Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Центральная нервная система: редкие демиелинизирующие заболевания

12 января 2019
5
Средний балл: 0 из 5

Центральная нервная система: редкие демиелинизирующие заболеванияОбзор посвящен редким заболеваниям белого вещества центральной нервной системы. В статье представлено описание клинического случая синдрома CLIPPERS — хронического лимфоцитарного воспаления с поражением моста, контрастным усилением периваскулярных пространств варолиевом мосту при МРТ, реагирующего на терапию глюкокортикостероидами.

Больше статей в журнале «Управление качеством в здравоохранении» Активировать доступ

Многие болезни центральной нервной системы обусловлены патологией миелина. Выделяют демие линизирующие заболевания, вызванные разрушением нормального миелина, и дисмиелинизирующие болезни, обусловленные нарушением его образования (в большинстве случаев проявляются в детстве). В зрелом возрасте наиболее часты демиелинизирующие заболевания. J. Valk и M. van der Knaap (1989) предложили разделить миелинопатии на наследственные (лейкодистрофии) и приобретенные. Среди последних они выделяют неинфекционно-воспалительные, инфекционно-воспалительные, токсико-дисметаболические, гипоксически-ишемические и травматические.

Самое частое неинфекционно-воспалительное демиелинизирующее заболевание ЦНС — рассеянный склероз. К редким заболеваниям этой группы можно отнести фульминантные формы рассеянного склероза — острый рассеянный энцефаломиелит, воспалительную псевдо-туморозную демиелинизацию, концентрический склероз Бало, болезнь Марбурга, диффузный склероз Шильдера, а также острый геморрагический лейкоэнцефалит и острую некротизирующую энцефалопатию. К неинфекционно-воспалительным демиелинизирующим заболеваниям также можно отнести хроническую рецидивирующую воспалительную невропатию зрительного нерва, поствакцинальные демиелинизации и недавно выделенный синдром CLIPPERS.

Как информировать пациентов о назначениях, читайте в Системе Главный врач.

К инфекционно-воспалительным миелинопатиям относят подострый склерозирующий панэнцефалит, ВИЧ-энцефалит, цитомегаловирусный энцефалит, прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию (ПМЛ).

Токсико-дисметаболические заболевания, приводящие к повреждению миелина, — осмотический демиели-низирующий синдром и болезнь Маркьяфавы—Биньями.

К редким гипоксически-ишемическим поражениям можно отнести синдром Сусака.

Синдром CLIPPERS

Синдром CLIPPERS (Chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids) — хроническое лимфоцитарное воспаление с поражением моста, контрастным усилением периваскулярных пространств в варолиевом мосту при МРТ, реагирующее на терапию глюкокортикостероидами.

Первое описание восьми случаев заболевания представлено в научной статье S. Pittock в 2010 году (Mayo Clinic College of Medicine, США). Общими клиническими проявлениями у всех 8 пациентов, наблюдаемых автором, были атактическая походка и двоение, у некоторых из них выявляли дизартрию, нарушения чувствительности в лице, нистагм, спастические парезы в конечностях, псевдобульбарный синдром, когнитивные нарушения в виде нарушения памяти. У всех этих пациентов при проведении МРТ обнаружили весьма специфические изменения — в режиме Т1 с контрастированием в варолиевом мосту и прилегающих к нему структурах (мозжечке, его ножках, продолговатом и среднем мозге) выявляли точечное накопление контрастного вещества в виде «соли с перцем».

Как организовать работу диагностических отделений - смотрите в Системе Главный врач.

Другой отличительной чертой всех представленных пациентов было быстрое и значительное клиническое улучшение при применении кортикостероидов, что сопровождалось нормализацией нейровизуализационной картины. Однако прекращение введения кортикостероидов приводило к возобновлению симптоматики.

К настоящему времени описано чуть более 50 случаев CLIPPERS-синдрома. Описаны два случая CLIPPERS у больных с ранее установленным рассеянным склерозом. Характерные признаки CLIPPERS возникли у одного из больных вскоре после прекращения лечения натализумабом.



Этиология и патогенез

Этиология и патогенез синдрома CLIPPERS остаются неизвестными. В пользу иммуноопосредованного воспалительного генеза заболевания говорят обнаружение при биопсии периваскулярных, Т-клеточных инфильтратов (преимущественно CD4-клетки) в очагах поражения, наличие контрастного усиления на МРТ и клинико-радиологический терапевтический ответ на иммуносупрессивную терапию.

Одной из черт синдрома CLIPPERS является преимущественное вовлечение в процесс периваскулярного пространства моста и прилежащих областей головного мозга. Это объясняется наличием аутоантигенных эпитопов в периваскулярных тканях моста. Учитывая анатомическое расположение малых интрааксиальных вен в стволе мозга, не исключается первичное воспаление в венозной системе. Ствол мозга предрасположен к различным иммунным атакам, примером могут служить энцефалит Бикерстаффа, болезнь Бехчета, рассеянный склероз.

