Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Вегетативная регуляция функций у женщин репродуктивного возраста

4 февраля 2019
4
Средний балл: 0 из 5

Вегетативная регуляция функций у женщин репродуктивного возрастаПроведена сравнительная оценка содержания эстрогенов и особенностей вегетативной регуляции у женщин репродуктивного возраста с гиперплазией эндометрия (ГЭ) и у здоровых женщин. Показано, что ГЭ зачастую протекает на фоне выраженной гиперэстрогенемии и дисбаланса вегетативной нервной системы по типу парасимпатического гипертонуса при наличии корреляции между выявленными нарушениями.

Подобные явления в группе здоровых женщин отсутствовали. Полученные данные доказывают необходимость использования в патогенетической терапии ГЭ специальных средств коррекции гормональной и вегетативной дисфункции.

Больше статей в журнале «Управление качеством в здравоохранении» Активировать доступ

Основная задача акушерско-гинекологической службы — охрана репродуктивного и соматического здоровья женщин. Одним из наиболее распространенных патологических процессов женской половой сферы является гиперплазия эндометрия (ГЭ), в основе которой лежит рост количества железистых клеток, сопровождающийся диффузным или очаговым увеличением объема эндометрия[1].

Формы ИДС, которые утвердил Минздравскачать актуальные формы>>

По данным Г. Е. Чернухи и соавторов, различные формы ГЭ у женщин в возрасте до 45 лет с нарушениями репродуктивной функции определяются более чем в 12% случаев [2]. Проблема профилактики, раннего выявления и лечения больных с ГЭ имеет как медицинское, так и социально-демографическое значение, так как она определяет высокую частоту нарушений функции репродуктивной системы и риск развития злокачественных пролиферативных процессов матки (до 2—4%) [1, 3].

Несмотря на принимаемые меры по снижению показателя заболеваемости ГЭ и достигнутых положительных тенденций в направлениях раннего выявления гиперплазии эндометрия и ее профилактики, остается до конца нерешенным вопрос адекватного и эффективного поэтапного лечения с целью последующего восстановления менструальной и детородной функций.

Как получить информированное согласие пациента на медпомощь, смотрите в Системе Главный врач.

В настоящее время реализуется комплексный подход к решению данной проблемы, заключающийся в  совершенствовании терапии больных с ГЭ и основанный на детализации особенностей патогенеза данной нозологии, затрагивающей все уровни регуляции функций в организме: психоэмоциональную сферу, надсегментарные и сегментарные структуры вегетативной нервной системы (ВНС), высшие центры гуморальной регуляции (гипоталамо-гипофизарная система), периферические железы внутренней секреции (половые железы, надпочечники, щитовидная железа). В частности, в ряде исследований выявлено, что более чем у 45% пациенток с ГЭ заболевание протекает на фоне выраженной гиперэстрогении [4, 5].

С одной стороны, это обусловлено нарушением регуляции выработки эстрогенов, с другой — обязательно сопровождается многочисленными побочными эффектами избыточной их продукции на другие органы и системы, в том числе проявляется в различных дисфункциях нейрогуморальных регуляторных процессов в организме. Естественно, что подобные побочные эффекты гиперэстрогении должны всесторонне учитываться при назначении патогенетической терапии больным ГЭ.



Материалы и методы исследования

Исследования проведены на базе гинекологического кабинета КДП ФГКУ 1602 ВКГ Минобороны России с 2015 по 2018 гг. Было обследовано 42 пациентки генеративного возраста (34—43 лет, в среднем 36,5Ѓ}1,1 года) с ГЭ. Диагноз был верифицирован гистологически после раздельного лечебно-диагностического выскабливания, произведенного по поводу аномального маточного кровотечения. Длительность основного заболевания находилась в пределах от 8 месяцев до 7 лет (в среднем 4,2Ѓ}0,5 года). Количество диагностических выскабливаний в анамнезе колебалось от 1 до 6 (в среднем 2,5Ѓ}0,5). Согласно данным гистологического исследования последнего соскоба эндометрия, у 30 пациенток (71,4%) имела место железисто-кистозная ГЭ, у 12 (28,6%) — простая железистая ГЭ. В качестве контрольной группы привлечено 20 условно здоровых женщин аналогичной возрастной категории. Исследуемые группы были сопоставимы по социальному статусу, паритету, наличию экстрагенитальной патологии.

Как реализовать право пациента на выбор врача и медорганизации, рассказывает эксперт в Системе Главный врач.

У участниц обследования на 3-й день менструального цикла оценивали гормональный статус по содержанию в сыворотке крови эстрадиола. Кроме этого, у них проводились исследования состояния нейровегетативной регуляции организма. Применяли стандартизированные компьютерные методики.

