Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Гиперстимуляции яичников при экстракорпоральном оплодотворении

4 января 2019
4
Средний балл: 0 из 5

Гиперстимуляции яичников при экстракорпоральном оплодотворенииНа сегодняшний день количество бесплодных браков растет, поэтому вспомогательные репродуктивные технологии имеют особую актуальность. Экстракорпоральное оплодотворение является наиболее распространенным методом лечения бесплодия и обладает высокой эффективностью, которая все же вариабельна в каждом конкретном случае.

Больше статей в журнале «Управление качеством в здравоохранении» Активировать доступ

Но экстракорпоральное оплодотворение несет с собой некоторые риски  развития  определенных  осложнений, в том числе синдрома гиперстимуляции яичников. Показано, что возникновение данного синдрома зависит от наличия у пациентки определенных факторов риска, а также от протокола стимуляции яичников, выбранного для женщины, и дозы хорионического гонадотропина.

Причины неудач ЭКОскачать / открыть >>

Существует несколько схем стимуляции овуляции, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки. Основное звено патогенеза синдрома гиперстимуляции яичников — высокая концентрация фактора роста эндотелия сосудов, который повышает проницаемость сосудистой стенки, приводя к генерализованным отекам, метаболическим   нарушениям,   гиповолемии,   а   в   тяжелых случаях — к полиорганной недостаточности. Также данный синдром протекает с повышенным тромбообразованием, что несет угрозу жизни женщины.

Доказано, что легкое течение синдрома гиперстимуляции яичников встречается почти у всех пациенток. Лечение данного синдрома симптоматическое и зависит от степени тяжести. Показано, что существуют способы профилактики развития синдрома гиперстимуляции яичников, но на сегодняшний день нет достоверных данных об их эффективности.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) на сегодняшний день являются достаточно частым методом зачатия ребенка, что обусловлено растущим процентом бесплодных женщин. Около 20% женщин сталкиваются с различными проблемами при зачатии ребенка. В России 4,5 миллиона женщин имеют бесплодие.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Причины, приводящие к невозможности иметь детей, разнообразны. В наше время растет тенденция к позднему материнству, многие женщины откладывают рождение детей на более поздний возраст. Таким образом, в наши дни средние возрастные границы рождения первенца сместились с 25 лет на 30. Было доказано, что с возрастом у женщин увеличивается  риск развития органической патологии, препятствующей нормальному возникновению беременности, ухудшается качество половых клеток. Одной из наиболее частых причин бесплодия является отсутствие овуляции как следствие нарушений в работе эндокринной системы.

При проведении экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) используются различные методики стимуляции яичников. Существует протокол применения антагонистов гонадотропин- релизинг- гормона, который имеет своей целью подавление эндогенной секреции лютеинизирующего гормона. Начинают ведение данного протокола за 2 недели до пункции фолликула. Сначала пациентка получает терапию гонадотропинами, затем, на 6—8 день приема — антагонисты гонадотропин-релизинг-гормона. Также существует длинный протокол стимуляции яичников. В этом случае применяются агонисты гонадотропин-релизинг-гормона. Целью данного способа также является подавление выделения лютеинизирующего гормона. Но в данном случае в первую очередь вводятся агонисты гонадотропин-релизинг-гормона в течение 1,5—2 недель, а затем — гонадотропный гормон.

Забор яйцеклеток осуществляется на 3—4 неделе после начала терапии. Также практикуется ведение ультрадлинного протокола, при котором перед ведением гонадотропного гормона агонисты гонадотропин-релизинг-гормона вводятся в течение 2—3 месяцев. При коротком протоколе терапия длится всего 2 недели. Введение агонистов начинают в начале менструации. Наиболее старым способом является ЭКО  в естественном цикле или с минимальной стимуляцией.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) является одним из осложнений при проведении ЭКО. Данный синдром является следствием воздействия на гонады больших доз гонадотропинов. Частота встречаемости СГЯ колеблется в пределах от 0,5 до 23%. Тяжелое течение СГЯ встречается у 4% женщин.

Как регистрировать периоперационные осложнения, читайте в рекомендации Системы Главный врач.

Вероятность развития СГЯ зависит от многих факторов риска. Риск выше у женщин до 35 лет, худощавого телосложения, если имеется недостаточность гипоталамуса и гипофиза, высокий уровень антимюллерова гормона, что обусловлено повышенным овариальным резервом, синдром склерополикистозных яичников в сочетании с гиперандрогенемией, повышенная реакция яичников на стимуляцию (15—20 яйцеклеток), высокий уровень эстрогена на момент проведения стимуляции (более 1100 нг/л).

