Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Беременность и рак молочной железы

  • 27 января 2019
  • 0

Беременность и рак молочной железыПо определению ВОЗ, рак молочной железы (РМЖ), ассоциированный с беременностью, предполагает возникновение злокачественной опухоли на фоне беременности или лактации в течение одного года после завершения беременности. Среди онкологической патологии беременных РМЖ занимает первое место, составляя 5—17%.

В статье представлена информация о методах диагностики и лечения рака молочной железы на фоне беременности.

Больше статей в журнале «Управление качеством в здравоохранении» Активировать доступ

Развитию такой ситуации способствует ряд факторов: с одной стороны, отмечается неуклонный рост заболеваемости, в том числе и за счет женщин фертильного возраста, рак «молодеет», а с другой — социальные аспекты современной жизни не всегда позволяют спланировать беременность в молодом возрасте, поэтому все чаще женщины рожают в 30—40 лет, что приближает их к группе риска по раку молочной железы. Динамика исследований рака молочной железы в последние годы показала, что он является наиболее частой формой опухоли у женщин во время беременности.

По данным международных статистических институтов, на эту форму опухоли у женщин моложе 45 лет приходится до 8% все случаев. Частота выявляемости РМЖ во время беременности колеблется от 1 на 3000 беременных женщин до 1 на 10000 случаев беременности. Причина того, что ранее достаточно редкое сочетание РМЖ и беременности в настоящее время уже не является редкостью, заключается в более позднем возрасте деторождения, а также в том, что когорта больных расширяется за счет включения в нее и тех женщин, у которых РМЖ обнаружен в течение года после родов.

Исследования, проведенные шведским национальным реестром здравоохранения, показали, что частота РМЖ у беременных увеличилась в период между 1963 и 2002 годами с 16,0 до 37,4 на 100 тысяч беременных. Если же включить в оценку не только всех женщин, которые заболели РМЖ во время беременности, но и выполнивших аборт, то частота РМЖ, ассоциированного с беременностью, возрастает более чем в 7 раз и приближается к соотношению 215,8 на 100 тысяч беременностей.



Отличительными чертами РМЖ, связанного с беременностью, как правило, являются агрессивность течения, поздняя диагностика и плохой прогноз. От появления первых симптомов до постановки диагноза «РМЖ» проходит в среднем от 2 до 15 месяцев, что является фактором, предопределяющим запущенность процесса. Трудности диагностики вполне объективны и обусловлены физиологическими процессами, протекающими в ткани молочной железы на фоне беременности: увеличением размеров, изменением плотности, консистенции органа.

Нередки ошибки при проведении дифференциальной диагностики опухоли с маститами, галактоцеле. Однако не менее важным фактором является низкая онкологическая настороженность акушеров-гинекологов.

Дефекты онкологической помощи, которые грозят медорганизации финансовыми потерями, читайте в журнале «Здравоохранение».

Возраст первых родов — хорошо известный фактор, влияющий на заболеваемость РМЖ. Так, у женщин, имевших поздние первые роды (в возрасте старше 30 лет) или не имевших родов вообще, риск заболеть РМЖ в 2—3 раза выше, чем у рожавших до 20 лет. Каждые последующие роды в возрасте до 30 лет сопровождаются дальнейшим снижением риска развития РМЖ. Риск возникновения РМЖ в возрасте до 40 лет в 5,3 раза выше у женщин, рожавших в возрасте старше 30 лет по сравнению с рожавшими до 20 лет. Рожавшие женщины - носительницы мутаций BRCA1 или BRCA2 существенно чаще (в 1,71 раза) заболевают РМЖ в возрасте до 40 лет, чем нерожавшие. Каждая беременность у них ассоциируется с возрастанием риска возникновения РМЖ. Ранняя беременность не оказывает защитного действия у женщин, имеющих мутации BRCA1 или BRCA2.

Отсутствие лактации сопровождается повышением риска возникновения РМЖ в 1,5 раза. Позитивный защитный эффект лактации реализуется как у женщин репродуктивного периода, так и у находящихся в менопаузе, причем прослеживается обратная зависимость между общей длительностью лактаций и риском развития РМЖ.

Алгоритм обследования молочных желез у беременной женщины мало чем отличается от такового у небеременной и основан на принципе безопасности для плода. Обязательными являются осмотр и пальпация органа.