В литературе имеются единичные работы, указывающие на ассоциацию данного синдрома с вирусными гепатитами, применением цитостатической терапии при лимфоме Ходжкина, предшествующей заболеванию вакцинацией против гриппа. В ряде случаев перед появлением неврологической симптоматики имела место вирусная инфекция с лихорадкой. При длительном течении заболевания может выявляться атрофия варолиева моста, мозжечка и коры больших полушарий (особенно у пациентов с наличием когнитивных нарушений).

Клиника. В большинстве случаев клинические симптомы развиваются подостро (в срок от 3 дней до 3 месяцев) и могут возникать в любом возрасте, одинаково часто у мужчин и женщин. Наиболее частые симптомы в дебюте синдрома CLIPPERS — это атаксия и диплопия, реже дизартрия и чувствительные расстройства на лице. Встречаются такие проявления, как головокружение, нистагм, дизгевзия, парестезии, чувствительные нарушения в конечностях, спастичность. С каждым новым описанием CLIPPERS-синдрома выявляются новые клинические его проявления.

Описаны случаи с парезом вертикального взора, «полуторным синдромом», межъядерной офтальмоплегией, параличом отводящего нерва, периферическим парезом мимических мышц, насильственным плачем, психотическими нарушениями, гипертензионным синдромом (утренние головная боль и рвота), тошнотой, икотой, онемением языка. У некоторых больных описаны кожные проявления (индуцированный аннулярный эритроматоз). Биопсия кожи выявляет лимфогистиоцитарный инфильтрат в дерме, подкожной клетчатке, расположенный периневрально. По данным литературы, летальные исходы при CLIPPERS-синдроме встречаются редко (течение заболевания, как правило, ремиттирующее), что, возможно, связано с проведением ГК-терапии.

Как идентифицировать пациента при диагностике

Идентификация при диагностике – это часть системы идентификации в больнице. Какие документы должен утвердить главврач, какие правила обязан применять медперсонал, расскажет специалист в рекомендации Системы Главный врач.

Диагностика данного синдрома базируется на нейровизуализационных исследованиях. МРТ выявляет точечные и тяжистые очаги поражения в мосту, гипоинтенсивные при сканировании в режиме Т1, гиперинтенсивные в режимах Т2 и FLAIR. При контрастном усилении очаги накапливают контраст. Такая специфическая МР-картина поражения моста носит название «соли с перцем». В дополнение к классической инфратенториальной локализации, описанной Pittock и его коллегами, в патологический процесс могут включаться и супратенториальные структуры (зрительный бугор, базальные ганглии, внутренняя капсула, мозолистое тело, белое вещество больших полушарий, мозжечок), и спинной мозг.

Размер и количество очагов уменьшаются по мере увеличения расстояния очага от варолиева моста. Дополнительной находкой на МРТ можно считать лакунарные инфаркты, которые, как полагают некоторые исследователи, являются результатом распространения «периваскулярной болезни» — периваскулярного инфильтрата, способствующего окклюзии лентикостриарных сосудов. Для диагностики синдрома CLIPPERS рекомендовано исследование ликвора, где обнаруживается повышенный титр антител против миелинового олигодендроцитарного гликопротеина (анти-МОГ-АТ), a-2-микроглобулина, общего белка (до 1 г/л), небольшой лимфоцитарный плеоцитоз. Иногда выявляют олигоклональные антитела, но их присутствие, в отличие от рассеянного склероза, преходяще.

В качестве дифференциальной диагностики с инфекционными, онкологическими заболеваниями, болезнями соединительной ткани используются микроскопическое, культуральное исследования ликвора, полимеразная цепная реакция, проточная цитометрия, определение уровня ангиотензин-превращающего фермента, антитела к кардиолипину, к a-2-гликопротеину, антинейтрофильные цитоплазматические антитела, антитела к аквапорину-4, антинуклеарные антитела, в том числе антитела к двуспиральной дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК).

В 2017 году W. Tobin с соавторами на основании анализа клинических, нейровизуализационных и патомор-фологических признаков CLIPPERS-синдрома, а также ответа на терапию ГК модифицировали диагностические критерии этого заболевания, которые были предложены в 2012 году N. Simon с соавторами. Они выделили следующие критерии:

Клинические:

  1. подостро развившиеся симптомы поражения варолиева моста и мозжечка, возможно (но не обязательно) с другими признаками поражения ЦНС, такими как когнитивные нарушения или миелопатия;
  2. хороший ответ на терапию ГК;
  3. отсутствие вовлечения периферической нервной системы;
  4. отсутствие другого объяснения имеющейся симптоматики.