Также риск развития СГЯ увеличивается при наступлении беременности в результате проведения ЭКО и при наличии СГЯ в анамнезе  у пациентки в результате ранее проведенных стимуляций. Также риск развития СГЯ при длинном протоколе и индукции овуляции с помощью ХГЧ выше по сравнению с протоколом применения антагонистов и агонистов гонадотропного-релизинг-гормона.

При стимуляции выхода  яйцеклетки используется высокий уровень ХГЧ, который стимулирует клетки желтого тела, вследствие чего усиливается секреция эндотелиального фактора роста  (VEGF),  повышается количество рецепторов к данной молекуле. Из-за повышенной концентрации VEGF и большей чувствительности к нему увеличивается проницаемость сосудов, стимулируется новообразование сосудов и процессы пролиферации. Концентрация эндотелиального фактора роста увеличивается  постепенно  с ростом доминантного фолликула, максимальное его количество наблюдается в периоде расцвета желтого тела. Из-за увеличения проницаемости сосудистой стенки наблюдается экссудация жидкой части крови и электролитов, вследствие чего в крови можно увидеть гипопротеинемию, гемоконцентрацию, дисэлектролитемию. Пропотевание жидкости происходит также в грудную и брюшную полости, развивается гидроперикард, асцит, анасарка.

На протяжении большого количества лет для стимуляции яичников применяется препарат кломифена цитрат. Имея антиэстрогенную активность, данное средство связывается с рецепторами к эстрогенам, блокируя их биологические эффекты, вследствие чего увеличивается продукция гонадотропин-релизинг- гормона по принципу обратной связи. В дальнейшем повышается секреция фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, что стимулирует рост фолликулов.

Таким образом, создаются условия для гиперэстрогенемии. Было  доказано, что высокие концентрации эстрогенов способствуют увеличению количества  фибриногена,  D-димера,  V и VII факторов свертывающей системы крови. В сумме с упомянутой ранее гемоконцентрацией возникает состояние гиперкоагуляции, приводящее к тромбообразованию. Тромбы имеют специфическую локализацию: вены шеи и верхних конечностей. В случае наступления беременности вырабатывающийся хорионический гонадотропин потенцирует перечисленные изменения в крови. При отягощенном анамнезе и сопутствующих заболеваниях крови риск развития тромбоэмболий увеличивается. А. К. Rao с соавторами доказали, что у женщин с СГЯ тромбозы возникают в 20—30 раз чаще, чем в общей популяции.

Синдром гиперстимуляции яичников имеет три степени тяжести.

Как оценить риски послеоперационного периода

Послеоперационные риски прогнозируют с помощью оценочной шкалы Американской ассоциации анестезиологов, шкалы Caprini, Мангеймовского индекса перитонита и других инструментов. Скачайте в рекомендации Системы Главный врач таблицы, чтобы определить физический статус пациента и выявить риск осложнений в процентах.

Скачать таблицы

Легкое течение СГЯ характеризуется увеличением размеров яичников до 8 см, пропотеванием жидкости в брюшную полость; при этом окружность живота увеличивается незначительно. Лабораторные показатели находятся в пределах нормы. Легкое течение СГЯ наблюдается практически у всех женщин, прибегнувших к стимуляции яичников.

При умеренной степени тяжести наблюдаются те же симптомы, что и в предыдущем случае, в анализе крови гематокрит повышается до верхней границы нормы. Яичники могут увеличиваться до 12 см.

При тяжелом течении СГЯ яичники увеличиваются в размерах до 15 см за счет множественных кист. Наблюдается снижение общего белка в крови (менее 60 г/л) и альбумина (менее 24 г/л), повышаются значения печеночных ферментов и билирубина. Гематокрит выходит за пределы нормы. Клинически у женщины: затруднение дыхания, учащение сердцебиения, выпот в плевральную и брюшную полости, олигурия. Исходом тяжелой степени СГЯ может быть критическая форма, которая сопровождается развитием преренальной формы острой почечной недостаточности, отеком легких, респираторным дистресс-синдромом, тромбоэмболией легочной артерии, что может привести к летальному исходу.

Лечение СГЯ

Лечение СГЯ симптоматическое и зависит от степени его тяжести. При первой (легкой) степени: клиническое обследование каждые 2—3 дня, увеличение потребляемой жидкости до 2—3 л/сутки, белковая диета, при необходимости — использование малых доз гепарина.