Состояние ВНС в условиях оперативного покоя определяли с использованием ритмокардиографии (РКГ) на приборе ≪ВНС-Спектр≫ (РФ) путем снятия электрокардиограммы во 2-м стандартном отведении в течение 5— минут в положении пациентки лежа, с последующим компьютерным построением вариационного ряда 300 последовательных кардиоинтервалов и его анализом. Согласно рекомендациям Международного стандарта [6] оценивали вариабельность сердечного ритма (ВСР) по частотным показателям. Из показателей спектрального (частотного) анализа рассчитывали общую мощность спектра (TP, мс2), а также спектральную плотность по диапазонам: очень низких частот (VLF, %) — менее 0,04 Гц; низких частот (LF, %) — 0,04—0,15 Гц, высоких частот (НF, %) — 0,15—0,4 Гц, а также соотношение LF/НF (отн. ед.).

Реактивность ВНС на разномодальные внешние воздействия оценивали с использованием так называемых ≪кардиоваскулярных тестов≫ (КВТ), во время которых непрерывно проводили запись РКГ.

Были использованы следующие КВТ: активная ортостатическая проба, проба с глубоким управляемым дыханием, проба с натуживанием (Вальсальвы) [7, 8].

Как применять порядки оказания и стандарты медпомощи - в Системе Главный врач.

При выполнении активной ортостатической пробы после 5 минут пребывания в положении лежа на медицинской кушетке пациентке предписывалось за 3 секунды перейти в положение стоя. В качестве показателя, характеризующего баланс вегетативной регуляции сердечной деятельности, рассчитывали ≪коэффициент 30/15≫ (К30—15), отражающий соотношение 30-го и 15-го кардиоинтервалов РКГ на 1 минуте переходного процесса после вставания. Интерпретация результатов: при значениях К30—15 более 1,10 отн. ед. формулируется заключение о преимущественно ваготоническом типе вегетативного обеспечения данной пробы; значения от 1,10 до 1,04 отн. ед. — нормотонический тип; менее 1,04 отн. ед. — гиперсимпатикотонический тип вегетативной регуляции [8].

Проба с глубоким управляемым дыханием. Пациентка в положении лежа выполняла глубокое регулярное дыхание с частотой 6 раз в минуту. По результатам пробы определяли коэффициент К6, отражающий соотношение между максимальной и минимальной ЧСС во время пробы (К6=ЧССмакс/ЧССмин, отн. ед.). Интерпретация: величины К6 в диапазоне 1,3—1,5 отн. ед. свидетельствуют о сбалансированности вегетативных влияний (нормотонии); значения показателя более 1,5 отн. ед. — преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС, менее 1,3 отн. ед. — гиперсимпатикотония [8].

При проведении пробы Вальсальвы пациентка в положении лежа на спине выполняла неглубокий вдох и в течение 20 секунд натуживалась, поддерживая давление в замкнутой трубке на уровне 40 мм рт. ст. по данным манометра. При компьютерной обработке РКГ вычисляется коэффициент Вальсальвы (КВальс.), который определяется как отношение интервала ЧССмакс во время пробы к ЧССмин после пробы. Интерпретация: значения КВальс. в рамках 1,6—2,0 отн. ед. свидетельствуют о сбалансированности вегетативных влияний (нормотонии); при величинах КВальс. более 2,0 отн. ед. формулируется заключение о преобладании ваготонических влияний; КВальс. менее 1,6 отн. ед. расценивается как гиперсимпатикотония [8, 9].

Как организовать работу консультативного отделения

Какие локальные документы издать, как выбрать помещение и рассчитать штатную численность работников, какое оборудование закупить, как составить план работы на год, читайте в рекомендации Системы Главный врач.

Статистическую обработку данных проводили в соответствии с имеющимися требованиями и рекомендациями [10]. При проведении анализа использовали пакет программ Statistica 10.0. В группах сравнения для каждого показателя вычисляли медианы (Ме), нижний и верхний квартили (Q25, Q75). Уровень значимости различий показателей в группах сравнения определяли по критерию Манна — Уитни. Применяли линейный корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции s (Спирмена) и оценкой его значимости. Нулевую гипотезу отвергали при уровне значимости р<0,05.

