Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Синдром обструктивного апноэ сна и оториноларингология

13 января 2019
12
Средний балл: 0 из 5

Синдром обструктивного апноэ сна и оториноларингологияВ статье приводится алгоритм диагностики заболеваний верхних дыхательных путей у пациентов, страдающих синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) и обзор рекомендованных при них оперативных вмешательств.

Учитывая большую распространенность СОАС, участие его в развитии и отягощении патологии многих внутренних органов, поднимается вопрос о необходимости междисциплинарного подхода к диагностике и лечению заболевания и внедрении методов диагностики СОАС во всех крупных многопрофильных лечебных учреждениях.

Больше статей в журнале «Управление качеством в здравоохранении» Активировать доступ

Синдром обструктивного апноэ сна (COAC), по определению профессора C. Guilleminault (1978), — это состояние, которое характеризуется наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью. Международная классификация болезней сна опре-деляет COAC как повторяющиеся эпизоды полной (апноэ) или неполной (гипопноэ) обструкции дыхательных путей во время сна длительностью 10 секунд и более, которые могут проявляться в любую стадию сна, вызывают снижение сатурации кислорода в крови и прекращаются в результате микропробуждения мозга. Апноэ и гипопноэ могут носить центральный характер, при этом происходит снижение функции дыхательного центра и прекращение дыхательных усилий.

Патогенез СОАС - схемаскачать / открыть >>

Тяжесть COAC в большинстве клинических рекомендаций определяется в зависимости от частоты индекса апноэ/гипопноэ: легкая степень — 5—15, средняя степень — 15—29, тяжелая степень — 30 и более эпизодов апноэ/гипопноэ в час.

Исследования P. E. Pepard с соавторами показали, что 13% мужчин и 6% женщин имеют тяжелую и среднетяжелую форму СОАС. У лиц старше 60 лет СОАС развивается у 30% мужчин и 20% женщин, у лиц старше 65 лет заболевание встречается в 65% случаев.

И. Е. Чазова приводит литературные данные о корреляции между сердечно-сосудистыми заболеваниями и СОАС. Частота СОАС у больных с артериальной гипертензией составляет 26—40% против 0—12% в контрольной группе и повышается с возрастом. Автор отмечает, что «естественная» смерть пожилых людей во сне может быть обусловлена СОАС. Установлено, что у больных, готовящихся к трансплантации сердца, очень высока частота как СОАС, так и центрального апноэ, в сумме достигающая 45%.

Как действовать главврачу, если сотруднику грозит уголовное наказание за смерть пациента, читайте в Системе Главный врач.

В результате гипоксии и гиперкапнии, наблюдаемых при СОАС, возникает выраженный ацидоз сосудистой стенки с высвобождением таких вазоактивных веществ, как простациклин, тромбоксан, эндотелин и аденозинвазопрессин. Все эти факторы увеличивают постнагрузку на левый желудочек, что может привести к его гипертрофии. За приступом апноэ следует период гипервентиляции с характерным для него нарастанием отрицательного давления в грудной клетке, что ведет к усилению венозного притока, растяжению правого предсердия, повышению активности предсердного натрийуретического гормона и, в конечном счете, ночного диуреза. Возможно, это играет роль в развитии таких изменений циркуляции, как артериальная гипертензия или нарушения ритма сердца.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Хроническая нехватка и фрагментация сна, обусловленная полными и частичными пробуждениями, способствуют дневной сонливости, постоянному чувству утомления, раздражительности; снижаются концентрация внимания и интеллект, наблюдаются изменения личности. Многочисленные исследования показали, что у больных с СОАС частота нарушений мозгового кровообращения значительно выше, чем у здоровых людей. Нарушения мозгового кровообращения у больных с СОАС наблюдаются в 3—6 раз чаще, чем у других жителей США.