При второй степени тяжести: лабораторное и клиническое обследование каждые 1—3 дня. Необходимо отслеживать показатели гематокрита, коагулограммы, значения содержания белка и электролитов в крови. Проводится ежедневное взвешивание для выявления отеков, измерение окружности живота, проведение аускультации легких, контроль диуреза. Подкожно вводят прямые антикоагулянты [9, 10].

В случае возникновения  тяжелой степени СГЯ необходима госпитализация в стационар. Проводят профилактику    тромбообразования в виде ношения компрессионных чулок, введения прямых антикоагулянтов, осуществляют ежедневный контроль лабораторных показателей (гематокрит, уровень белка, электролитов, креатинина, мочевиныв крови, коагулограмма). Количество потребляемой жидкости ограничивают до 500—1000 мл, проводят контроль диуреза. При возникновении гипопротеинемии и гипоальбумине- мии внутривенно вводят альбумин. Для лечения асцита используют эвакуацию выпота из брюшной полости. При этом не следует удалять более 1,5 литров жидкости  одномоментно с целью предупреждения резкого колебания перитонеального выпота.

От уровня гематокрита зависит выбор препаратов.

При   гематокрите   менее    40%   в сочетании с олигурией менее 50—100 мл/час  вводят  фуросемид по схеме: 10 мг каждые 6 часов.

При уровне гематокрита 40—45% инфузионную    терапию    начинают с введения кристаллоидных растворов в объеме 500 мл, а затем применяют коллоидные растворы в количестве 1 л.

Если гематокрит достигает 45%, то вводят 1 л кристаллоидных растворов (раствор Рингера, стерофундин), а в последующем — 1,5 л коллоидных. После проведения данных мероприятий дальнейшая тактика зависит от  состояния   женщины   и показателей клинико-лабораторного обследования (артериальное давление, ЭКГ, уровень гематокрита, контроль диуреза). Если диурез восстановился, а гематокрит достиг уровня 40%, то инфузионную терапию прекращают для предотвращния ухудшения состояния пациентки вследствие гиперволемии. На фоне увеличения ОЦК возможно парадоксальное снижение диуреза, поэтому практикуется назначение  лазикса в таком случае.

Также при гематокрите более 45% и олигурии менее 50—100 мл/час используют введение с помощью перфузора дофамина, который, стимулируя специфические рецепторы, расширяет почечные сосуды, что приводит к увеличению их кровенаполнения.

Как разработать систему лекарственной безопасности, читайте в рекомендации Системы Главный врач.

Профилактика требует знания факторов риска. Если профиль риска высокий, то следует воспользоваться протоколом с применением антагонистов гонадотропин-релизинг-гормона и отказаться от введения ХГЧ  в лютеиновой фазе. Также с целью профилактики применяют  отказ от переноса эмбрионов для пре- дупреждения продукции эндогенного ХГЧ (например, при созревании боль- шого количества фолликулов). Дополнительно практикуется:

  • отсрочка стимуляции (инъекции гонадотропных гормонов прекращают к моменту запланированной индукции овуляции, ХГЧ вводят спустя 3 дня, когда уровень эстрадиола снижается до 11000 пмоль/л);
  • введение внутривенно 50 г альбумина к моменту аспирации содержимого фолликула;
  • для блокады рецепторов фактора роста сосудистого эндотелия вводят агонисты рецепторов дофамина, начиная со дня аспирации содержимого фолликула ежедневно в течение 3 недель. В качестве упомянутых веществ может использоваться каберголин, который ингибирует фосфорилирование рецепторов VEGF, препятствуя повышению проницаемости сосудистой стенки.

Значение данных профилактических мер неоднозначно, отсрочка стимуляции не может продолжаться более трех дней, иначе снижается вероятность наступления беременности; эффективность двух других методов до конца не изучена. Необходимо отличать СГЯ от лютеиновой   гиперреакции,  которая сопровождается двусторонним увеличением яичников в период беременности за счет образования множественных лютеиновых кист и нарастающей гиперандрогенемии, особенно у женщин с синдромом склерополикистозных  яичников. Встречается достаточно редко.

В наши дни неуклонно растет количество бесплодных пар, в связи с чем участились случаи обращения к процедуре ЭКО. Данный метод лечения бесплодия подходит многим парам и для кого-то является единственной возможностью осуществить свою репродуктивную функцию, но также может иметь возможные тяжелые последствия, вплоть до летального исхода. СГЯ является одним из таких осложнений. В каждом индивидуальном случае имеется определенный уровень риска развития данного синдрома. Поэтому необходимо учитывать это при выборе протокола стимуляции для каждой конкретной пациентки. Также существуют меры профилактики развития СГЯ, которые помогают снизить частоту встречаемости данного состояния. При возникновении СГЯ первостепенное значение имеет своевременная постановка диагноза, мониторинг состояния пациентки и  рациональные  подходы к лечению, что поможет уменьшить количество фатальных случаев. 