Нейровизуализационные:

  1. очаги, гомогенно накапливающие контрастное вещество, без масс-эффекта, преимущественно расположенные в варолиевом мосту и мозжечке, диаметром до 3 мм;
  2. значительное уменьшение накопления контрастного вещества на фоне терапии ГК;
  3. площадь гомогенных очагов в режиме Т2 ВИ не должна существенно превышать площадь накопления контрастного вещества в режиме Т1 ВИ;
  4. очаги в спинном мозге, аналогичные в режимах Т1 ВИ и Т2 ВИ очагам в головном мозге.
Патоморфологические:
  1. значительная, преимущественно периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация и диффузная паренхиматозная инфильтрация с возможным вовлечением как белого, так и серого вещества;
  2. преимущественно Т-лимфоцитарная инфильтрация (CD4 и CD8) с макрофагами;
  3. отсутствие демиелинизации или фокальная вторичная демиелинизация;
  4. отсутствие другого лучшего объяснения имеющихся изменений.

«Красными флагами» при обсуждении возможности CLIPPERS-синдрома служат:

  1. отсутствие ответа на стероиды;
  2. отсутствие таких характерных признаков, как дизартрия и атаксия;
  3. отсутствие поражения варолиева моста на МРТ;
  4. острое развитие;
  5. гипертермия;
  6. менингизм;
  7. наличие экстраневральной патологии;
  8. угнетение сознания;
  9. эпилептические припадки в дебюте болезни;
  10. плеоцитоз в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) свыше 100 мм3;
  11. наличие злокачественных клеток в ЦСЖ.

Диагноз «CLIPPERS-синдром» весьма сложен, необходимо наличие сочетания клинических, нейровизуализа-ционных данных и исследования ЦСЖ. В некоторых случаях нужна биопсия ткани мозга. Дифференциальный диагноз следует проводить с целым рядом заболеваний: с центральным понтинным миелинолизом, болезнью Бехчета, энцефалитом Бикерстаффа, инсультом, опухолями, метастазами рака, лимфомой, рассеянным склерозом с изолированным поражением моста, нейросаркоидозом, синдромом Шегрена, васкулитами, инфекциями ЦНС.

Терапия. Лечение CLIPPERS-синдрома заключается в применении неселективных иммуносупрессоров, что обусловлно наличием в очагах как Т-, так и В-лимфоцитов. Рандомизированных контролируемых исследований, посвященных терапии CLIPPERS-синдрома, не проводилось в связи с редкостью этого заболевания. Наиболее часто применяют внутривенное введение 1000 мг метилпреднизолона в течение 5 дней с последующим переходом на длительный пероральный прием небольших (20—30 мг) доз преднизолона, что позволяет эффективно предупреждать развитие новых обострений.

Длительность приема ГК индивидуальна, терапия должна продолжаться до достижения клинико-радиологического эффекта. Как полагают, назначение ГК в комбинации с иммуномодуляторами или иммуносупрессивными препаратами (азатиоприн, циклофосфан, метотрексат, ритуксимаб) окажется более действенным, чем использование только ГК. Кроме того, есть опыт применения интерферона b-1а в лечении синдрома CLIPPERS. В литературе описываются единичные случаи эффективного лечения гидроксихлорохином, а также комбинацией противотуберкулезных препаратов, без назначения ГК-терапии.

Как уменьшить риски лекарственной терапии, читайте в Системе Главный врач.

Клинический пример

Приводим собственное наблюдение этого заболевания. Пациент К., 27 лет, при поступлении предъявлял жалобы на головные боли распирающего характера в лобно-височной области, двоение предметов, онемение левой половины лица, шаткость при ходьбе, изменение речи и нарушение памяти. Заболевание развивалось подостро, в течение 7 дней, когда без видимой причины появилась головная боль, головокружение, двоение предметов и шаткость при ходьбе, температура тела не повышалась.

Обратился за медицинской помощью, было заподозрено инфекционное заболевание центральной нервной системы — подострый энцефалит неуточненной этиологии (вероятно, герпетический). При объективном обследовании на момент поступления общее состояние удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 80 уд./мин., температура тела 36,5°С. Масса тела 95 кг, рост 192 см. Проведено исследование неврологического статуса: пациент контактен, полностью ориентирован в месте, времени, собственной личности. Черепные нервы: зрение не нарушено, конвергенция сохранена, горизонтальный мелкоразмашистый недифференцированный нистагм, движения глазных яблок в полном объеме, диплопия при взгляде в стороны, точки выхода тройничного нерва безболезненны, лицо симметричное, слух сохранен, речь с носовым оттенком, глоточный и корнеальный рефлексы сохранены, язык расположен по средней линии, гипотрофии и фасцикуляций не определяется.