Существует мнение, что СОАС способен вызывать легочную гипертензию (ЛГ). Имеются данные, что СОАС может провоцировать развитие ишемической болезни сердца, атеросклероза, повышает сердечно-сосудистую смертность. СОАС обуславливает прогрессирование висцерального ожирения и метаболического синдрома посредством нарушения продукции кортизола и инсулина. При тяжелой степени СОАС нарушается продукция соматотропного гормона, инсулина и тестостерона. В результате не происходит мобилизация жира из депо. Недостаток тестостерона ведет к снижению либидо у мужчин.

Анализ жалоб пациентов выявляет регулярный храп, указания на остановки дыхания во сне, ночные приступы удушья, потливость в течение сна, периодические пробуждения, сухость слизистой оболочки полости рта, наличие регулярных мочеиспусканий в количестве более двух в течение ночи, утреннюю головную боль, дневную сонливость. При сборе анамнеза особое внимание должно уделяться наличию артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, симптомам нарушения ритма и ишемической болезни сердца, легочной гипертензии, хронических неспецифических заболеваний легких, сахарного диабета и других сопутствующих заболеваний. Физикальное обследование часто выявляет ожирение 1 степени и выше, ретрогнатию и микрогнатию, различную патологию верхних дыхательных путей.

Как внедрить клинические рекомендации в больнице, читайте в Системе Главный врач.

Определение уровня дневной сонливости проводится по шкале Эпворта. Пациент оценивает возможность уснуть в определенной ситуации по 3-балльной шкале, где 0 — не усну никогда, 1 — небольшой шанс уснуть, 2 — умеренный, 3 — усну обязательно (табл. 1).

Синдром обструктивного апноэ сна и оториноларингология

Возможный ранг оценки варьирует от 0 до 24 баллов. Норма — 0—3 балла; инсомния — 3—9 баллов; СОАС — 9—16 баллов; особое заболевание нарколепсия — генетически наследуемая болезнь, связанная с поражением отдельных участков мозга, — 16—24 балла.

Интенсивность храпа оценивается по визуально-аналоговой шкале от 1 до 10 баллов.

Для планирования лечения оценивают: состояние носового дыхания, полости носа и околоносовых пазух; выраженность гипертрофии небного язычка; состояние небных дужек (широкие, провисшие, парусообразно натянутые задние небные дужки); размер и форму надгортанника; сужение просвета глотки (за счет гипертрофии мышц боковых стенок, отложения жировой ткани). Степень гипертрофии небных миндалин определяют по Фуджита (рис. 1):

Синдром обструктивного апноэ сна и оториноларингология

0 баллов — небные миндалины в дужках;

1 балл — небные миндалины на уровне небных дужек;

2 балла — небные миндалины сужают просвет дыхательных путей на 30—40%;

3 балла — небные миндалины сужают просвет дыхательных путей на 60—80%;

4 балла — небные миндалины сужают просвет дыхательных путей на 90—100%.

Соотношение языка и мягкого неба оценивают по шкале Маллампати в баллах (рис. 2):

Синдром обструктивного апноэ сна и оториноларингология

1 балл — свободный край мягкого неба имеет форму свода, хорошо обозримы небные дужки, мягкое небо, язычок;

2 балла — свободный конец небного язычка расположен ниже корня языка, визуализируется верхняя треть небного язычка;

3 балла — свободный край мягкого неба на уровне корня языка;

4 балла — расположение свободного края мягкого неба ниже корня языка, фарингоскопически обозримо только твердое небо.

Золотым стандартом диагностики СОАС является полисомнография. Однако для выявления СОАС и назначения лечения неинвазивной респираторной поддержкой достаточно проведения кардиореспираторного мониторинга или респираторного мониторинга. Схема устройства для респираторного мониторинга показана на рисунке 3. Респираторный мониторинг позволяет определить тяжесть СОАС, уровень десатурации во время апноэ/гипопноэ, определить продолжительность апноэ/гипопноэ и с достаточной степенью достоверности дифференцировать центральное и обструктивное апноэ/гипопноэ. Наличие торакоабдоминальных усилий в отсутствие дыхательного потока свидетельствует об обструкции верхних дыхательных путей. Отсутствие торакоабдоминальных усилий в период прекращения дыхания указывает на центральное происхождение апноэ сна.