При обнаружении уплотнения целесообразно проведение сонографии молочных желез, которая позволяет оценить характер новообразования (солидное или кистозное) и состояние регионарных лимфоузлов. Необходимым условием является выполнение совершенно безопасной тонкоигольной пункционной биопсии опухоли. По показаниям выполняется маммография, однако следует помнить о том, что она не всегда информативна из-за рентгенплотного фона, обусловленного активными пролиферативными процессами в железистой ткани, и может привести к высокой частоте ложноотрицательных результатов. Кроме этого, в I триместре беременности маммография возможна только на низкодозных аппаратах с обязательным экранированием плода.

Стандартное для получения гистологического заключения выполнение диагностической трепан-биопсии может в ряде случаев закончиться образованием молочного свища, что может осложнить проведение неоадъювантного лечения. МРТ молочной железы с контрастированием небезопасно для плода, так как контрастное вещество проникает через плаценту и, как показал эксперимент с животными, вызывает аномалии развития плода.

Как контролировать онкологический компонент диспансеризации, рассказывают эксперты в Системе Главный врач.

Анализ гистологических форм РМЖ показал, что при сочетании РМЖ и беременности более часто, чем в общей популяции, встречаются агрессивные формы опухоли: так, низкая дифференцировка опухоли встречается в 74% случаев, инвазия лимфатических сосудов и опухолевые эмболы в них — в 88%, ЭР- и ПР-негативные опухоли — в 42%. Чаще отмечается метастатическое поражение периферических лимфоузлов. Значительно чаще, чем в общей популяции больных, встречаются воспалительные формы РМЖ. Изучение онкомаркеров показало, что уровень СА 15—3 был достоверно выше при РМЖ в сочетании с беременностью, чем у остальных больных. При этом стадия и гистологический тип опухоли были идентичные в обеих группах.

Интересны сведения о зависимости частоты развития РМЖ от пола ребенка. Развитие РМЖ в случае, когда рождаются девочки, встречается чаще (63%), чем при рождении мальчиков (37%). Авторы исследования делают вывод, что пол ребенка (мальчики) оказывает некоторое протективное действие, хотя причина такого воздействия неизвестна. Рожденные в срок дети имели при появлении на свет более низкую массу тела (2,5 кг — средний вес доношенных детей в этой группе), в то время как дети, рожденные от здоровых матерей, имели массу тела не менее 3,1 кг.

В случае выявления РМЖ, ассоциированного с беременностью, ключевым моментом при выборе тактики лечения является вопрос о сохранении плода, который определяется стадией и сроком беременности. Если пациентка настаивает на сохранении беременности, то безопасность плода является главной задачей при выборе лечебной тактики. Обязательное прерывание беременности перед началом лечения является в настоящее время весьма дискутабельным и не носит безальтернативного характера. Как правило, в I триместре аборт практически неизбежен, поскольку даже при небольших опухолях проведение полноценного обследования и лечения может оказать тератогенное влияние на плод, а при распространенных процессах значительно увеличивается риск прогрессирования заболевания.

Во II и III триместрах возможен выбор с учетом желания пациентки. Показанием к прерыванию беременности является высокая агрессивность опухоли. При более благоприятном течении РМЖ и непосредственно перед родами плод сохраняется, и тактика лечения складывается с учетом тератогенности воздействующих факторов.

Оперативное лечение показано независимо от сроков беременности, поскольку современные возможности анестезиологического пособия позволяют исключить токсическое влияние наркозных препаратов на плод. Объем операции, как и у небеременной женщины, опре-деляется распространенностью процесса. Однако и на ранних стадиях РМЖ целесообразно выполнение радикальной мастэктомии, что позволит исключить проведение обязательной лучевой терапии на оставшуюся часть молочной железы после выполнения органосохранной операции.

