Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Женское бесплодие при хроническом эндометрите

5 января 2019
0
Средний балл: 0 из 5

Женское бесплодие при хроническом эндометритеХронический эндометрит является довольно частой патологией у женщин репродуктивного возраста. Особое внимание к данному заболеванию обусловлено воможностью развития тяжелых осложнений, в том числе бесплодия, при несвоевременной диагностике и лечении.

На сегодняшний день разрабатываются новые методы и схемы терапии, что позволяет добиться неплохой эффективности и предотвратить развитие неблагоприятных последствий.

Больше статей в журнале «Управление качеством в здравоохранении» Активировать доступ

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) широко распространены в современном мире и регистрируются более чем у 60% женщин. Так как данная группа нозологий крайне негативно сказывается на репродуктивной функции — может приводить к невынашиванию беременности, нарушению процесса имплантации, бесплодию, — особенно настораживает, что основной процент ВЗОМТ выявляется у пациенток детородного возраста.

Причины неудач ЭКОскачать / открыть >>

На сегодняшний день особый интерес вызывает такая патология, как хронический эндометрит (ХЭ), частота встречаемости которого достаточно варьирует (10—85%). Доказано, что хронический воспалительный процесс в эндометрии имеет крайне негативное влияние на его морфологию и функциональное состояние и приводит к серьезным отдаленным осложнениям: так, ХЭ может являться причиной бесплодия, неудачных исходов при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), самопроизвольного прерывания беременности, осложненного течения гестационного периода. Проблема и сложность для практического врача состоит в том, что ХЭ довольно нелегко заподозрить и диагностировать.

Как организовать работу диагностических отделений, читайте в рекомендации Системы Главный врач.

Клиническая картина отличается довольно скудной и, что самое важное, неспецифической симптоматикой. Нередко могут наблюдаться мено- и метроррагии, в основе которых лежит нарушение циклических процессов в слизистой оболочке матки и  проницаемости сосудистой стенки вследствие хронического воспалительного процесса. Также пациентки могут предъявлять жалобы на тянущие боли внизу живота, наличие болезненности, связанной  с  половым  актом,  серозные и гнойные выделения. Большая доля женщин обращается за помощью к специалисту в связи с проблемами зачатия. Показано, что более чем в половине случаев при ХЭ наблюдаются расстройства тревожного и депрессивного спектра.

Такие аспекты, как стертая симптоматика, несвоевременная, а иногда и неправильная постановка диагноза могут привести к позднему началу лечения либо назначению нерациональной терапии. Комплексное обследование пациенток, включающее использование современных лабораторных и инструментальных методов,  позволит  намного  эффективнее  распознавать ХЭ и бороться с ним. Для выявления и идентификации возбудителя  используют микроскопический, бактерио- и вирусологический методы, в качестве  материала берут соскобы  эндометрия,  отделяемое  влагалища и цервикального канала. Однако основным и наиболее информативным способом диагностики является морфологическое исследование эндометрия.

Характерно выявление воспалительных инфильтратов, в которых преобладают лимфоидные клетки. Нередко при длительном течении  заболевания отмечаются изменения стромы в виде очагов фиброза, склероз сосудистых стенок. При хроническом эндометрите подтвердить диагноз позволяет определение иммуногистохимических маркеров: CD 68, CD 138, Ki-67-показатель процессов пролиферации, Syndecan-1, экспрессирующийся на поздних стадиях дифференцировки B-лимфоцитов и участвующий в процессах неоваскуляризации, новообразования и деления клеток. Также при исследовании возможно выявить увеличение коллагена III и IV типов.



Такая диагностическая методика, как гистероскопия позволяет определить неравномерную толщину эндометрия, полиповидные разрастания, полнокровие сосудов, кровоизлияния точечного характера, примерно в 10% случаев может наблюдаться очаговая гипертрофия.

Ультразвуковое исследование целесообразно проводить и в первую, и во вторую половины цикла, оптимальными сроками считаются 5—7 и 17—21 дни. Основным плюсом данного метода является его простота и неинвазивность. Признаками хронического воспаления могут быть повышение эхогенности и неравномерная структура эндометрия, расширение вен. При длительном течении иногда наблюдаются атрофические изменения. Важно помнить, что при ХЭ имеет место нарушение равновесия между процессами деления, новообразования  клеток и их программируемой гибелью, вследствие этого может быть как патологическая пролиферация, так и атрофия слизистой оболочки матки.

