Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Вульвовагинальный кандидоз: новый подход к терапии

  • 6 февраля 2019
  • 4

Вульвовагинальный кандидоз: новый подход к терапииВ статье представлены результаты работы по изучению роли нарушений местного иммунитета в иммунопатогенезе рецидивирующего вульвовагинального кандидоза у женщин и разработке этиопатогенетически обоснованной терапии вульвовагинальных кандидозов.

Больше статей в журнале «Управление качеством в здравоохранении» Активировать доступ

Проблема вульвовагинального (урогенитального) кандидоза (ВВК) в настоящее время является одной из важнейших в акушерстве и гинекологии. Широкая распространенность заболевания (по данным различных исследователей, от 20 до 80% женщин), разнообразные варианты грибов рода Candida, индуцирование развития хронических воспалительных процессов во влагалище, часто с нарушением микробных ассоциаций и присоединением патогенной микрофлоры, устойчивость ВВК к терапии и длительное течение заставляют многих исследователей обращать внимание на причины, приводящие к развитию кандидной инфекции и обусловливающие ее существование [2, 4]. Следует также отметить, что хронизация вагинального кандидоза развивается на фоне вторичных системных или чаще местных дисфункций иммунной системы различного происхождения [1, 2, 9]. Механизмы резистентности и саногенеза приданной инфекции изучены недостаточно [5].

В последнее время значительное внимание уделяется изучению местных, локальных подсистем иммунитета, в частности, иммунитету слизистых [11]. Но все же, к настоящему времени имеется выраженный дефицит и разноречивость информации о функционировании и регуляции местной иммунной системы слизистых мочеполового тракта в условиях нормы и патологии, ее участия и роли в механизмах резистентности, длительной бессимптомной персистенции возбудителя, активации инфекционного процесса, саногенеза, повреждения и репарации тканей.

Клиническая эффективность лечения урогенитальных кандидозов, особенно рецидивирующих, с применением современных этиотропных препаратов с учетом чувствительности возбудителя составляет, по официальным литературным данным, 65—80% [3, 7], что послужило основанием для широкого применения неспецифических иммуномодуляторов [1, 11, 13]. Включение в комплекс лечебных мероприятий иммунопрепаратов несколько повысило эффективность терапии, однако не решило проблемы полностью [5, 8, 10, 14]. Это связано с отсутствием принципов дифференцированного направленного назначения иммуномодуляторов, подбор которых проводится в основном эмпирически, а также с ограниченностью представлений о реакции местных иммунных механизмов слизистых мочеполовой системы на эти воздействия.

Используйте инструменты по выявлению эффективности лечения, как это сделать - читайте рекомендацию Системы Главный врач.

В данной работе мы поставили перед собой цель изучить роль нарушений местного иммунитета в иммунопатогенезе рецидивирующих ВВК у женщин, разработать адекватную, этиопатогенетически обоснованную терапию ВВК и определить ее клиническую и иммунологическую эффективность.



Нами было обследовано 60 женщин, 26 из них — условно здоровые женщины — составили I группу (контрольную), и 34 женщины с рецидивом ВВК, получившие предлагаемую комплексную (этиотропную + иммуномо-дулирующую) терапию, вошли во II группу. ВВК диагностировался на основании клиники и микробиологического (цитологического и культурального) исследования.

У 32 женщин (94,1%), больных вагинальным кандидозом, при применении данного исследования обнаружен дрожжевой грибок рода Candida albicans, у двух женщин — Candida tropicalis и Candida glabrata (5,9%).

Проводилось исследование популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови, цитохимические исследования макрофагов слизистой уретры и цервикального канала, а также определяли концентрацию цитокинов (IL-1b, IL-6, IFNg, TNFa) в сыворотке крови и в цервикальной слизи.

Как оформить ИДС, смотрите инструкцию в Системе Главный врач.

Больные рецидивирующим ВВК до обращения к нам получали традиционную терапию, включающую применение современных местных и пероральных антимикотиков в терапевтических дозировках с различными иммуномодуляторами (интерфероны и интерфероногены).

Проведенные исследования показали, что при традиционной терапии с использованием препаратов интерферона и интерфероногенов реакции местной иммунной системы слизистой, тестированные по концентрации цитокинов в цервикальной слизи и по другим тестам, оказались недостаточными, а также, что основные дисфункциональные изменения, зарегистрированные при ВВК у женщин, заключались в снижении IL-2-зависимых ее функций. В связи с данным фактом мы предлагаем новый комплексный, патогенетически обоснованный метод лечения рецидивов, включающий топическую иммуномодулирующую терапию препаратом интерлейкина 2 — Ронколейкином (в две точки в переднюю брюшную стенку (п/к) на 3 см медиальнее spina iliaca anterior superior с учетом лимфооттока 1,0 мг (106 ЕД) по 0,5 мл трижды с интервалом 72 часа) и этиотропную терапию флуконазолом (по схеме: 50 мг 1 раз в день в течение 7 дней).

После проведения предлагаемой нами терапии клинико-микробиологическая санация, выявленная через 1 месяц после окончания лечения, наблюдалась у 89,9% больных с имевшими место рецидивами урогенитального кандидоза. У одной пациентки, несмотря на проведенное лечение, при микробиологическом исследовании обнаружен тот же штамм кандиды, что и до лечения — Candida glabrata. Данный факт говорит о малой чувствительности выделенного штамма к современным антимикотикам, что и подтверждено при определении чувствительности in vitro.

Исследование параметров системного и местного иммунитета в условиях предлагаемой терапии проводили до начала, на следующий день после окончания курса предлагаемой терапии и через месяц после окончания курса, когда уже имелись результаты клинико-микробиологического обследования.

