Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Лечение сахарного диабета 2-го типа у людей с лишним весом

10 января 2019
2
Средний балл: 0 из 5

Лечение сахарного диабета 2-го типа у людей с лишним весомВ статье представлен мини-обзор недавних публикаций по сахароснижающим препаратам, рекомендуемым при сахарном диабете 2-го типа больным с избыточной массой тела. Наряду с широко используемым метформином обсуждаются агонисты рецепторов ГПП-1, ингибиторы ДПП-4, НГЛТ-2 и кишечной альфа-глюкозидазы.

Особое внимание уделено влиянию лекарств на массу тела и функцию бета-клеток. Цели гликемического контроля требуют индивидуализации с учетом возраста, прогноза, наличия сердечно-сосудистых заболеваний и риска гипогликемии.

Больше статей в журнале «Управление качеством в здравоохранении» Активировать доступ

В последнее время в лечении сахарного диабета 2-го типа (СД2Т) имели место инновации. Консенсус Американской диабетической ассоциации (ADA) и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD) 2018 г. по-прежнему рекомендует метформин как препарат первой линии, но расширяет показания к использованию агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) и ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера-2 (НГЛТ-2).

Метформин подавляет продукцию глюкозы печенью и повышает чувствительность тканей к инсулину. Среди эффектов метформина отмечалось снижение аппетита, уменьшение приема пищи и массы тела, благоприятное воздействие на спектр липидов крови. Не все исследования подтверждают снижение массы тела при длительном приеме метформина — некоторые авторы классифицируют препарат как нейтральный в отношении набора веса.

Продленная форма метформин XR (Глюкофаж лонг) имеет преимущества для контроля показателей гликемии на протяжении суток. Противопоказанием к приему метформина служит значительное снижение клубочковой фильтрации в связи с риском лактатацидоза. При наличии противопоказаний к приему метформина и его непереносимости назначают другие препараты. Если монотерапия не достигает целевых уровней гликемии, возникают показания к комбинированной терапии, предложены соответствующие алгоритмы. Инсулинотерапия выходит за рамки настоящего обзора. Остановимся только на тех препаратах, прием которых не ассоциирован с увеличением массы тела.

Агонисты рецепторов ГПП-1 и ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) относят к препаратам инкретинового ряда. Ингибиторы ДПП-4 тормозят деградацию ГПП-1, который стимулирует секрецию инсулина и подавляет синтез глюкагона. Препараты этой группы можно использовать для монотерапии вместо метформина. Гипогликемический эффект агонистов рецепторов ГПП-1 более выражен по сравнению с ингибиторами ДПП-4.

Скачайте критерии качества спецмедпомощи при сахарном диабете в Системе Главный врач.

Помимо стимуляции секреции инсулина, агонисты рецепторов ГПП-1 замедляют эвакуацию желудочного содержимого и уменьшают аппетит. Скорее всего, именно с этим механизмом связано снижение массы тела. Среди нежелательных эффектов отмечаются тошнота, отрыжка и метеоризм. Имеются экспериментальные данные о пролиферации и снижении апоптоза бета-клеток под действием ингибиторов ДПП‑4 и агонистов рецепторов ГПП-1, но прямые доказательства подобного эффекта у человека отсутствуют. В то же время не исключается истощение бета-клеток в результате длительной стимуляции агонистами рецепторов ГПП-1. Недостатками препаратов последней группы являются подкожное введение, а также высокая стоимость.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Эксенатид, ликсизенатид и лираглутид вводят ежедневно. Препарат эксенатида пролонгированного действия вводят 1 раз в неделю. Дулаглутид, альбиглутид и семаглутид также вводятся подкожно раз в неделю. Проходит испытания препарат семаглутида для перорального применения. Комбинация метформина с агонистами рецепторов ГПП-1 эффективна, ее использование сопровождается низким риском гипогликемии и способствует уменьшению массы тела.

Ингибиторы НГЛТ-2 (глифлозины) тормозят почечную реабсорбцию глюкозы и индуцируют гликозурию, что связано с риском урогенитальных инфекций. Осмотический диурез снижает артериальное давление,оказывая кардио и нефропротективное действие помимо гипогликемического эффекта. В связи с инсулиннезависимым механизмом ингибиторы НГЛТ-2 можно комбинировать с другими противодиабетическими препаратами и инсулином.

Отмечен благоприятный эффект комбинации ингибиторов НГЛТ-2 с агонистами рецепторов ГПП-1 при СД2Т с ожирением. Следует отметить кетогенный эффект ингибиторов НГЛТ-2 вследствие переключения с углеводов на жиры как источник энергии. Подобное действие оказывает также низкоуглеводная высокожировая диета (НВД), которую при содержании углеводов менее 50 г/сутки называют кетогенной.

Как организовать школу пациентов

Какие условия соблюсти, чтобы открыть школу, как проходит обучение, как оформить посещение школы в медкарте пациента и оценить работу школы, читайте в рекомендации Системы Главный врач. Там же скачайте примерное положение о Школе диабета.

Положение о Школе диабета

Под действием НВД запасы гликогена уменьшаются, снижаются уровни глюкозы и инсулина крови, усиливается катаболизм жировых депо. При этом образуются кетоновые тела, которые утилизируются тканями. Сообщалось о снижении массы тела под действием НВД при СД2Т с ожирением, однако долговременные эффекты НВД изучены недостаточно.

Механизмы действия НВД и ингибиторов НГЛТ-2 аналогичны (ограничение биодоступности углеводов), их сочетание может быть эффективным в целях снижения массы тела. При этом необходима осторожность в связи с риском эугликемического кетоацидоза, который в редких случаях развивается на фоне приема ингибиторов НГЛТ-2 (частота менее 0,2%, согласно исследованиям по канаглифлозину), в том числе после избыточного приема алкоголя, хирургических операций и интеркуррентных заболеваний, чаще при диабете 1-го типа.

