя (система API 20 C Aux, BioMerieux, Франция). Также проводилась оценка вагинального дисбиоза по критериям Hay/Ison (микроскопия окрашенного по Граму мазка):

  • степень 0: нет связи с бактериальным вагинозом, определяются только эпителиальные клетки, отсутствуют лактобактерии (свидетельствует о недавней терапии антибиотиками);
  • степень 1 (норма): преобладают морфотипы лактобактерий;
  • степень 2 (промежуточная): смешанная флора с небольшим количеством лактобактерий, а также присутствуют морфотипы Gardnerella или Mobiluncus;
  • степень 3 (бактериальный вагиноз): преобладают морфотипы Gardnerella или Mobiluncus, присутствуют ключевые клетки, небольшое количество или отсутствие лактобактерий;
  • степень 4: нет связи с бактериальным вагинозом, только грамположительные кокки, отсутствие лактобактерий (флора, соответствующая анаэробному вагинозу).

На основании клинико-микробиологического обследования пациенткам была назначена комплексная терапия, включающая местное применение деквалиния хлорида (Флуомизин®) с последующей контаминацией лактобактериями (препарат «Гинофлор Э»). Флуомизин®  содержит активное вещество деквалиния хлорид, которое является четвертичным аммониевым соединением с широким спектром антимикробной активности.

Деквалиния хлорид активен в отношении большинства грамположительных бактерий Streptococcus spp. (включая бета-гемолитические стрептококки групп А и В), Staphylococcus aureus, Listeria spp.; анаэробов Peptostreptococcus (группы D), грибов рода Candida, грамотрицательных бактерий Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Serratia spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Proteus spp. и простейших (Trichomonas vaginalis). Деквалиния хлорид включен в обновленные рекомендации IUSTI (2018) по лечению влагалищных  выделений в качестве альтернативного варианта терапии бактериального вагиноза. Активные субстанции, входящие в состав препарата «Гинофлор Э®» (GEDEON RICHTER, Plc. (Венгрия), рег. №ЛСР-008765/09 от 28.03.17 г.) — эстриол и лактобактерии ацидофильные, —  участвуют в физиологическом механизме поддержания нормального биоценоза влагалища.

Оценка клинической эффективности лечения проводилась до начала терапии, через 10, 30 и 60 дней после ее окончания. Микроскопическое исследование вагинальных мазков (окраска по Граму с оценкой по критериям Hay/Ison) проводилась также через 10, 30 и 60 дней после завершения терапии. Микологическое излечение определяли по отрицательным результатам культурального исследования (отсутствие мицелия или собственно клеток дрожжевых грибов рода Candida) и нормализации вагинальной микрофлоры по результатам ПЦР- исследования (через 30 дней после окончания лечения).

 Как проверить эффективность назначения лечения, рассказывает специалист в Системе Главный врач.

Результаты исследований были обработаны методом вариационной статистики с определением критерия Фишера (F) для оценки непараметрических показателей групп малых выборок и критерием Стьюдента (t) для независимых групп (Зайцев В. М. и соавт., 2003). Анализ проводился с использованием программы STATISTICA 6.0.

Результаты и обсуждение

Было обследовано 106 женщин в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 29,1±4,1 года), у которых была диагностирована смешанная форма урогенитальной инфекции (сочетание вагинального дисбиоза и хронического вульвовагинального кандидоза).

У пациенток, включенных в выборку, выявлялись жалобы на выделения из половых путей в повышенном количестве (чаще всего «слизисто-молочного» и «творожистого» характера с неприятным запахом), субъективные ощущения в виде зуда, жжения, болей при мочеиспускании, болезненности полового акта (диспареуния) (рис. 1, 2).

Вагинальный дисбиоз: лечение смешанных форм

Вагинальный дисбиоз: лечение смешанных форм

Объективное исследование показало воспалительные изменения слизистых влагалища и вульвы: отечность, гиперемию слизистых влагалища и вульвы, инфильтрацию тканей с очагами атрофии, рыхлый белый налет, иногда изъязвления и трещины в области наружных половых органов, мацерацию половых губ и аногенитальной зоны. В вагинальных мазках обнаруживался мицелий или собственно клетки дрожжевых грибов, ключевые клетки. Показатели pH-метрии вагинального отделяемого отмечались в пределах 3,7—6,1 (в среднем 4,2±0,3).

Микроскопическая картина вагинальной микробиоты соответствовала понятию вагинального дисбиоза. При этом нормальное количество лактобацилл определялось лишь в 10,4% случаев. Условно-патогенная микрофлора, в основном, была представлена Gardnerella vaginalis (83,9%), Atopobium vaginae (60,4%), Mobiluncus spp. (55,7%) и Bacteroidesspp. (38,7%) (рис. 3).