Синдром обструктивного апноэ сна и оториноларингология

Выявление большого количества дыхательных нарушений центрального происхождения, преобладающих над частотой обструктивных дыхательных нарушений, должно рассматриваться как повод для проведения полисомнографии и подробного диагностического поиска в отношении выявления неврологической и сердечно-сосудистой патологии.

Ряд выявленных отоларингологами и челюстно-лицевыми хирургами заболеваний у лиц, страдающих СОАС, подлежит хирургической коррекции с учетом уровня, степени и причины обструкции верхних дыхательных путей. Для обозначения степени обструкции после каждого уровня обструкции указывается числовое значение от 0 до 4, где 0 — обструкция отсутствует; 1 — обструкция просвета дыхательных путей на 25%; 2 — сужение верхних дыхательных путей на 50%; 3 — субтотальная обструкция (более 75%); 4 — тотальная обструкция (100%). В глотке указывают направление уровня обструкции: переднезадняя (АР), боковая (В), концентрическая (С).

Как внедрить систему хирургической безопасности, смотрите рекомендацию Системы Главный врач.

Выбор метода хирургического лечения должен осуществляться с учетом тяжести СОАС и соотношения анатомических структур верхних дыхательных путей (табл. 2).

 Синдром обструктивного апноэ сна и оториноларингология

Положительные результаты хирургической коррекции у пациентов с тяжелыми формами СОАС и с перенесенными ранее хирургическими вмешательствами невозможны без точной анатомической локализации уровня (уровней) обструкции дыхательных путей. Эндоскопическое исследование с фиброоптической визуализацией не позволяет объективно оценивать роль анатомических факторов в формировании глоточной обструкции ввиду высокой активности мышц-дилататоров.

Слип-эндоскопическое исследование (Drug Induced Sleep Endoscopy, DISE) — эндоскопическое исследование верхних дыхательных путей в состоянии медикаментозно индуцированного сна — позволяет определить локальную причину и уровень обструкции верхних дыхательных путей, при множественных уровнях обструкции оценить вклад каждого отдельного компонента (частичная или полная обструкция), верифицировать результаты других методов исследования, планировать тактику хирургического вмешательства.

По данным С. В. Решетникова (2011), распространенность патологии полости носа среди пациентов, страдающих храпом и СОАС, составляет 94,5%. Искривление носовой перегородки было выявлено у 86,7% пациентов, хронический ринит — у 67,4% пациентов. После устранения носовой обструкции уменьшение выраженности СОАС имело место у 40,0% пациентов, а их увеличение — в 35% случаев. Несмотря на это, восстановление носового дыхания необходимо во всех случаях его значимого нарушения, так как имеет самостоятельное значение для состояния здоровья организма и позволяет использовать после операции для неинвазивной респираторной поддержки носовые маски. Перед проведением вмешательств в полости носа показано проведение риноманометрических исследований.

При назальном уровне обструкции врачами-оториноларингологами чаще всего выполняются пластика перегородки носа и носовых раковин, коррекция носового клапана, удаление полипов и новообразований полости носа, проводится функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух (FESS) и др. Назофарингеальная обструкция является показанием к удалению аденоидов 2—3 степени, сумки (кисты) Торнвальда, вызывающей субтотальную или тотальную обструкцию носоглотки. При орофарингеальном уровне обструкции выполняются тонзиллэктомия, увулофарингопластика и другие вмешательства.

Если причиной гипофарингеального уровня обструкции является гипертрофия язычной миндалины, проводится радиочастотная редукция корня языка. Операции при краниофасциальном дисморфизме и направленные на уменьшение объема языка относятся к компетенции челюстно-лицевых хирургов. При ларингеальном уровне обструкции, связанном с параличами голосовых складок, проводится латерализация голосовых складок или хордэктомия. В случае выявления доброкачественных новообразований гортани производится их удаление с использованием микрохирургической техники и лазера.

