Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Недиагностированный туберкулез у новорожденного

9 февраля 2019
5
Средний балл: 0 из 5

Недиагностированный туберкулез у новорожденногоВ статье представлен клинический случай заболевания диссеминированным туберкулезом у новорожденного ребенка, не диагностированный постнатально и закончившийся летальным исходом.

Больше статей в журнале «Управление качеством в здравоохранении» Активировать доступ

В настоящее время Всемирная организация здравоохранения и Организация Объединенных Наций объявили туберкулез и ВИЧ-инфекцию взаимосвязанными глобальными проблемами разрушительного действия, требующими незамедлительного вмешательства [1, 2].

В России неблагоприятная ситуация по туберкулезу не может не отражаться на эпидемиологической ситуации среди детей. Ежегодно туберкулезом заболевают более 3000 детей от 0 до 14 лет [3, 4]. По предварительной оценке, в 2016 году в мире 1 миллион детей заболел туберкулезом (что составляет 11% от всех новых случаев заболевания), и 250 тысяч детей умерли от него (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом) [5].

Учитывая тот факт, что диагностировать туберкулез у детей, особенно детей первого года жизни, очень сложно, нам, сотрудникам здравоохранения, надо быть предельно внимательными как в первичном выявлении (диагностике), так и в лечении данного патологического процесса.

Описываемый в статье клинический случай будет интересен практикующим врачам как поликлинического, так и лечебно-диагностического звеньев, а также студентам, клиническим ординаторам и педагогам медицинских вузов.

Методологические подходы к оценке качества медпомощи в амбулаторно-поликлиническом звене читайте в журнале «Управление качеством в здравоохранении».

Клинический случай

Представляем клинический случай недиагностированного заболевания новорожденного ребенка диссеминированной формой туберкулеза, закончившийся летальным исходом.

Из анамнеза: ребенок, Александра Б., родилась 16.11.2017 г., от матери 27 лет, без соматической патологии, от второй беременности (первая беременность закончилась срочными родами в 2012 г. — сын, здоров, вторая беременность — настоящая). Беременность протекала на фоне угрозы прерывания в 7 недель (лечение дюфастоном до 12 недель), токсикоза средней степени тяжести (потеря в массе тела составила 4 кг), кольпита в 17 недель (местная санация). В 26 (!) недель женщина заболевает внебольничной пневмонией (стационарное лечение по месту жительства), однако, учитывая затяжное течение патологического легочного процесса, принято решение о транспортировке беременной женщины на сроке 29 недель в пульмонологическое отделение города Ростова-на-Дону, где она получала лечение вплоть до 34—35 недели по поводу следующего заболевания: «правосторонняя пневмония, затяжное течение, правосторонний экссудативный плеврит».



Кроме всего прочего, с 30 недели у женщины диагностируется низкая плацентация; с 31 недели — анемия беременных; с 32 недели — фетоплацентарная недостаточность (ФПН); в 35—36 недель женщина заболевает острым назофарингитом без повышения температуры тела (амбулаторное лечение); с 36 недели появились отеки нижних конечностей. Однако, несмотря на такой обширный неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез, женщина донашивает беременность до срока 41 неделя, и 16 ноября 2017 года через естественные родовые пути на свет появляется живая доношенная девочка массой тела 3400 граммов, длиной 52,0 см.

Состояние девочки за время пребывания в родильном доме расценено как удовлетворительное. Пуповина отпала на 4-е сутки, грудное вскармливание с рождения, в родильном доме проведена вакцинация БЦЖ, и на 4-е сутки ребенок выписан на участок по месту жительства.

Как информировать пациента о состоянии здоровья, читайте в рекомендации Системы Главный врач.