Отмечено превалирование кокковой микрофлоры (в сумме 67,9%). Mycoplasma hominis и Ureaplasma spp. (больше 104 ГЭ/мл) выявлена соответственно в 25,5% и 27,3%. Оценка признаков вагинального дисбиоза по критериям Hay/Ison выявила в 80,2% вторую  (промежуточную)   степень  и в 19,8% — третью степень (бактериальный вагиноз).

Вагинальный дисбиоз: лечение смешанных форм

Наиболее частым этиологическим фактором хронического вульво-вагинального кандидоза является Candida  albicans(самостоятельно и в ассоциациях в 91,6%). Non-albicans штаммы включали C. glabrata (17,9%), С. parapsilosis(6,6%), C. tropicalis (5,6%) и C. kefyr(0,9%), то есть всего самостоятельно и в ассоциациях non-albicans штаммы встречались в 31,0% случаев (рис. 4).

Вагинальный дисбиоз: лечение смешанных форм

В ходе исследования 4 пациентки досрочно завершили исследование из-за нежелания продолжать лечение, 3 прекратили терапию вследствие побочных эффектов, 2 женщины не явились на контрольное обследование. Таким  образом, в окончательном исследовании осталось 97 пациэнток.

Клиническая эффективность

Через 14  дней  после  окончания комплексной терапии в обеих группах отмечено достоверное (P<0,005) снижение частоты выявления  симптоматики  смешанного вульвовагинита до 5,2%  (рис. 5). В течение всего периода наблюдения (60 дней) отсутствие признаков вульвовагинита зарегистрировано в среднем у 92,8±2,1% пациенток.

Вагинальный дисбиоз: лечение смешанных форм

При этом исчезновение зуда и жжения отмечено у 91,5±2,0% женщин, дизурических расстройств — у 90,9±1,0%, болезненности полового акта — у 90,4±2,1% женщин (p<0,005) (рис. 6). Патологические бели с неприятным запахом за весь срок мониторинга сохранились у 9,9±3,1% пролеченных пациенток (рис. 7).

Вагинальный дисбиоз: лечение смешанных форм

Вагинальный дисбиоз: лечение смешанных форм

Данный факт доказывает высокую клиническую эффективность антисептика деквалиния хлорида при лечении смешанной формы урогенитальной инфекции (сочетание вагинального дисбиоза и хронического вульвовагинального кандидоза). Рецидивы вульвовагинита через 30 и 60 дней после окончания терапии отмечены только в 7,2 и 9,3% случаев соответственно. Таким образом, в клиническом аспекте отмечалась высокая эффективность комплексного лечения препаратом деквалиния хлорида в сочетании с эубиотиком и эстриолом.

До начала терапии признакам вагинального дисбиоза (2 и 3 степень по критериям Hay/Ison) соответствовало 100% пациенток со смешанной формой вульвовагинальной инфекции. В ходе проведения предложенной терапии через 10 дней 1 степень (норма) определялась у 93,8% пациенток, при последующих исследованиях (30-е и 60-е сутки) по критериям Hay/Ison 1 степень вагинального мазка выявлена у 91,8 и 89,7% пациенток (рис. 8)

Вагинальный дисбиоз: лечение смешанных форм

На фоне проводимой местной антисептической терапии препаратом деквалиния хлорида с последующей контаминацией лиофилизатом ацидофильных лактобактерий в сочетании с эстриолом через 2 месяца после лечения при ПЦР-исследовании у пациенток зарегистрировано увеличение количества лактобактерий (до 89,7%), уменьшение количества Gardnerella vaginalis (с 83,9 до 6,2%)  и Atopobium vaginae (с 60,4 до 9,3%), уменьшение  количества  грибов рода Candida spp. до 13,4%, а также уменьшение количества Г+ и Г– микрофлоры (рис. 9).

Обращает на себя внимание тот факт, что в результате лечения произошло существенное снижение титра различных видов патогенов. Следует отметить, что деквалиния хлорид обладает максимальным спектром действия на основные виды патогенных микроорганизмов (аэробы, анаэробы, грибы, простейшие), и это обеспечивает высокую эффективность терапии микст-инфекций.

Вагинальный дисбиоз: лечение смешанных форм

Заключение

Таким образом, в ходе проведенного исследования выявлена высокая клиническая и микробиологическая эффективность комплексной терапии местным антисептиком деквалиния хлоридом (Флуомизин®) при лечении смешанных форм вагинального дисбиоза на фоне хронического кандидоза, последующее применение лиофилизата ацидофильных лактобактерий и эстриола (Гинофлор Э®) обеспечивает стойкий эффект от предложенного лечения  (2 месяца и более) и способствует профилактике рецидивов данной инфекции.

Безопасность применения предлагаемых препаратов подтверждена их хорошей переносимостью и низким количеством побочных эффектов (лишь 3 пациентки (2,8%) предъявляли жалобы на жжение при локальном применении деквалиния хлорида).

