Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Поражение коронарных артерий и кардиоваскулярная нейропатия

  • 8 февраля 2019
  • 2
  • Средний балл: 0 из 5

Поражение коронарных артерий и кардиоваскулярная нейропатияВ статье представлены результаты обследования больных с хронической ишемической болезнью сердца, разделенных на группы в зависимости от нарушений углеводного обмена (с впервые выявленной нарушенной гликемией натощак или нарушенной толерантностью к углеводам; с сахарным диабетом 2 типа; с ишемической болезнью сердца без нарушений углеводного обмена).

Анализировались показатели холтеровского мониторирования ЭКГ, коронарография, липидный спектр крови. Для диагностики доклинической стадии кардиоваскулярной формы автономной нейропатии использовались «классические» кардиоваскулярные тесты.

Больше статей в журнале «Управление качеством в здравоохранении» Активировать доступ

Заболеваемость сахарным диабетом (СД) носит характер нарастающей пандемии [1]. Как и во всем мире, в России число больных в основном увеличивается за счет СД 2 типа. Именно этот тип диабета имеет наибольшую медико-социальную значимость, которая характеризуется  ранней  инвалидизацией  и  высокой смертностью, прежде всего, из-за сердечно-сосудистых осложнений [1, 2]. Известно, что поражение сердечно-сосудистой системы у больных СД 2 типа, так называемая диабетическая макроангиопатия, проявляется, прежде всего, ишемической болезнью сердца (ИБС) и мозга, артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью [5, 7]. В то же время нередко появляются отягощающие факторы, которые в ассоциации с хронической гипергликемией существенно ухудшают течение диабетической макроангиопатии и приводят к угрожающим жизни осложнениям.

Одним из важных факторов, усугубляющих течение ИБС у больных СД 2 типа, некоторые авторы считают кардиоваскулярную автономную невропатию (КАН), формирование которой при СД в 5 раз увеличивает риск внезапной смерти [7]. Исследования последних лет свидетельствуют о наличии достоверной связи между состоянием автономной нервной системы и смертностью от сердечно-сосудистых причин [3, 8]. Проведенные эпидемиологические исследования [7, 9] продемонстрировали, что наличие КАН значимо ассоциируется с высокой ожидаемой кардиальной смертностью (56% в течение 5 лет с момента появления первых клинических симптомов нарушения автономной иннервации); причинами этого чаще всего служат внезапная остановка сердца, аритмии [4, 8].

Как информировать пациента о состоянии здоровья, читайте в Системе Главный врач.

Сложности для своевременного выявления угрожа-ющих состояний сердечно-сосудистой системы создает атипичное течение ИБС, в частности, отмечена достоверная корреляция наличия КАН с частотой безболевой ишемии миокарда (38% против 5% у больных СД без КАН) [3]. Это связано с тем, что при КАН происходит поражение не только эфферентных волокон, но также афферентных путей, что и приводит к безболевой ишемии миокарда [4].

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Классификация КАН [4] предполагает наличие субклинической и клинической стадий, при этом особенно важно уметь выявлять это грозное осложнение СД на доклинической стадии, когда возникшие изменения в автономной нервной системе еще могут быть обратимыми.

К сожалению, начальные клинические признаки нарушения автономной иннервации могут долгие годы оставаться вне внимания врачей-эндокринологов, тем более что обычное физикальное обследование далеко не всегда позволяет выявлять КАН. Все это указывает на необходимость проведения ряда неинвазивных тестов, показавших свою эффективность уже на ранних стадиях, что позволит остановить прогрессирование КАН, а иногда добиться восстановления автономной иннервации [6].

Как получить информированное согласие пациента на медпомощь, читайте в рекомендации Системы Главный врач.

Материалы и методы

Нами  обследован  91  больной  с  хронической  ИБС, из них 50,5% женщин и 49,5% мужчин, находившихся на обследовании и лечении в кардиологическом отделении ГБУ РО «РОКБ». Все больные были разделены на 3 группы в зависимости от состояния углеводного обмена. В 1-ю группу вошли 25 пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена (впервые выявленная нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к углеводам), средний возраст 63,5±3,1 года. Во 2-ю группу вошли 34 пациента, страдающих СД 2 типа на протяжении 9,4±3,8 года, средний возраст 65,2±3,4 года. В 3-ю группу вошли 32 пациента с ИБС без нарушений углеводного обмена, средний возраст 64,4±2,2 года. Длительность ИБС во всех группах существенно не отличалась и составляла в среднем 8,6±2,4 года.