Определение концентрации половых гормонов и оценка гормонального статуса пациентки в целом может помочь в определении объема терапии.

Говоря об этиологии и патогенезе ХЭ, необходимо отметить, что чаще всего имеется первичный характер патологии. При этом инфекционный агент, попадая в полость матки, внедряется в эндометрий, и развивается реакция воспаления. Лишь не более чем в 5% случаев инфекция попадает с током крови и лимфы из отдаленных очагов в организме (вторичный ХЭ).

Наиболее частыми возбудителями эндометрита является бактериальная флора (M. tuberculosis, T. pallidum, N. gonorrhoeae), вирусы (Herpesviridae, Enterovirus), грибки (в частности, рода Candida), хламидии, микоплазмы. Если специфический инфекционный агент не получается определить, то ХЭ является неспецифическим, что чаще всего наблюдается при длительном использовании внутриматочных контрацептивов, а также при бактериальном вагинозе. В качестве причины воспаления немаловажную роль играет и анаэробная флора — бактероиды, энтерококки и др. При исследовании посевов редко удается обнаружить один-единственный причинный микроорганизм, чаще всего выявляются их ассоциации, в основном имеется тандем вируса и бактерии.

 Скачайте должностную инструкцию врача клинической лабораторной диагностики в Системе Главный врач.

После того, как микроорганизм проник в эндометрий, формируется воспалительный очаг, происходит активация нейтрофилов и макрофагов, секретирующих биологически активные вещества, в результате действия которых происходит нарушение тока крови в микроциркуляторном русле, изменение гемореологии. Возникает ишемия и гипоксия, развивается оксидативный стресс. Факторы роста способствуют новообразованию сосудов, активации пролиферативных процессов, что ведет к увеличению активности фибробластов и синтеза компонентов соединительной ткани. Эндотелиальные факторы роста являются причиной усиленной пролиферации клеток эндотелия и повышения проницаемости стенок сосудов, что может лежать в основе маточных кровотечений.

Однако, по мнению большинства исследователей, инфекционный агент  является  лишь  пусковым  фактором в развитии хронического эндометрита. В дальнейшем  при длительной персистенции микроорганизма изменяется антигенная структура клеток слизистой оболочки матки. Таким образом, запускается аутоиммунный процесс, возникает реакция по типу гиперчувствительности замедленного типа, появляются аутоагрессивные антитела, которые повреждают не только измененные вследствие  патологического  процесса  клетки  эндометрия,  но и здоровую ткань. Таким образом, беря во внимание то, что местный иммунный ответ снижен и неполноценен, плюс имеется развитие аутоиммунных реакций, возбудитель просто-напросто утрачивает свое значение, и развившееся   хроническое    воспаление    поддерживается в основном за счет аутоагрессии к клеткам внутренней оболочки матки; в данном случае возрастает значение условно-патогенной флоры.

Не стоит забывать о том, что ХЭ — заболевание трудно диагностируемое, часто поздно выявляемое, следовательно, нередки случаи длительного течения патологического процесса, при котором в эндометрии уже возникают изменения вторичного характера. В частности, гемодинамические нарушения  в маточных  сосудах, связанные с микротромбозами, склеротическими изменениями стенок сосудов, фиброз и склероз стромы и, конечно, нарушение рецепторного аппарата. Наблюдается нарушение равновесия между про- и противовоспалительными факторами, увеличивается содержание клеток с киллерной активностью, нарушается  чувствительность  рецепторов к прогестерону, вследствие чего развивается изменение секреторной трансформации слизистой оболочки матки  и циклических процессов в целом.

Принципы организации работы отделения диагностики

В структуру диагностического отделения включаются все имеющиеся подразделения лучевой, функциональной, эндоскопической диагностики, клинико-диагностические лаборатории и др. Посмотрите алгоритм создания диагностического отделения в Системе главный врач.