Анамнез заболевания: начиная с 2-х недель жизни, мама стала отмечать повышение температуры тела у ребенка до субфебрильных цифр в вечерние часы, которая к утру самостоятельно приходила в норму. Учитывая последнее обстоятельство, родители обратились за помощью к врачу-педиатру районного центра, который, в свою очередь, госпитализировал новорожденную, и с 05.12.2017 г. по 09.12.2017 г. девочка находилась на стационарном лечении в детском отделении ЦРБ с диагнозом: «ОРВИ, субфебрилитет неуточненной этиологии».

Однако с 10.12.2017 г. температура у ребенка повысилась до фебрильных цифр, при этом полностью отсутствовали какие-либо катаральные явления. Мама в домашних условиях проводила антипиретическую терапию нестероидными противовоспалительными препаратами (свечи «Цефекон-Д», сироп «Ибупрофен», сироп «Эффералган»), которая оказывала кратковременный эффект, и 21.12.2017 г. ребенок повторно госпитализирован в детское отделение ЦРБ, где лечился вплоть до 25.12.2017 г. с диагнозом: «бактериальная инфекция неуточненной этиологии». За время пребывания в районной больнице эффекта от проводимого лечения не было, и 25.12.2017 г., по согласованию с заведующей детским инфекционным отделением №1 ГБУ РО «ОДКБ», ребенок транспортирован в Областную детскую клиническую больницу г. Ростова-на-Дону для обследования и лечения.

25.12.2017 г. девочка в возрасте 1 месяца 9 дней жизни поступила в ГБУ РО «ОДКБ» в инфекционное отделение №1.

Статус при поступлении (из дневника врача-инфекциониста от 25.12.2017 г.): «Общее состояние тяжелое, за счет интоксикационного синдрома и тромбоцитопении. В сознании. Лихорадит до фебрильных цифр. Грудь сосет активно, периодически срыгивает. Кашель малопродуктивный. Кожные покровы бледные, без сыпи. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, налетов нет. Носовое дыхание свободное. В легких, при перкуссии, коробочный оттенок легочного звука, при аускультации: жесткое дыхание, хрипов нет; тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке сердца. Живот увеличен в размере, безболезненный при пальпации. Гепатоспленомегалия (печень +3,0 см, селезенка +5 см). Стул кашицеобразный, желтый, 3—4 раза в день, без примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное».

Как врачу отказаться от пациента, смотрите в рекомендации Системы Главный врач.

В анализах при поступлении выявлено:
  • ОАК — анемия (уровень Нв=97 г/л), тромбоцитопения до 80,0х109/л, нормальное количество лейкоцитов крови 7,3х109/л, моноцитоз до 17,9 (!)х109/л;
  • биохимия крови — гипопротеинемия (уровень обще-го белка составил 28,7 (!) г/л, нормоаммониемия (мочевина 3,5 ммоль/л), нормогликемия (глюкоза 6,1 ммоль/л), высокий уровень аминотрансфераз за счет АсТ=109 (!) Ед/л, АлТ=44,5 Ед/л;
  • развернутая гемостазиограмма — признаки гипокоагуляции по внутреннему, внешнему и конечным этапам свертывающей системы крови (ПВ=22,2 с, ПТИ=38%, МНО=2,02, АЧТВ=49,6 с, фибриноген <1 г/л);
  • высокий уровень маркеров SIRS — уровень СРБ составил 138 (!) мг/л, что в 27,6 раза выше нормативных показателей (в норме до 5 мг/л).

Таким образом, учитывая возраст ребенка (1 месяц), клиническую картину (фебрильная лихорадка, гепато-спленомегалия), лабораторные данные (анемия, тромбоцитопения, гипокоагуляция по всем звеньям ССК, гипопротеинемия, повышение аминотрансфераз, высокий уровень СРБ), выставляется предварительный диагноз: «вирусно-бактериальная инфекция неуточненной этиологии» и начинается диагностический поиск.

За время пребывания в стационаре (с 25.12.2017 г. по 18.01.2018 г.) ребенку проведено полное клинико-лабораторно-инструментальное наблюдение и обследования. Все методы обследования, в том числе инвазивные, проведены с учетом предварительно полученного добровольного информированного согласия законных представителей ребенка (мать).

