Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Повышение периоперационной безопасности пациентов: стратегия

22 января 2019
6
Средний балл: 0 из 5

Повышение периоперационной безопасности пациентов: стратегияЗнание основных факторов периоперационного риска и их негативных последствий легло в основу структурированного подхода к выбору превентивной периоперационной стратегии — технологии быстрого восстановления после хирургии Fast Track Surgery, в российской реальности именуемой Программой ускоренного выздоровления (ПУВ).

Представляется перспективным и даже необходимым широкое внедрение ее принципов в хирургических отделениях различного уровня организации и оснащения, что повысит безопасность пациентов.

Больше статей в журнале «Управление качеством в здравоохранении» Активировать доступ

При расширяющемся арсенале технических средств выполнения хирургического пособия при колоректальном раке (КРР) и непрерывно совершенствующихся анестезиологических технологиях приходится с сожалением признать, что задача обеспечения периоперационной безопасности пациентов (БП) и приемлемого физического и психологического комфорта для них пока не решена. По сводным данным американских авторов, особенностью современной колоректальной хирургии является непропорционально высокая частота осложнений и продолжительность стационарного пребывания по сравнению с другими разделами хирургии.

Текущие показатели крупных учреждений и национальных программ по изучению эффективности свидетельствуют о том, что 25% от всех операционных осложнений плановой хирургии приходится на случаи лечения пациентов с КРР, что выражается также в 31% от всех случаев пролонгированного сверх стандартной продолжительности послеоперационного лечения, который для КРР среднем составляет 8—12 дней.

Знание основных факторов периоперационного риска их негативных последствий легло в основу структурированного подхода к выбору превентивной периоперационной стратегии. В этой связи на сегодня известно, что наличие значимых интеркуррентных заболеваний, а также злоупотребление пациентом алкоголем и курением способствуют росту общих осложнений. Дефицит нутритивного статуса замедляет репарацию и приводит к росту инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Чрезмерный хирургический стресс является фактором гиперкатаболизма иммуносупрессии, а гемотрансфузии повышают риск рецидива рака и инфекционных осложнений.

Как обеспечить безопасность пациента при операции, читайте инструкцию в Системе Главный врач.

T. R. Vogel и соавт., в рамках общенационального американского исследования, охватывающего более 46000 операций на толстой кишке, выполненных пациентам старше 40 лет, исследуя значение факторов риска инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), установили прямую зависимость роста частоты ИСМП от продолжительности предоперационного нахождения пациента в стационаре. При выполнении операции в день госпитализации, а таковых в США было 79,2%, частота ИСМП составила 8,46%, при одном предоперационном дне она достигла 14,53%, при 2—5 днях — 15,53%, при 6—10 днях — 20,56% (р<0,0001 для всех периодов), что реализовалось в росте суммарных материальных затрат на каждый эпизод лечения с 13,660 до 25,307 долларов США (р<0,0001). Наибольшая зависимость от продолжительности предоперационного стационарного пребывания была продемонстрирована для инфекций респираторного тракта и мочевых путей.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

В послеоперационном периоде нарушение моторной и эвакуаторной функций желудочно-кишечного тракта не позволяет начать раннюю энтеральную нутритивную поддержку, что, в свою очередь, усугубляет синдром кишечной недостаточности, усиливающий неизбежный гиперкатаболизм, приводя к дисбиозу и росту инфекционных осложнений. Послеоперационная гипоксемия способствует росту сердечно-сосудистых осложнений, а длительная иммобилизация является значимым фактором респираторных и венозных тромбоэмболических осложнений.

В середине 90-х годов прошлого столетия датским анестезиологом H. Kehlet была разработана технология быстрого восстановления после хирургии «Fast Track Surgery» (FTS), в последующем чаще именуемая большинством исследователей как «Enhanced Recovery After Surgery» (ERАS) — ускоренное выздоровление после хирургии, базирующаяся на мультимодальном подходе.

Эволюция понимания термина FTS в ERAS имеет концептуальное значение, поскольку от «быстрого пути» к «быстрой реабилитации» самый надежный способ — это повышение безопасности хирургического лечения, иначе понимаемое как сокращение частоты осложнений и летальности, поскольку высокая частота повторной госпитализации при соблюдении первоначальных принципов FTS побудила исследователей искать пути оптимизации периоперационного ведения пациентов.

Как внедрить систему хирургической безопасности, рассказывает эксперт в Системе Главный врач.

Программа ускоренного выздоровления (ПУВ) ERAS основана на принципах доказательной медицины и на слаженной, консолидированной работе мультидисциплинарной команды специалистов. В результате она акцентирована на уменьшение последствий операционной травмы, создание комплексных условий для ранней функциональной реабилитации и, тем самым, снижение числа осложнений и, как логический результат этого, на сокращение сроков госпитализации. Базовыми принципами ПУВ являются: нивелирование негативной стрессовой реакции на хирургическую агрессию, уменьшение выраженности боли и последствий ее медикаментозного купирования, минимизация неизбежной периоперационной дискоординации нутриционного, водно-электролитного, температурного, иммунологического и когнитивного статусов пациента.