Прием ингибиторов НГЛТ-2 на фоне строгой НВД считают противопоказанным. Длительное соблюдение НВД затруднительно для пациентов. Теоретически, сочетание НВД с ингибиторами НГЛТ-2 может служить достижению цели — катаболизма жировых депо — с меньшим дискомфортом для больных. Очевидно, необходимы дальнейшие исследования.

Ингибитор кишечной альфа-глюкозидазы (акарбоза) тормозит переваривание углеводов в тонкой кишке, снижает постпрандиальную гипергликемию и, вторично, гиперинсулинемию. Эффективность препарата пропорциональна содержанию в рационе сложных углеводов. Побочным эффектом являются метеоризм и другие кишечные симптомы.

Сообщения о влиянии на массу тела противоречивы: по данным одного метаанализа этот эффект отсутствует, по данным другого — отмечается снижение массы тела, в особенности у больных СД2Т с ожирением. В экспериментеакарбоза снижает вес животных. Акарбозу можно использовать в качестве монотерапии или в комбинации с другими препаратами. Упомянем также препарат для подкожных инъекций прамилинтид (агонист рецепторов амилина), который снижает синтез глюкагона, замедлят опорожнение желудка, способствует сытости и уменьшению массы тела, но отличается высокой ценой.

Не всегда ясно, в какой степени преимущества тех или иных препаратов оправдывают значительную разницу в цене. Этот вопрос, а также возможная гипертерапия, связан с темой качества научных доказательств и конфликта интересов в связи с реализацией лекарственных средств. Отмечалась тенденция к гипертерапии СД2Т, в особенности в старшей возрастной группе. Известно, что повышение уровня гликированного гемоглобина ассоциировано с риском сердечно-сосудистых осложнений.

Как уменьшить риски лекарственной терапии, читайте в Системе Главный врач.

Трайлы EMPA-REG OUTCOME, LEADER продемонстрировали эффективность ряда ингибиторов НГЛТ-2 и агонистов рецепторов ГПП-1 как средств профилактики кардиоваскулярной патологии. Однако интенсивный гликемический контроль (ИГК) в течение долгого времени труднодостижим без побочных эффектов, тогда как польза от такого контроля не всегда очевидна. Напротив, отмечается повышение рисков при полипрагмазии и использовании сложных схем, в особенности у пациентов старшего возраста.

Вопреки более ранним сообщениям, крупные рандомизированные исследования продолжительностью 3,5—5,6 года (ACCORD, ADVANCE, VADT) показали, что ИГК не ведет к снижению частоты макроангиопатических осложнений СД2Т и смертности, не исключено даже повышение этих показателей. ИГК не оказывал значительного влияния на показатели, связанные с микроангиопатией: смертность от нефропатии, снижение клубочковой фильтрации, частоту витрэктмии и операций по поводу катаракты, заболеваемость диабетической нейропатией и др.

Под действием ИГК отмечено замедление прогрессирования альбуминурии. В трайле ADVANCE отмечено снижение риска ХПН, однако в связи с малым числом случаев выраженной нефропатии к этим данным предлагалось относиться с осторожностью. Различия могли быть связаны с более низким артериальным давлением в группе с ИГК. Согласно последнему анализу результатов ADVANCE, ИГК ассоциирован со снижением риска ХПН, но не связан ни со смертностью, ни с риском сердечно-сосудистых осложнений. Имеется обоснованное мнение, что ИГК может быть полезным для профилактики осложнений у относительно молодых больных СД2Т, однако пациентам старшего возраста с латентной или явной сердечно-сосудистой патологией ИГК может принести больше нежелательных эффектов, чем пользы. Необходимы дальнейшие исследования, свободные от конфликта интересов.

В заключение, при выборе медикаментозной терапии СД2Т для больных с избыточной массой тела предпочтительны препараты, которые способствуют снижению веса. Наряду с широко используемым метформином следует назвать следующие группы лекарственных средств. Агонисты рецепторов ГПП‑1 стимулируют секрецию инсулина, замедляют опорожнение желудка и снижают аппетит, способствуя уменьшению массы тела. Ингибиторы НГЛТ-2 снижают почечную реабсорбцию глюкозы и натрия, понижают артериальное давление и способствуют уменьшению массы тела. Аналогичного влияния на вес можно ожидать от ингибиторов кишечной альфа-глюкозидазы (акарбоза), однако ее эффективность зависит от углеводного состава пищи.

Следует подчеркнуть, что гипогликемический эффект препаратов двух последних групп (а также метформина) не связан со стимуляцией бета-клеток, секреторная функция которых может истощаться. Нежелательные эффекты некоторых лекарственных препаратов опосредуются избыточной секрецией инсулина. Напротив, предотвращение гиперсекреции инсулина предохраняет бета-клетки от истощения, одновременно препятствуя увеличению массы тела. Подавление гиперсекреции инсулина само по себе ведет к снижению веса. Избыток инсулина способствует развитию инсулино-резистентности. В связи с этим имеют преимущество препараты, действие которых не связано со стимуляцией бета-клеток.

Следует отметить, что осложнения диабета обусловлены не только гипергликемией, но и дислипидемией, артериальной гипертензией, гиподинамией, курением и другими факторами, что требует индивидуального подхода к медикаментозной терапии.

Авторская справка
  • Яргин Сергей Вадимович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры биохимии ФГАУ ВО «Российский университет дружбы народов», г. Москва

 

Материал проверен экспертами Актион Медицина

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Сайт для медицинских работников!

Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Главный врач»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Управление качеством в здравоохранении»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.