Проведение исследований было организовано и выполнено в соответствии с положениями и принципами действующих международных и российских законодательных актов, в частности, Хельсинской декларации (1975 г.) и ее пересмотра (2013 г.). Все пациентки подписали добровольное информированное согласие на участие в исследованиях и использование их индивидуальных данных для анализа. Легитимность исследований подтверждена заключением независимого этического комитета.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты проведенного биохимического исследования позволили установить, что у 22 пациенток с ГЭ (52,3%) уровень эстрадиола превышал верхнюю границу референтных значений (100 пкг/мл), при этом у 10 из них (23,8%) концентрация этого гормона в сыворотке была выше 120 пкг/мл. Полученные данные в целом корреспондируют с результатами других исследователей [4], подтверждая гипотезу о важной роли половых дисгормональных проявлений в патогенезе ГЭ. В контрольной группе случаев гиперэстрогении не выявлено, что определило наличие значимых межгрупповых различий по уровню эстрадиола в сыворотке (табл. 1).

Вегетативная регуляция функций у женщин репродуктивного возраста

Анализ результатов ВСР в покое у пациенток сравниваемых групп выявил следующие факты. У больных ГЭ повышение общей мощности спектра (ТР) по сравнению с контрольной группой (р=0,001) и значительно большая (р=0,013) представленность в структуре спектральной мощности очень медленных колебаний (VLF) указывали на дисфункцию ВНС на уровне надсегментарных эрготропных вегетативных центров, а также гипоталамо-гипофизарных нейроэндокринных зон, в том числе регулирующих синтез половых гормонов [5]. Подобные нарушения вегетативной и гуморальной регуляции часто проявляются в дефиците мобилизационных возможностей организма в ответ на различные внешние воздействия, понижении работоспособности, сонливости, характерных поведенческих реакциях (апатичность, низкая коммуникативность, боязнь конфликтов, стрессов, психическая неустойчивость и т. д.) [11, 12]. Перечисленные признаки были характерны и для большинства пациенток, страдающих гиперплазией эндометрия.

Проведение кардиоваскулярных тестов, требующих высокой дифференцированной реактивности каждого из отделов ВНС, подтвердило наличие у больных ГЭ явных отклонений вегетативной регуляции по типу гиперпарасимпатикотонии. Об этом свидетельствовало сравнение полученных в данной группе вегетативных коэффициентов с результатами, зафиксированными у здоровых лиц.

Что делать, если пациент не соблюдает режим лечения, рассказывает эксперт в Системе Главный врач.

В частности, по всем определяемым критериям выявлены высоко статистически значимые (p<0,01—0,001) межгрупповые различия.

Учитывая полученные в исследовании данные, можно рассматривать ГЭ как заболевание с высоким риском развития вегетопатии и сопутствующими данному синдрому характерными нарушениями соматического и психоэмоционального статуса, девиациями личностных качеств. По всей видимости, выявленный у больных ГЭ гипертонус парасимпатического отдела ВНС, проявляющийся как в покое, так и, в особенности, при разномодальных нагрузках, связан, прежде всего, с гиперэстрогенией. Известно, что в головном мозге эстрогены обладают двояким действием, как трофическим, так и нейротрансмиттерным [1]. Это позволяет объяснить особенности соматического и психического статуса женщин при гинекологической патологии влиянием эстрогенов не только на периферические органы-мишени, но и на различные уровни центральной регуляции функций организма.

Дополнительное подтверждение имеющейся у больных ГЭ связи выявленной дисфункции ВНС и степени гиперэстрогении получено при проведении линейного корреляционного анализа между исследованными параметрами, результаты которого представлены в таблице 2.

Вегетативная регуляция функций у женщин репродуктивного возраста

Отмечена положительная (р<0,05) корреляционная связь между концентрацией эстрадиола с такими параметрами ВСР, как ТР, VLF, HF; отрицательная связь — с LF и LF/HF.

Также отмечены положительные корреляционные взаимоотношения уровня эстрогенов и индексами всех проведенных кардиоваскулярных тестов, подтвержденные статистически (р<0,05).

Характерно, что и абсолютные значения коэффициента Спирмена и уровень их значимости оказались существенно большими у показателей КВТ, что, по нашему мнению, свидетельствует о лучшей информационной способности функциональных вегетативных проб по выявлению вегетопатии у больных ГЭ по сравнению с традиционно используемой методикой ритмокардиографии в покое. При этом самая высокая корреляция с уровнем эстрогенов в сыворотке (s=0,53 при р=0,022) зафиксирована у индекса пробы с глубоким дыханием (К6), которая основана на стимуляции парасимпатических центров вегетативной регуляции. Поэтому данную простую в реализации пробу можно рекомендовать как эффективный способ выявления дисфункции ВНС у этой категории больных.

Как обучить персонал эффективной коммуникации с пациентом, читайте рекомендацию в Системе Главный врач.