Химиотерапия не проводится лишь в I триместре, так как практически все препараты проникают через плаценту и оказывают негативное влияние на плод. Плод наиболее восприимчив к цитостатикам, и поэтому возрастает вероятность спонтанных абортов и пороков развития. Во II—III триместрах беременности использование цитостатических препаратов не повышает частоты развития пороков по сравнению с общей популяцией детей, рожденных от здоровых женщин. Применение таксанов во II—III триместре беременности обладает низкой токсичностью для плода. Ряд препаратов, например, метотрексат, обладает абортивным действием, поэтому его применение противопоказано и во II—III триместрах. Применяемый для лечения HER2-neu положительных опухолей молочной железы трастузумаб вызывает маловодие и осложнения у плода. Введение цитостатических препаратов отменяется за 1 месяц до родоразрешения из-за существующего риска возникновения у новорожденного панцитопении токсического гепатита. Поскольку химиопрепараты поступают в молоко, после родов целесообразно прекращение лактации.

Как обучить персонал ранней диагностике онкологии: скачайте комплект документов в Системе Главный врач.

В связи с высоким тератогенным эффектом и риском возникновения злокачественных заболеваний у новорожденного лучевая терапия на фоне беременности не проводится. В послеродовом периоде показания к ее назначению стандартны.

Гормональная терапия также противопоказана на протяжении всей беременности в связи с частыми случаями костных анаплазий у новорожденных, после родов она назначается в соответствии с рецепторным статусом опухоли. Гормонотерапию рекомендуется проводить после родоразрешения из-за тератогенного эффекта в виде гермафродитизма и тромбозов.

При постановке на учет по беременности каждой женщине в обязательном порядке должна проводиться пальпация молочных желез. В случае обнаружения уплотнения необходима консультация онколога-маммолога с проведением полного комплекса диагностических мероприятий. При выявлении РМЖ показано лечение в специализированном онкологическом стационаре.

Существует еще одна, не менее важная проблема: беременность после радикально пролеченного РМЖ.  Она предполагает ответ на два основных вопроса — возможна ли беременность, и не увеличится ли при этом риск прогрессирования основного онкологического заболевания? Анализ литературных данных и собственный опыт свидетельствуют о том, что развитие аменореи на фоне проводимого лечения по поводу РМЖ определяется, в первую очередь, возрастом пациентки. У молодых женщин менструальный цикл, как правило, сохраняется независимо от объема лечения. В интервале от 30 до 40 лет аменорея наступает только по достижении большой кумулятивной дозы химиопрепаратов — через 2—4 месяца, и чаще бывает обратимой.

Скачайте должностную инструкцию врача-онколога кабинета онколога поликлиники в Системе Главный врач.

В связи с этим у молодых пациенток, перенесших лечение по поводу РМЖ и сохранивших фертильность, может возникнуть желание родить ребенка. В этом случае необходимо оценить риск развития рецидива опухоли. Имеются данные, свидетельствующие об отсутствии неблагоприятного воздействия беременности на прогноз заболевания у больных, получавших лечение по поводу раннего РМЖ. Так, по данным Gelber et al. (2001), опубликовавших результаты исследования International Breast Cancer Study Group (IBCSG), 5-летняя и 10-летняя выживаемость в группе больных, родивших после лечения РМЖ T1—2N0M0, составляла 92 и 86% соответственно, тогда как в контрольной группе (небеременных) эти показатели составили соответственно 86 и 74%. Однако не все онкологи согласны с таким утверждением, поскольку количество пациенток, включенных в исследование, не столь велико (94), и более вероятно, что имела место селекция более здорового контингента больных с последующей беременностью.

Безусловно, этот вопрос требует дальнейшего изучения. В настоящее время принято считать, что беременность крайне нежелательна в течение первых 6 месяцев после проведения химиотерапии, что связано с ее выраженным тератогенным эффектом, 3—5 лет по окончании лечения по поводу даже раннего РМЖ, поскольку прогноз неясен, а также в любые сроки у больных, пролеченных по поводу местнораспространенного опухолевого процесса.

Не существует официальных международных протоколов относительно времени планирования беременности после лечения по поводу РМЖ. Но большинство экспертов в этой области рекомендуют срок не менее двух лет после установления диагноза, не ранее шести месяцев после окончания химиотерапии, не ранее трех месяцев после окончания гормональной терапии.

Авторская справка

  • Снежко Оксана Андреевна — кандидат медицинских наук, врач-онколог, заведующая поликлиникой ГБУ РО «Онкодиспансер». 

Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!


Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Управление качеством в здравоохранении»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Главный врач»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Правовые вопросы здравоохранения»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.