Пациентам всех трех групп проводилась плановая терапия, рекомендованная кардиологом. Коррекция углеводного обмена во 2-й группе проводилась с использованием комбинированной терапии инсулином и таблетированными сахаропонижающими препаратами. Всем больным проводились общеклинические исследования, оценка показателей углеводного обмена, липидного спектра крови.

Как обеспечить приверженность пациента лекарственной терапии, читайте в Системе Главный врач.

Уровень HbA1c определяли с помощью прибора Olympus AU 400, исследование С-пептида проводили с помощью радиоиммунологических наборов на гамма-счетчике РИГ-12 «Прогресс-РИА», иммуноре-активный инсулин (ИРИ) определяли иммуноферментным методом. Индекс инсулинорезистентности HOMA (Homeostasis Model Assessment) вычисляли по формуле:

ИР HOMA = глюкоза натощак x ИРИ (мкЕД/мл) / 22,5.

Значения ИР HOMA более 2,27 расценивали как наличие инсулинорезистентности. Расчет индекса массы тела (ИМТ) проводили по формуле:

ИМТ = вес (кг) / рост (м2).

Инструментальные методы исследования включали холтеровское мониторирование ЭКГ с вычислением циркадного индекса, коронароангиографию. Для диагностики доклинической стадии КАН использовались «классические» кардиоваскулярные тесты, включавшие изучение частоты сердечных сокращений в покое, вариацию частоты сердечных сокращений, реакции частоты сердечных сокращений в ответ на ортостатическую пробу, пробу Вальсальвы, реакции систолического артериального давления в ответ на ортостатическую пробу, реакции диастолического артериального давления в ответ на изометрическую нагрузку. Пробы начинались после 20-минутного отдыха. Интервал между пробами составлял не менее 5 минут. В исследование не включались пациенты, имевшие клинические признаки КАН или другие формы диабетической автономной нейропатии.

Обработку данных осуществляли с помощью пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc, США). Описание количественных показателей выполнено с помощью среднего арифметического значения и ошибки средней арифметической (M±m). Различия значений количественных признаков оценивали с помощью соответствующего t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты исследования

Демографические показатели и клиническая характеристика больных представлены в таблице 1.

Поражение коронарных артерий и кардиоваскулярная нейропатия

Как следует из представленных в таблице данных, во всех группах представительство мужчин и женщин было одинаковым (соотношение 1:1,2), группы не отличались по возрасту (60—70 лет). ИМТ оказался наиболее низким в 3-й группе, однако достоверно отличался только в сравнении с 1-й группой, в которой все пациенты выходили за рамки избыточной массы тела и имели ожирение I—II степени.

Отражением этого служили значения ИР HOMA, которые в 1-й и 2-й группах существенно превышали нормальные значения и были достоверно выше показателя в 3-й группе. Как следствие, в 1-й группе, по сравнению с 3-й группой, выявлены достоверно более высокая инсулинорезистентность, значения С-пептида и ИРИ. Достоверной разницы обсуждаемых показателей между 2-й и 3-й группами не получено, что вероятнее всего связано с выраженной дисфункцией b-клеток во 2-й группе на фоне длительного существования СД с плохим гликемическим контролем. Как следствие плохого метаболического контроля, у больных 2-й группы уровень HbA1 составлял 8,35%, что было существенно выше целевых значений и достоверно выше показателей 1-й и 3-й групп.

Как обучить персонал эффективной коммуникации с пациентом, читайте в рекомендации Системы Главный врач.

Во всех трех группах пациентов выявлялась дислипидемия, не были достигнуты целевые значения как по общему холестерину, так и по показателям ХС ЛПВ. Кроме того, в 1-й и 2-й группах выявлены высокие значения триглицеридов, которые превышали целевые значения и были достоверно выше показателя в 3-й группе. В результате в 1-й и 2-й группах больных с нарушениями углеводного обмена преобладали пациенты со IIб типом дислипидемии (86%), в 3-й группе у большинства пациентов выявлен IIа тип (92%).

Результаты тестирования с целью выявления КАН показали, что сумма кардиоваскулярных тестов оказалась наиболее высокой во 2-й группе пациентов и достоверно превышала значения 1-й и 3-й групп (табл. 2).

Поражение коронарных артерий и кардиоваскулярная нейропатия

Доклиническая стадия КАН во 2-й группе выявлена у 38% пациентов, в то время как в 1-й группе сумма кардиоваскулярных тестов соответствовала КАН только у 1 больного, в 3-й группе таких пациентов не оказалось. Следует отметить, что среди пациентов с КАН преобладали женщины (64%). Можно предполагать, что как следствие наличия КАН во 2-й группе безболевая форма стенокардии наблюдалась у 55% обследованных, в то время как в группе без нарушений углеводного обмена (3-я группа) их число составляло только 26%.