Заключение

Полученные результаты свидетельствуют о высокой частоте формирования вегетопатии по типу гипертонуса парасимпатического отдела ВНС у больных ГЭ репродуктивного возраста. Это осложняет течение заболевания, определяя ряд соматических нарушений у таких пациенток. Следовательно, в патогенетической терапии ГЭ необходимо уделять особое внимание коррекции синдрома вегетативной дисфункции. Частота развития и степень тяжести данного вегетоза зависят от выраженности гиперэстрогении. При этом в качестве метода выбора в диагностике отклонений в автономной регуляции следует рассматривать кардиоваскулярные тесты: активную ортостатическую пробу, пробу Вальсальвы и, в особенности, пробу с глубоким управляемым дыханием.

Литература

  1. Фон Вульфф М., Штуте П. Гинекологическая эндокринология и репродуктивная медицина: пер. с нем. — М.: МЕДпресс-информ, 2017. — С. 127—129.
  2. Чернуха Г. Е., Думановская М. Р., Коган Е. А. Новые возможности лечения гиперплазии эндометрия // Акушерство и гинекология. — 2013. — №10. — С. 51—58.
  3. Сидорова И. С., Шешукова H. A., Федотова A. C. Современный взгляд на проблему гиперпластических процессов в эндометрии // Росс. вестник акушера-гинеколога. — 2008. — №5. — С. 19—22.
  4. Кузнецова И. В. Агонисты гонадолиберина и терапия прикрытия при гиперпластических процессах репродуктивной системы у жен-щин // Проблемы репродукции. — 2010. — №1. — С. 49—56.
  5. Михельсон А. Ф., Романовская А. Г., Бердичевская Л. Г. Особенности гормонального, вегетативного и психологического статуса у больных с гиперпластическими процессами эндометрия и их динамика при гормональной терапии марвелоном // Материалы 2-го регионального научного форума «Мать и дитя». — Сочи, 2008. — С. 181—183.
  6. Heart Rate Variability. Standards of Measurements, Physiological Interpretations & Clinical Use. Task Force of the European of Cardiology & the North American Society of Pacing & Electrophysiology // Circulation. — 1996. — Vol. 93. — P. 1043—1065.
  7. Михайлов В. М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения. — Иваново, 2002. — С. 42—53.
  8. Ewing D. J., Martin C. N., Young R. J. The value of cardiovascular autonomic function tests: 10 years’ experience // Diabetic Care. — 1985. — Vol. 8. — P. 491—498.
  9. Ростомашвили Л. Н., Иванов А. О. Комплексная диагностика развития детей со сложными нарушениями. — СПб., 2012. — 159 с.
  10. Гржибовский А. М. Типы данных, проверка распределения и описательная статистика // Экология человека. — 2008. — №1. — С. 52—58.
  11. Михельсон А. Ф., Романовская А. Г., Черепахина И. О., Бородин В. Г. Патопсихологические и вегетативные особенности у больных с гиперпластическими процессами в эндометрии и их динамика при гормональной терапии марвелоном // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2008. — №2. — С. 66—69.
  1. Иванов А. О., Кочубейник Н. В., Шатов Д. В., Скокова В. Ю., Бугаян С. Э., Грошилин С. М. Гемодинамические механизмы саногенных эффектов циклического пребывания человека в нормобарической гипоксической среде // Медицинский вестник Юга России. — 2016. — №3. — С. 59—64.

Авторская справка 

  • ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, ФПК и ППС
  • Михельсон Александр Феликсович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №3,;
  • Лебеденко Елизавета Юрьевна — доктор медицинских наук, доцент, начальник учебной части кафедры акушерства и гинекологии №3.
  • ФГКУ «1602 военный клинический госпиталь» МО РФ, г. Ростов-на-Дону
  • Лазарева Ирина Петровна — зав. гинекологическим отделением.
  • Консультативно-диагностическая поликлиника ФГКУ «1602 военный клинический госпиталь» МО РФ, г. Ростов-на-Дону
  • Емельянова Татьяна Алексеевна — заведующая гинекологическим кабинетом; Челах Татьяна Дмитриевна — врач акушер-гинеколог гинекологического кабинета; 
  • Грошилина Галина Сергеевна — кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог гинекологического кабинета; Богаченко Сергей Михайлович — кандидат медицинских наук, заслуженный врач России, заведующий КДП;
  • Кутузова Елена Александровна — заместитель заведующего поликлиникой по медицинской части.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!

Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
×
×

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Управление качеством в здравоохранении»

Забрать журнал

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
к системе «Главный врач»

Активировать

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Правовые вопросы здравоохранения»

Забрать журнал
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.