Хирургические методы лечения рекомендуются пациентам с неосложненным храпом, СОАС легкой и средней степени тяжести и преследуют цель восстановления носового дыхания, укрепления мягкого неба и расширения дыхательных путей. У пациентов, страдающих СОАС, в послеоперационном периоде анестезиологом должна быть предусмотрена неинвазивная респираторная поддержка.

Как оценить проведенную хирургическую операцию, смотрите алгоритм в Системе Главный врач.

Показаниями к консервативному лечению СОАС при выявленной патологии ВДП являются преобладание центральных эпизодов апноэ/гипопноэ сна над обструктивными, тяжелая степень обструктивного апноэ сна, визуализация мягкого неба, соответствующая III—IV уровню по шкале Маллампати, мультиуровневая обструкция, выявленная при слип-эндоскопическом исследовании, ожирение с индексом массы тела более 30 кг/м2, высокий анестезиологический риск, связанный с тяжелой сопутствующей патологией, деформация надгортанника и черпаловидных хрящей.

Метод консервативного лечения СОАС во сне посредством создания положительного постоянного давления в дыхательных путях был предложен в 1981 году C. E. Sullian с соавторами и получил название СРАР (российская транслитерация — СИПАП). В настоящее время рекомендуются к использованию автоматические СИПАП-аппараты, представляющие собой сложные электронные устройства, позволяющие анализировать и корригировать уровень эффективного давления воздуха, увлажнять вдыхаемый воздух и, при необходимости, насыщать его кислородом. Схема СИПАП-терапии представлена на рисунке 4.

Синдром обструктивного апноэ сна и оториноларингология

Таким образом, лечение СОАС требует совместных усилий ряда специалистов: сомнолога, оториноларинго-лога, кардиолога, пульмонолога, невролога, челюстно-лицевого хирурга, анестезиолога и других специалистов.

Учитывая распространенность и клиническую значимость СОАС, его диагностика должна проводиться во всех крупных многопрофильных лечебных учреждениях.

Литература

  1. Бузунов Р. В. Неинвазивная респираторная поддержка при расстройствах дыхания во сне. — М., 2018. — 312 с.
  2. Колядич Ж. В. с соавт. Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ во сне. Инструкция по применению. — Минск, 2015. — 27 с.
  1. Международная классификация нарушений сна (ICSD-3, третий пересмотр), 2014.
  2. Решетников С. В. Клиническая значимость носовой обструкции у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна / Автореф. дисс. … к.м.н. — М., 2011. — 26 с.
  3. Чазова И. Е. Синдром обструктивного апноэ во время сна и связанные с ним сердечно-сосудистые осложнения. Обзор литературы // Российский кардиологический журнал. — 2006. — №1 (57). — С. 75—86.
  4. Guilleminault C., Demen W. C. Sleep apnoea syndromes. — New York: Alan R/ Liss Inc., 1978. — P. 1—12.
  5. Lindberg E. Epidemiology of OSA // Eur. Respir. Mon. — 2010. — №50. — P. 51—68.
  6. Pepard P. E., Young T., Barnet J.H. et al. Icreased prevalence of sleep-disordered breathing in adults // Am. J. Epidemiol. — 2013. — №177. — P. 1006—1014.

Авторская справка

  • ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница» (РОКБ), г. Ростов-на-Дону
  • Колесников Вадим Николаевич — кандидат медицинских наук, врач высшей категории, главный оториноларинголог Минздрава Ростовской области, заведующий оториноларингологическим отделением РОКБ, ассистент кафедры болезней уха, горла и носа ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ.
  • Сунцов Виктор Владимирович — врач-оториноларинголог оториноларингологического отделения РОКБ, врач высшей категории
  • Сунцов Владимир Викторович — врач высшей категории, врач-оториноларинголог оториноларингологического отделения РОКБ.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!

Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
×
×

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
к системе «Главный врач»

Активировать

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Управление качеством в здравоохранении»

Забрать журнал
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.