Согласно концепции ERAS, в реабилитационную стратегию интегрированы около двух десятков компонентов успешного периоперационного ведения больных. Конечной точкой приложения ПУВ является нивелирование выраженности болевого синдрома и достижение безрисковой ситуации во время и после операции. Структурированный по видам осложнений подход к профилактике негативных исходов операции, базирующийся строго на патофизиологических механизмах межорганного и межсистемного взаимодействия всех систем обеспечения гомеостаза, реализовался в наилучшие на данный момент результаты реабилитации хирургических пациентов.

Внедрение ПУВ предъявляет дополнительные требования и к медперсоналу, поскольку для ее успешной реализации от хирурга и анестезиолога требуется достаточно специфическое взаимодействие на всех этапах лечения, с готовностью к более частой смене вектора индивидуального участия, а это требует дополнительных личностных качеств и профессиональных навыков. Пациенты, получающие лечение в рамках ПУВ, требуют гораздо меньше ухода и времени со стороны среднего медперсонала, и, в то же время, обязательным условием ее внедрения является качественно иная квалификация медсестер. Поскольку мультимодальность предусматривает соблюдение четкой преемственности и временной зависимости одних компонентов от других, обязательным условием внедрения ПУВ является реорганизация работы как хирургических, так и анестезиолого-реанимационных структурных подразделений лечебного учреждения для слаженного решения общих задач.

Результат работы при этом в достаточно равной степени зависит от эффективности как среднего, так и врачебного медперсонала.

Авторский вариант ПУВ FTS-ERAS включал 18 тщательно интегрированных в мультимодальную реабили-тационную стратегию принципов пред-, интра- и после-операционного ведения больных. Последующие исследования доказали эффективность технологии мультимодального подхода даже при включении меньшего числа компонентов программы в различных сочетаниях.

История применения ПУВ на модели хирургического лечения КРР имеет наиболее многочисленные и убеди-тельные результаты. Многочисленные исследования, посвященные FTS-ERAS, отличались широким разнообразием сочетаний компонентов ПУВ и разноречивыми в деталях результатами.

Показательны результаты рандомизированного исследования, проведенного S. Muller и соавт. в университетской клинике г. Цюриха, свидетельствующие о значительном преимуществе применения ПУВ в виде снижения количества общих осложнений (21% в группе ПУВ против 49,3% в контрольной группе), хирургических осложнений (11% против 28% соответственно). Общее число пациентов с осложненным течением в группах было 17% и 37% соответственно. В группе, где применяли ПУВ, сократилась длительность госпитализации (медиана 5 и 9 дней соответственно, р<0,001) при статистически незначимой разнице в частоте повторных госпитализаций. По мнению авторов, основной эффект был достигнут за счет ограничения вводимой парентерально жидкости и применения эпидуральной анестезии.

Скачайте чек-лист по обеспечению хирургической безопасности пациента в Системе Главный врач.

Более объемное обсервационное исследование с включением 425 пациентов из 5 хирургических центров Европы было предпринято коллективом из Нидерландов под руководством J. Maessen. В результате уже к 3-м суткам послеоперационного периода в FTS-группе пациенты признавались готовыми к выписке, однако, с учетом предыдущего опыта, выписка осуществлялась в среднем на 5-е сутки, что благотворно сказалось на частоте повторной госпитализации.

По результатам бразильского одноцентрового нерандомизированного исследования, посвященного оценке эффективности мультимодального протокола (ACERTO) на модели больных раком ободочной киши пожилого возраста, было достигнуто достоверное снижение продолжительности послеоперационной госпитализации (2 дня против 6 дней) и инфекционных осложнений (2,7% против 19%) в FTS-группе по сравнению с контрольной, что дало им основание постулировать целесообразность применения ПУВ у этой категории пациентов.

ПУВ была апробирована в хирургии рака прямой кишки. В результате средние сроки пребывания в стационаре были короче в мультимодальной группе (5 против 7 дней, р<0,001), причем пациенты контрольной групп в 2,5 раза чаще нуждались в послеоперационном стационарном пребывании свыше 5 дней. В FTS-группе была ниже частота кардиореспираторных осложнений и несостоятельностей анастомозов (2,9% против 8,6%), однако выше частота повторных госпитализаций без летальности (в контрольной группе летальность составила 5,7%).