В норме при беременности в эндометрии появляются особые органеллы, называемые пиноподиями, наблюдается экспрессия определенных пептидов и белков; при ХЭ данные процессы претерпевают патологические изменения, и нарушается рецептивность, то есть способность к имплантации. В совокупности вышеописанные процессы приводят к развитию бесплодия, а в случае, если беременность все-таки наступила, значительные структурные изменения в самой слизистой оболочке матки и в сосудистой системе могут привести к нарушению маточно-плацентарного кровотока, плацентарной недостаточности и потере беременности на ранних сроках.

Тяжелые последствия ХЭ наносят большой вред репродуктивному здоровью женщины, что не может не сказываться на демографической обстановке в государстве. Поэтому по сей день ведется поиск новых эффективных методов терапии, и уделяется большое внимание данной проблеме.

На сегодняшний день существует двухступенчатый подход к лечению ХЭ. Основной задачей первого этапа является устранение инфекционного агента, то есть этиологического фактора. При этом применяются антибактериальные либо противовирусные препараты. Имеется несколько точек зрения на проведение антибиотикотерапии. Одни авторы считают, что антибиотики (АБ) нужно применять только при обострении процесса, другие полагают, что этиотропная терапия должна проводиться вне зависимости от активности процесса и является одним из основополагающих звеньев в лечении. Однако совершенно точно необходимо учитывать соотношение пользы и вреда для пациентки, так как необоснованное применение АБ может приводить к нарушению нормальной микрофлоры, усугублению инфекционного процесса, развитию суперинфекции.

Как информировать пациентов и персонал о профилактике инфекций, рассказывает специалист Системы Главный врач.

Выбор АБ осуществляют, полагаясь на основные принципы антибиотикотерапии. Во-первых, необходимо идентифицировать  возбудителя и определить его антибиотикочувствительность, что на- много повышает эффективность лечения. В определенных случаях возможно проведение эмпирической терапии с использованием препаратов широкого спектра действия. Важным аспектом является длительность антибактериальной терапии, а также возможная смена препарата, так как при эндометрите во время лечения нередко происходит замена основного ведущего микробного фактора на другой, в основном, на условные патогены. Безусловно, при неэффективности антибиотикотерапии важно не забывать, что нередко в развитии ХЭ имеют место ас- социации микроорганизмов, в частности, на сегодняшний день вирусы все чаще выступают в роли этиологического фактора. Поэтому еще раз нужно подчеркнуть необходимость комплексного и всестороннего подхода.

Второй этап лечения хронического воспаления слизистой оболочки матки включает в себя восстановление нормального морфологического и функционального состояния эндометрия. Это является довольно тяжелой задачей. Необходимо воздействовать на фибротические и склеротические процессы, восстановить нормальную гемодинамику в сосудах матки, восстановить адекватную активность и функционирование рецепторного аппарата эндометрия.

Так как при ХЭ имеют место выраженные патологические изменения сосудов, включая нарушение ангио- архитектоники, склероз стенок артерий и сужение их просвета, то вполне закономерно развивается нарушение перфузии эндометрия и его ишемия. С целью воздействия на данные процессы используют как медикаментозное лечение, так и физиотерапевтические методы. Применяют средства, оказывающие действие на метаболические процессы (антиоксиданты, витамины), что особенно важно для женщин, имеющих репродуктивные нарушения и нуждающихся в восстановлении нормальной рецептивности эндометрия. Считается, что метаболическая терапия должна проводиться в виде короткого курса парентерального введения препаратов с последующим их пероральным приемом в течение не менее одного месяца. Доказано, что эффективность лечения повышается при проведении повторных курсов.

Какие существуют инструменты по выявлению эффективности лечения, рассказывает специалист в Системе Главный врач.

Физиотерапевтические методы, в частности, электроимпульсная терапия, воздействие магнитного поля, токи надтональной частоты и интерференционные токи способствуют улучшению гемодинамики в сосудах малого таза, нормализуют венозный отток, оказывают стимулирующее действие на рецепторный аппарат слизистой оболочки матки. При применении физиотерапии в комплексном лечении ХЭ наблюдается эффект последействия, поэтому оценивать эффективность лечения целесообразно не ранее, чем через 2 месяца.

По результатам исследования Л. В. Боровковой, целью которого являлась оценка эффективности электромагнитной терапии в лечении ХЭ на этапе прегравидарной подготовки, было показано, что при применении данного вида физиотерапевтического воздействия повышался процент наступления беременности и ее благоприятных исходов. При ХЭ возможно также применение таких эффективных технологий, как СКЭНАР-терапия (терапия с помощью самоконтролируемого энергонейроадаптивного регулятора), заключающаяся в воздействии на определенные кожные зоны с большим количеством рецепторов (паравертебральная область, остистые отростки, лицо  и  др.)   низкочастотных электрических  импульсов.