Литература

  1. Ворошилина Е. С., Тумбинская Л. В., Донников А. Е. Биоценоз влагалища с точки зрения количественной полимеразной цепной реакции: что есть норма? // Акушерство и гинекология. — 2011. — №1. — С. 57—65.
  2. Доброхотова Ю. Э. Современные подходы к терапии вагинальных дисбиозов у беременных из групп риска // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2008. — №1. — С. 62—65.
  3. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни  кожи.  Инфекции,  передаваемые  половым  путем. — М.: Деловой экспресс, 2016.
  4. Kenyon C., Colebunders R., Crucitti T. The global epidemiology of bacterial vaginosis: a systematic review // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2013; 209(6):505—523. DOI: 10.1016/j.ajog.2013.05.006. Epub 2013 May 6.
  5. Кира Е. Ф.  Современные подходы к выбору препарата локального действия в терапии бактериального вагиноза // Акушерство        и гинекология. — 2012. — №7. — С. 59—66.
  6. Кира Е. Ф. Бактериальный вагиноз. — М.: Медицинское информационное агентство, 2012. — 472 с.: илл.
  7. Прилепская В. Н. Современный взгляд на вопросы этиологии, патогенеза и лечения бактериального вагиноза // Гинекология. — 2010. — №2. — С. 44—48.
  8. Радзинский В. Е. Двухэтапная терапия вагинальных инфекций // Акушерство и гинекология. — 2011. — №5. — С. 78—81.
  9. Бебнева Т. Н., Дикке Г. Б. Коррекция рецидивирующих нарушений биоценоза влагалища у беременных, инфицированных вирусом папилломы человека // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. — 2018. — №3(6). — С. 40—47.
  10. Brown C. Forney Preliminary characterization of the normal microbiota of the human vulva using cultivation-independent methods // J. Med. Microbiol. — 2017. — №56. — P. 271—276.
  11. Зильберберг Н. В., Грекова Ю. Н., Левчик Н. К., Евстигнеева Н. П., Воронова О. А., Герасимова Н. А. Принципы терапии бактериального вагиноза, ассоциированного с Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, у женщин репродуктивного возраста // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2018. — №6(17). — С. 12—19.
  12. Haggerty C. Clinical characteristics of bacterial vaginosis among women testing positive for fastidious bacteria // Sex. Transm. Infect. — 2009; 85(4):242—248.
  13. Шульженко А. Е., Щубелко Р. В., Зуйкова И. Н. Рецидивирующие смешанные инфекции урогенитального тракта у женщин: стратегия коррекции мукозального иммунитета // Consilium Medicum. — 2016. — №6. — С. 87—93.
  14. Martin R., Soberon N., Vazquez F., Suarez J. Vaginal microbiota: composition, protective role, associated pathologies, and therapeutic perspectives // Enferm Infecc Microbiol Clin. — 2017; 26(3):160—7.
  15. Handsfield H. Principles of treatment of STD / Sexually transmitted diseases / Eds. K. Holmes, P. Mardh, F. Sparling et al. — McGraw-Hill, 2015:711—721.
  16. Муравьева В. В., Анкирская А. С. Особенности микроэкологии влагалища при бактериальном вагинозе и вагинальном кандидозе // Акушерство и гинекология. — 2016; 6:27—30.
  17. Мирзабалаева А. К., Долго-Сабурова Ю. В., Савельева О. Г., Климко Н. Н. Возбудители хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита и сочетанных форм генитальных инфекций у женщин // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 2017. — №1. — С. 89—82.
  1. Мирзабалаева А. К., Долго-Сабурова Ю. В., Савельева О. Г., Климко Н. Н. Выбор этиотропного лечения микотических и сочетанных форм генитальных инфекций у женщин // Aqua vitae. — 2016. — №3. — С. 10—13.
  2. Weir E. Bacterial vaginosis: more questions than answers // Clinic. Med. Am. J. — 2014; 5:448.
  3. Sherrard J., Wilson J., Donders G. Руководство Европейского отделения Международного союза по борьбе с инфекциями, пере- даваемыми половым путем (IUSTI), Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по лечению влагалищных выделений за 2018 год.

Авторская справка

  • ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства  здравоохранения  Российской  Федерации,  кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии.
  • Боровиков Игорь Олегович — доктор медицинских наук, доцент кафедры. Куценко Ирина Игоревна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой.
  • Рубинина Эдита Рубеновна — аспирант кафедры.
  • Герасименко Евгения Эдуардовна — клинический ординатор кафедры. Магай Антон Сергеевич — клинический ординатор кафедры

Материал проверен экспертами Актион Медицина

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Сайт для медицинских работников!

Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Главный врач»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Управление качеством в здравоохранении»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.