Как разработать систему лекарственной безопасности, читайте в рекомендации Системы Главный врач.

Анализ результатов коронарографии показал, что наиболее выраженные изменения в коронарном русле выявлялись у пациентов 2-й группы. Преобладало двух- и трех-сосудистое поражение коронарного русла (46% и 42% соответственно). У 92% пациентов с трехсосудистым поражением коронарного русла выявлена доклиническая стадия КАН. У пациентов 1-й группы чаще встречались однососудистое (44%) и двухсосудистое (40%) поражение коронарного русла. И только в 3-й группе больных, без нарушений углеводного обмена, преобладало однососудистое поражение коронарного русла (74%).

Гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий также преобладали во 2-й группе (79,5% пациентов), при этом у 82% этих пациентов диагностирована КАН. В 1-й группе гемодинамически значимые стенозы выявлены у 40% больных, а в 3-й — у 46%. При этом в структуре изменений коронарных артерий наиболее часто (в 82% случаев) выявлено поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, в 61% — правой коронарной артерии, в 24% — ветви тупого края левой коронарной артерии, в 16% — огибающей ветви левой коронарной артерии. Следует отметить, что у женщин 2-й группы преобладало поражение среднего сегмента передней межжелудочковой ветви (64%); у мужчин — проксимального сегмента (74%).

Как оценить связь между лекарством и нежелательной побочной реакцией, читайте в Системе Главный врач.

Вывод

  • У больных СД 2 типа в сочетании с ИБС у 88% пациентов выявляется двух- и трехсосудистое диффузное поражение коронарных артерий.
  • Гемодинамически значимое стенозирование коронарных артерий преобладает у больных СД 2 типа (82%) и чаще всего выявляется в передней межжелудочковой ветви, при этом у женщин преобладает поражение среднего сегмента, у мужчин — проксимального.
  • Распространенность КАН у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС и артериальной гипертензией составляла 23% и преобладала у женщин (64%).
  • Наличие доклинической стадии КАН у больных СД 2 типа ассоциируется с многососудистым поражением коронарного русла и преобладанием гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий.

Литература

  1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации, 8-й вып. / Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова. — М., 2017. — 183 с.
  2. Аметов А. С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решение. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 696 с.
  3. Мамедов Н. О. Сердечная автономная нейропатия — взгляд кардиолога // Медицинские вести. — 2010. — №31. — 536 с.
  4. Ткачева О. Н., Верткин А. Л. Диабетическая автономная нейропатия. Руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
  5. Сахарный диабет: острые и хронические осложнения. Руководство / Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. — М.: Медицинское информационное агентство, 2012. — 480 с.
  6. American Diabetes Association and American Academy of Neurology. Consensus statement: report and recommendations of the San Antonio Conference on Diabetic Neuropathy // Diabetes Care. — 1988. — Vol. 11. — P. 592—597.
  7. Asis Kumar Basu, PankaySinnghala, PradipPRaychaudhuri et al. A Study on Cardiac Autonomic Neuropathy in Type 2 Diabetes Mellitus and Its Correlation with Other Microangiopathies eg Nephropathy, Retinopathy. — 70th Scientific Sessions. — 2010. — P. 2270.
  8. Bernardi L., Spallone V., Stevens M. et al. Methods of investigation for cardiac autonomic dysfunction in human research studies // Diabetes Metab. Res. Rev. — 2011. — №27. — P. 654—664.
  9. Dinh W., Futh R., Lankisch M. et al. Cardiovascular autonomic neuropathy contributes to left ventricular diastolic dysfunction in subjects with type 2 diabetes and impaired glucose neuropathy contributes to left ventricular diastolic dysfunction in subjects with type 2 diabetes and impaired glucose tolerance undergoing coronary angiography // Diabetic Med. — 2011. — №28. — P. 311—318.

Авторская справка

  • ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ (РостГМУ), кафедра внутренних болезней №1, г. Ростов-на-Дону
  • Кудинов Владимир Иванович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней №1 РостГМУ;
  • Ланкина Мария Сергеевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней №1 РостГМУ.
  • ГБУ Ростовской области «Ростовская областная клиническая больница» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону
  • Коцкая Анастасия Владимировна — врач-эндокринолог;
  • Корсун Надежда Алексеевна — врач-эндокринолог.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Сайт для медицинских работников!

Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Главный врач»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Управление качеством в здравоохранении»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.