Как уменьшить риски лекарственной терапии, смотрите в Системе Главный врач.

Показано, что при введении Ронколейкина системные интерфероногенные эффекты все же имели место, но были минимальными. При анализе динамики популяционного и субпопуляционного состава лимфоидных клеток слизистой цервико-вагинальной зоны у больных с рецидивами ВВК в процессе предлагаемой терапии показано, что до лечения у них отмечена выраженная дисфункция иммунной системы, которая полностью нивелировалась топическим применением Ронколейкина. Под воздей-ствием местного применения Ронколейкина и индуциро-ванной его введением комплексной ауто- и паракринной каскадной цитокиновой реакции произошла выраженная активация макрофагов, что нашло отражение в увеличении выявляемости детектируемых ферментов.

В словиях лечения с использованием предлагаемой терапии происходило выраженное (в 4—6 раз) увеличение концентрации основных провоспалительных цитокинов, концентрация фактора некроза опухолей (ФНО, TNFa) при этом практически не повышалась. К месячному сроку после окончания курса предлагаемой терапии цитокиновый спектр у реконвалесцентов не отличался от нормативных показателей. Более того, концентрация провоспалительных цитокинов в этот период у реконвалесцентов после рецидива ВВК, хотя и недостоверно, но была ниже аналогичных параметров группы относительно здоровых женщин.

Из всего вышеперечисленного можно сделать следующие выводы:

  • При рецидивирующем ВВК у женщин наблюдаются выраженные дисфункциональные изменения со стороны местной иммунной системы слизистой мочеполовой зоны.
  • При лечении ВВК с использованием традиционной терапии в значительном количестве (10—18%) отмечены рецидивы заболевания, обусловленные местной дисфункцией иммунной системы, приведшей к секвестрации живых кандид в очагах с низкой проницаемостью для антибиотиков и недостаточной активацией систем элиминации данного патогена.
  • Предложен патогенетически обоснованный комплексный метод лечения рецидивирующего ВВК у женщин, включающий применение Ронколейкина и антимикотического препарата — флуконазол. Клинико-микробиологическая эффективность лечения рецидивов ВВК предлагаемым методом составила до 90% при сокращении сроков терапии, микробиологической санации очагов вторичной инфекции, способствует восстановлению нормальных функций местной иммунной системы слизистых урогенитальной зоны и созданию нормального биоценоза мочеполовой системы.

Как обеспечить конфиденциальность при приеме и осмотре, читайте в рекомендации Системы Главный врач.

Литература

  1. Анкирская А. С., Муравьева В. В. Микробиологическая характеристика инфекции влагалища, вызванной грибами рода Candida // Заболевания, передаваемые половым путем. — 2008. — №2. — С. 12—14.
  2. Белянин В. Л. Особенности завязывания инфекционного процесса, вызываемого Candida albicans // Мед. журн. России. — 2008. — №1—2. — С. 68—70.
  3. Прилепская В. Н., Байрамова Г. Р. Современные представления о вагинальном кандидозе // Рус. мед. журнал. — 2008. — №6. —301—308.
  4. Сергеев А. Ю. Иммунитет при кандидозе // Иммунопатология, аллергология и инфектология. — 2009. — №1. — С. 91—99.
  5. Ashman R., Bolitho E., Papadimitriou J. Patterns of resistance to Candida albicans in inbred mouse strains // Immunol. Cell Biol. — 2013, Jun. — 71 (Pt 3). — P. 221—225.
  6. Ashman R., Papadimitriou J. Production and function of cytokines in natural and acquired immunity to Candida albicans infection // Microbiol. Rev. — 2015, Dec. — 59 (4). — P. 646—672.
  7. Beno D., Mathews H. Growth inhibition of Candida albicans by interleukin-2-induced lymph node cells // Cell. Immunol. — 2010, Jun. — 128 (1). — P. 89—100.
  8. Beno D., Stever A., Mathews H. Growth inhibition of Candida albicans hyphen by CD8+ lymphocytes // J. Immunol. — 2015, May 15. — 154 (10). — P. 5273—5281.
  9. Cenci E., Mencacci A. et al. T helper cell type 1 (Th1)-and Th2-like responses are present in mice with gastric candidiasis, but protective immunity is associated with Th1 development // J. Infect Dis. — 2015, May 1. — 71 (5). — P. 1279—1288.
  10. Colon M., Toledo N. et. al. Antifungal and cytokine producing activities of CD8+ T lymphocytes from HIV-1 infected individuals // Bol. Asoc. Med PR. — 2008, Jan. — 90 (1—3). — P. 21—26.
  11. Gulay Z., Imir T. Anti-candidial activity of natural killer (NK) and lymphokine activated killer (LAK) lymphocytes in vitro // Immunobiology. — 2016, Jul. — 195 (2). — P. 220—230.
  12. Hisatsune T., Nishijima K. et. al. Autoreactive CD8+ T cell clones producing immune suppressive lymphokines IL-10 and interferon // Cell. Immunol. — 2014. — 154. — P. 181—192.
  13. Klebanoff S. Antimicrobial mechanisms in neurotphilic polimorphonuclear leucocytes // Semin. Hematol. — 2015. — №12.
  14. Kretschmar M., Jung C. et. al. Activated CD8+ T cells are involved in elimination of Candida albicans from the livers of mice // Mycoses. — 2017, Jan—Feb. — 40 (1). — P. 241—246.

Авторская справка

  • ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Краснодар (КубГМУ), кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии.
  • Куценко Ирина Игоревна — доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии КубГМУ Боровиков Игорь Олегович — кандидат медицинских наук, доцент Горринг Х. И., Кравцов И. И.

Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!


Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Управление качеством в здравоохранении»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Главный врач»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Правовые вопросы здравоохранения»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.