Литература 

  1. Ветров В. В., Васильев В. Е., Иванов Д. О. и др. Синдром гиперстимуляции яичников (клиническое наблюдение) // Детская медицина Северо-Запада. — 2012. — Т. 3. — №2. — С. 61—65.
  2. фон Вольф М., Штуте П. Гинекологическая эндокринология и репродуктивная медицина. — М.: МЕДпресс-информ, 2017.
  3. Маясина Е. Н., Обоскалова Т. А. Синдром гиперстимуляции яичников в программах экстракорпорального оплодотворения // Уральский медицинский журнал. — 2010. — №3. — С. 74—76.
  4. Ермоленко К. С., Радзинский В. Е., Хамошина М. Б. Контролируемая гиперстимуляция в программах экстракорпорального оплодотворения у пациенток с ановуляторным бесплодием: чем меньше, тем лучше? // Доктор.Ру. — 2017. — №9. — С. 69—73.
  5. Воротникова С. Ю.  Применение  каберголина  для  профилактики  и  лечения  синдрома  гиперстимуляции  яичников  //  Ожирение и метаболизм. — 2012. — №4. — С. 48—50.
  6. Бицадзе В. О., Акиньшина С. В., Андреева М. Д. Тромбоэмболические осложнения, связанные с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Синдром гиперстимуляции яичников // Практическая медицина. — 2013. — №7. — С. 20—31.
  7. Rao A. K., Chitkara U., Milki A. A. Subclavian vein thrombosis following IVF and ovarian hyperstimulation: a case report // Hum. Reprod. — 2005. — 12. — P. 3307—3312.
  8. Абрамян Г. Р. Профилактика тромбозов в  программах  вспомогательных  репродуктивных  технологий  //  Практическая  медици- на. — 2017. — №7. — С. 143—146.
  9. Таскина О. А. Сравнительная эффективность препаратов аналогов агониста гонадотропин-релизинг-гормона (диферелина и лей- прорелина) в циклах ЭКО у пациенток с синдромом гиперстимуляции яичников в периоде после трансвагинальной пункции // Вестник новых медицинских технологий. — 2007. — №3. — С. 9—10.
  10. Куликов А. В., Шифман Е. М., Портнов И. Г. Интенсивная терапия синдрома гиперстимуляции яичников (клинические рекомендации) // Анестезиология и реаниматология. — 2015. — №1. — С. 73—76.
  11. Морозова И. С., Добровольский М. С., Гайдуков С. Н. Особенности ведения пациенток с синдромом гиперстимуляции яичников // Журнал акушерства и женских болезней. — 2009. — №5. — С. 139—140.
  12. Щербакова Л. Н., Иванова Н. В., Бугеренко А. Е. Предупреждение развития синдрома гиперстимуляции яичников в программе экстракорпорального оплодотворения // Российский медицинский журнал. — 2015. — №1. — С. 28—31.
  13. Сафронова Е. В., Кудрявцева Л. И., Пастухова Е. А. Профилактика синдрома гиперстимуляции яичников в программах вспомогательных репродуктивных технологий // Вестник СамГУ. — 2007. — №9. — С. 384—390.
  14. Комиссарова Ю. В., Гарданова Ж. Р. Прогнозирование и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников в программах вспомогательных репродуктивных технологий // Вестник новых медицинских технологий. — 2007. — №3. — С. 8—9.
  15. Корнеева И., Веряева Н. Комплексная терапия при синдроме гиперстимуляции яичников // Врач. — 2006. — №9. — С. 54—56.
  16. Петров Ю. А. Семья и здоровье. — М.: Медицинская книга, 2014. — 312 с.
  17. Алехина А. Г., Петров Ю. А., Блесманович А. Е. Синдром гиперстимуляции яичников в реалиях нашего времени // Журнал научных статей. Здоровье и образование в XXI веке. — 2018. — Т. 20. — №4. — C. 22—26.

Авторская справка 

  • ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, кафедра акушерства и гинекологии №2, г. Ростов-на-Дону.
  • Петров Юрий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой. Алехина Анжела Геннадьевна — соискатель.
  • Блесманович Анна Евгеньевна — соискатель.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Сайт для медицинских работников!

Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
×

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
к системе «Главный врач»

Активировать

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Управление качеством в здравоохранении»

Забрать журнал
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.