Сухожильные рефлексы с рук и ног симметричны, оживлены. Симптом Бабинского положителен с двух сторон. Брюшные и подошвенные рефлексы не вызываются. Мышечная сила достаточная. Мышечный тонус в конечностях не изменен. Поверхностная чувствительность — гемигипестезия лица слева, глубокая чувствительность сохранена. В позе Ромберга неустойчив, координаторные пробы (пальце-носовую и пяточно-коленную) выполняет с негрубой интенцией. Атаксия при ходьбе. Функция тазовых органов сохранена. Менингеальных знаков не выявлено.

В общих анализах крови, мочи, коагулограмме патологии не обнаружено. В биохимическом анализе крови показатели общего билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, альбумина, общего белка, глюкозы, щелочной фосфатазы, креатинфосфокиназы, мочевой кислоты, лактатдегидрогеназы, креатинина, мочевины, электролитов были в пределах нормы. Реакция Вассермана отрицательная. Австралийский антиген, антитела к вирусу гепатита С, вирусу иммунодефицита человека не выявлены. Для исключения болезней соединительной ткани, антифосфолипидного синдрома, васкулитов был проведен скрининг на антиядерные антитела, антитела к двуспиральной ДНК, антитела к кардиолипину, к В2-гликопротеину, антинейтрофильные цитоплазматические антитела — данные обследования дали отрицательный результат.

Как организовать забор крови без очередей, читайте в журнале «Здравоохранение».

Анализ крови на лайм-боррелиоз: ИФА-IgM и IgG отрицательные.

Анализ цереброспинальной жидкости (ЦСЖ): бес­ цветная, прозрачная, общий белок 0,21 г/л, глюкоза 3,69 ммоль/л, цитоз 5,3х106/л, лимфоциты 95%, нейтрофилы 5%. Вирусологическое исследование ЦСЖ: ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типа, вируса Эпштейна — Барр, цитомегаловируса, токсоплазмы не обнаружена. Исследованы кровь и ликвор на олигоклональные антитела — результат отрицательный.

Консультация офтальмолога: патологических изменений на глазном дне не обнаружено. На спиральной томографии органов грудной клетки патологии выявлено не было. При МРТ-исследовании головного мозга (1,5 Т) в области моста, в продолговатом мозге определялись зоны гиперинтенсивного сигнала на Т2 ВИ и в режиме FLAIR размерами 23х31х22 и 18х17х16 мм. После введения контрастного вещества наблюдалось усиление МР-сигнала в области моста.

На фоне проводимого лечения (пульс-терапия 1000 мг метилпреднизолоном внутривенно капельно в течение 5 суток) наблюдалось улучшение функции ходьбы, регрессировала головная боль, чувствительные нарушения, нистагм. Пациент был выписан с назначением метипреда внутрь в дозе 32 мг через день.

При контрольной МРТ головного мозга через 3 месяца от начала терапии ГКС отмечена положительная МР-динамика: гиперинтенсивные участки в области варолиева моста значительно уменьшились в размерах зон патологического накопления контрастного вещества не выявлено.

В нашем наблюдении на основании анализа клинических, нейровизуализационных, ликворологических данных, а также хорошего терапевтического ответа на терапию глюкокортикостероидами согласно критериям W. Tobin (2017) выставлен клинический диагноз: «стволовой аутоиммунный энцефалит, CLIPPERS-синдром».

Литература

  1. Шмидт Т. Е. Редкие демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы // Неврологический журнал. — 2016. — 21 (5). — С. 252—264.
  1. Лихачев С. А., Астапенко А. В., Плешко И. В. и др. Аутоиммунный стволовой энцефалит — синдром CLIPPERS (клинические наблюдения) // Неврологический журнал. — 2015. — 20 (6). — С. 15—21.
  2. Сиверцева С. А., Сиверцев М. Ю., Бажухин Д. В. и др. Синдром CLIPPERS (обзор литературы и собственное наблюдение) // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Спецвыпуски. — 2017. — 117 (10). — С. 24—34.

Авторская справка

  • ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», г. Ростов-на-Дону (РОКБ).
  • Тринитатский Юрий Владимирович — доктор медицинских наук, профессор Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (г. Москва), директор областного центра неврологии РОКБ.
  • Острова Ксения Александровна — кандидат медицинских наук, врач-невролог неврологического отделения РОКБ.
  • Сычева Татьяна Васильевна — кандидат медицинских наук, врач неврологического отделения РОКБ.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!

Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
×
×

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Управление качеством в здравоохранении»

Забрать журнал

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
к системе «Главный врач»

Активировать

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Правовые вопросы здравоохранения»

Забрать журнал
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.