В основе данного вида терапии лежат два компонента. Во-первых, сигнал способствует возникновению общей реакции центрального отдела нервной системы, проявляющейся в активации и появлении реакции коры и гипоталамуса. При этом процесс передачи информации от внутренних органов к корковому отделу головного мозга облегчается, включается система координации нижележащих отделов ЦНС вышележащими, что приводит к запуску процесса самовосстановления организма. Второй составляющей действия СКЭНАР-терапии является активация кожно-висцеральных  рефлексов, что  приводит к усилению потока сигналов от конкретного пораженного органа в центральные отделы нервной системы, в частности, в кору. По результатам исследований было показано, что использование электроимпульсной терапии позволяло скорректировать иммунные нарушения при ХЭ и повысить общую эффективность лечения.

Т. М. Мотовилова предлагает комбинированное применение поливалентного пиобактериофага и инфракрасного лазера при ХЭ. Плюсами данного вида терапии являются максимальное и эффективное местное воздействие и отсутствие нежелательных системных реакций. Оба фактора потенцируют действие друг друга, в итоге достигается антибактериальный эффект, нормализация гемодинамики, обменных процессов в эндометрии.

Из комбинированных методов лечения ХЭ также заслуживает внимания применение озоно- и бактериофа- готерапии. Исследование, проведенное Г. О. Гречканевым и Т. М. Мотовиловой, показало, что данная терапия имела значительный клинический эффект и способствовала санации эндометрия, нормализации микрофлоры влагалища.

О. А. Заливина показала эффективность эфферентной и лимфотропной терапии при ХЭ. Клиническое выздоровление после курса лечения наблюдалось более чем у 80% пациенток. Были выявлены значительные детоксикационный и иммунокорригирующий эффекты.

Как пройти экспертизу качества медпомощи

Кто заказывает и проводит экспертизу, что грозит медорганизации по итогам экспертизы и как оспорить результаты - в рекомендации Системы Главный врач.

Подготовиться к проверке

Так как весомое место при ХЭ имеют фибротические и склеротические процессы, продолжается поиск эфективных препаратов и методов воздействия. Находят применение различные ферменты, например гиалуронидаза, однако за счет действия ингибиторов ее активность достаточно низка. Не так давно был создан препарат лонгидаза, представляющий собой конъюгат гиалуронидазы и высокополимерного носителя; за счет данной  связи  обеспечивается  устойчивость  вещества  и высокая ферментативная активность.

Еще одним важным аспектом в лечении ХЭ является нормализация микрофлоры влагалища. С этой целью применяются препараты местного действия, эубиотики, пробиотики.

До сих пор предметом споров и обсуждений является применение циклической гормональной терапии. Одни специалисты считают, что использование гормонов при лечении ХЭ позволяет нормализовать связь и взаимо- отношения  в  гипоталамо-гипофизарно-яичниковой  оси  и восстановить циклические процессы в эндометрии. Другие же убеждены, что гормонотерапия при ХЭ целесообразна только в случае выявленной гипофункции гонад, либо при хронической ановуляции.

Бесспорно, хронический эндометрит является патологией, требующей пристального внимания. Важнейшим аспектом является своевременная диагностика и назначение эффективной и современной терапии. Настороженность специалистов, детальное и комплексное обследование пациенток позволит предотвратить развитие тяжелых осложнений и сохранить репродуктивное здоровье женщины.