Эффективный аудит ранних результатов применения FTS позволил добиться того, что проблема повторной госпитализации в более поздних исследованиях перестала выявляться, и частота регоспитализаций не отличалась от таковой при традиционном подходе. Следовательно, как справедливо отмечают Ю. А. Шелыгин и соавт., оптимизация периоперационного процесса не должна опираться на административный показатель «быстрого пути» — FTS, а должна базироваться на обеспечении «быстрого восстановления» — ERAS, базирующегося на соблюдении определенных критериев выписки.

Количество и качество исследований, подтверждающих преимущества и безопасность ПУВ, непрерывно возрастают, в том числе за счет мета-анализов и Кокрановских систематических обзоров. В более раннем систематическом обзоре, опубликованном Cochrane Colorectal Cancer Group в 2011 г., констатируется, что применение мультимодальной программы FTS в хирургическом лечении КРР способствовало существенному сокращению сроков госпитализации и снижению частоты общих осложнений при отсутствии снижения частоты серьезных осложнений. Применение программы FTS признано безопасным, но низкое качество исследований и отсутствие достаточного числа других, кроме выявленных, преимуществ не дают основания признать применение мультимодальной программы FTS в качестве стандарта лечения КРР.

Как разработать клинические алгоритмы и СОПы по системе хирургической безопасности, читайте в рекомендации Системы Главный врач.

В последующем Кокрановском мета-анализе L. Lv и соавт. подтверждено значительное сокращение продолжительности стационарного пребывания (средняя разница — 1,88; р=0,0003) и общей частоты осложнений, без разницы в смертности в ERAS-группе. Эти данные легли в основу разработанных отдельно для ободочной и прямой кишок международных клинических рекомендаций Общества ускоренной реабилитации после операций в плановой колоректальной хирургии (2013).

Российский национальный опыт применения ПУВ так-же нарастает быстрыми темпами, и уже изданы «Клинические рекомендации по внедрению ПУВ после плановых хирургических вмешательств на ободочной кишке».

Практическое воплощение ПУВ и количество реализованных компонентов в различных учреждениях может отличаться, но неизменными должны оставаться хронологический порядок, слаженность и оперативность выполнения обязательных элементов программы, представленные в таблице 1.

 Повышение  периоперационной  безопасности пациентов: стратегия

Несмотря на стройность и логичность всех постулатов ПУВ, на первом этапе в учреждениях, не имеющих собственного опыта создания мультимодального протокола периоперационного ведения пациентов, следует учесть, что не всегда и не все компоненты ПУВ могут быть успешно внедрены в работу каждого конкретного отделения. Начальный российский опыт применения ПУВ свидетельствует о том, что даже так называемый компонентный подход к реализации ПУВ способствует сокращению сроков лечения и числа послеоперационных осложнений.

Таким образом, БП — ключевой принцип лечения хирургических пациентов. Для повышения периоперационной БП необходимы всеобъемлющие и комплексные усилия на уровне каждой медицинской организации, включая широкий спектр мер по соблюдению техники безопасности операции и по управлению рисками на протяжении всего периода стационарного лечения.

Несмотря на значительный прогресс в понимании патофизиологических основ стрессовой реакции на операционную травму, тактика наиболее рациональной и эффективной периоперационной терапии для этих пациентов до сих пор не разработана.

Как оценить проведенную хирургическую операцию, смотрите инструкцию в Системе Главный врач.

Унификация подходов в реализации ПУВ в российском национальном масштабе имеет пока в большей степени академический и образовательный смысл. На локальном уровне созрела безусловная целесообразность апробации мирового опыта в реализации ПУВ в условиях отечественного здравоохранения. В этой связи представляется перспективным и даже необходимым широкое внедрение принципов ускоренной реабилитации хирургических пациентов в отделениях различного уровня организации и оснащения.

Как при внедрении всего нового, следует не просто экстраполировать зарубежный опыт на модель конкретного учреждения, а осознанно и планомерно адаптировать прогрессивную технологию в практическую деятельность отлаженного и успешно функционирующего хирургического «механизма». Принципы взаимодействия персонала в успешно функционирующих хирургических отделениях не следует кардинально ломать без глубокого понимания физиологических основ технологии ERAS, тщательного анализа собственных материально-технических и кадровых возможностей, а также без принятия во внимание особенностей организации и функционирования системы медико-социального страхования нашей страны, без учета которых технология не проявит стойкой жизнеспособности.

Авторская справка

  • Карсанов Алан Мухарбекович — кандидат медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней №3 ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» МЗ РФ; врач-онколог НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ ОАО «РЖД», г. Владикавказ
  • Кульчиев Ахсарбек Агубеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №3 ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Владикавказ.
  • Берсенева Евгения Александровна — доктор медицинских наук, руководитель Центра высшего и дополнительного профессионального образования ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н. А. Семашко», г. Москва.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Сайт для медицинских работников!

Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
×

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
к системе «Главный врач»

Активировать

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Управление качеством в здравоохранении»

Забрать журнал
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.