Литература

  1. Унанян А. Л., Коссович Ю.  М. Хронический эндометрит: этиопатогенез, диагностика, клиника и лечение. Роль антифиброзирующей терапии // Лечащий врач. — 2013. — №11/12. — С. 1—8.
  2. Кулавский В. А., Мехдиева Ю. Д., Кулавский Е. В., Фролов А. Л. Современный взгляд на лечение хронического эндометрита // Медицинский вестник Башкортостана. — 2015. — №4. — С. 96—102.
  3. Петров Ю. А. Микробиологические детерминанты хронического эндометрита // Известия высших учебных заведений. Северо- Кавказский регион. Серия: Естественные науки. — 2011. — №6 (166). — С. 110—113.
  4. Петров Ю. А. Роль микробного фактора в генезе хронического  эндометрита  //  Кубанский  научный  медицинский  вестник.  — 2016. — №3 (158). — С. 113—118.
  5. Гульмухаммедова Д. Ч., Тотчиев Г. Ф., Токтар Л. Р. Патогенез, диагностика и лечение хронического эндометрита // Вестник РУДН. Серия: Медицина. Акушерство и гинекология. — 2011. — №1. — С. 261—266.
  6. Радзинский В. Е., Петров Ю. А., Калинина Е. А. и др. Патогенетические особенности макротипов хронического эндометрита // Казанский медицинский журнал. — 2017. — Т. 98. — №1. — С. 27—34.
  7. Бессуднова И. Ю., Кожевникова Е. С. Варианты лечения хронического эндометрита у пациенток с бесплодием и невынашиванием беременности // Журнал акушерства и женских болезней. — 2016. — №65. — С. 60—62.
  8. Плясунова М. П., Хлыбова С. В. Хронический эндометрит как одна из актуальных проблем в современной гинекологии // Вятский медицинский вестник. — 2013. — №1. — С. 44—53.
  9. Петров Ю.  А. Эффективность сонографической диагностики хронического эндометрита // Вестник РУДН. Серия: Медицина. —  2011. — №S5. — С. 248—253.
  10. Яковлева О. В. Подходы к реабилитации женщин с хроническим эндометритом после ранних репродуктивных потерь (обзор литературы) // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2016. — №4—3. — С. 578—581.
  11. Унанян А. Л., Коссович Ю. М. Современные подходы к лечению больных с хроническим эндометритом // Архив акушерства и гинекологии им. В. Ф. Снегирева. — 2016. — №3 (3). — С. 141—146.
  12. Боровкова Л. В., Сумина Т. В., Мотовилова Т. М., Замыслова В. П. Клиническая эффективность электромагнитной терапии в лечении хронического эндометрита // Медицинский альманах. — 2015. — №4 (39). — С. 103—105.
  13. Петров Ю. А. Гистероскопическая характеристика эндометрия женщин с ранними репродуктивными потерями // Вестник РУДН. Серия: Медицина. — 2011. №S5. — С. 243—247.
  14. Черчаго А. Я. Нейрофизиологические механизмы действия аппаратов серии СКЭНАР // Известия ЮФУ. Технические науки. — 2012. — №1. — С. 122—125.
  15. Мотовилова Т. М., Качалина Т. С. Перспективы использования альтернативного этиопатогенетического подхода к лечению хронического неспецифического эндометрита // Вестник РУДН. Серия: Медицина. — 2013. — №5. — С. 210—218.
  16. Гречканев Г. О., Мотовилова Т.  М., Качалина Т.  С., Пономарева И. В. Опыт комбинированного лечения хронического эндометрита  с использованием озоно- и бактериофаготерапии // Биорадикалы и Антиоксиданты. — 2016. — №3. — С. 144—148.
  17. Заливина О. А., Мустафаева И. А., Устинова Е. А. и др. Эфферентная и лимфотропная терапия в лечении хронического неспецифического эндометрита // Бюллетень ВСЦН СО РАМН. — 2007. — №1 (53). — С. 142—144.
  18. Овчарук Э. А. Хронический аутоиммунный эндометрит как одна из главных причин нарушения репродуктивной функции (обзор литературы) // Вестник новых медицинских технологий. — 2013. — №1. — С. 1—11.
  19. Петров Ю. А., Радзинский В. Е., Калинина Е. А. Возможности таргентной терапии хронического эндометрита с учетом патоморфотипа // Медицинский вестник Юга России. — 2015. — №4. — С. 71—75.

Авторская справка

  • ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, кафедра акушерства и гинекологии №2, г. Ростов-на-Дону.
  • Блесманович Анна Евгеньевна — соискатель. Алехина Анжела Геннадьевна — соискатель.
  • Петров Юрий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!

Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
×
×

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Управление качеством в здравоохранении»

Забрать журнал

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
к системе «Главный врач»

Активировать

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Правовые вопросы здравоохранения»

Забрать журнал
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.