Ниже представлен перечень исследований и результаты:

  1. ПЦР и ИФА крови на ВУИ — отрицательный результат;
  2. ПЦР слизистой ротоглотки на ВУИ — отрицательный результат;
  3. кровь на ВИЧ, гепатиты, сифилис — отрицательна;
  4. бактериологические посевы: кровь и моча на сте-рильность — стерильны, мазки из зева, носа (Klebsiella pneumoniaе, Acinetobacter baumani);
  5. общий анализ мокроты (лейкоциты: 1—2 в поле зрения, эпителий мерцательный: 0—1 в поле зрения, эозинофилы, кристаллы Шарко — Лейдена, спиралей Куршмана, кристаллов гематоидина, жирных кислот, эластических волокон — не обнаружено);
  6. иммунограмма + ЦИК (заключение: вторичный иммунодефицит);
  7. копрограмма, кал на кишечную группу — патогенных микроорганизмов не обнаружено, кал на яйца глистов, простейшие — не обнаружено.

Неоднократно проведены УЗИ сердца, УЗИ внутренних органов, УЗИ органов забрюшинного пространства; ЭКГ; Rg органов грудной клетки и органов брюшной полости; СКТ (головного мозга, грудной клетки, органов брюшной полости + забрюшинного пространства + малого таза); ФГДС (заключение: варикозное расширение вен пищевода 0—1 ст., дуодено-гастральный рефлюкс), а также консультации узких специалистов (хирурга, гематолога, фтизиатра, иммунолога, нефролога).

Как организовать работу диагностических отделений, читайте в Системе Главный врач.

На протяжении 24 койко-дней пребывания в инфекционном отделении №1 (бокс) общее состояние ребенка оставалось тяжелым, с последующим прогрессивным ухудшением. Девочка продолжала лихорадить до фебрильных цифр, сохранялись явления гипокоагуляции по всем звеньям свертывающей системы крови — несмотря на интенсивную терапию, включающую антибактериальную и противовирусную, дезинтоксикационную, коррекцию плазменно-коагуляционного звена гемостаза, коррекцию газотранспортной функции крови, а так-же респираторную терапию.

В таблицах 1 и 2 представлена динамика изменений показателей гемограммы и развернутой гемостазиограммы за период с 25.12.2017 г. по 18.01.2018 г.

Недиагностированный туберкулез у новорожденного

Недиагностированный туберкулез у новорожденного

Как видно из таблицы 1, на протяжении 24 койко-дней, несмотря на постоянно проводимую коррекцию газотранспортной функции крови (эритроцитарной взвесью одногруппной однорезусной по индивидуальному подбору), нормализовать показатели гемограммы так и не удалось.

Более того, к 18.01.2018 г. в общем анализе крови диагностирована панцитопения (эритроцитопения, тромбоцитопения, лейкопения).

Как получить информированное согласие пациента на медпомощь, читайте в Системе Главный врач.

Что касается показателей гемостазиограммы, то в начале заболевания эти изменения расценивали как реакцию организма на наличие внутриутробного инфицирования. В последующем, по мере поступления отрицательных результатов на наличие ВУИ, а также на фоне постоянно проводимой коррекции плазменно-коагуляционного звена гемостаза (трансфузия СЗП одногруппной однорезусной), не позволившей нормализовать гемостазиологические показатели, был выставлен диагноз «ДВС-синдром». Причем сначала это была «2 фаза ДВС-синдрома» (фаза гипокоагуляции), а в исходе заболевания — «3 фаза ДВС-синдрома» (фаза коагулопатии потребления или фаза «течет отовсюду»), по поводу чего ребенок консультирован гематологом (назначено патоге-нетически обоснованное лечение).



Ребенку неоднократно проводились УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. И если при поступлении отмечались только лишь диффузные изменения ткани поджелудочной железы, паренхимы печени, селезенки и почек, гепатоспленомегалия, диффузные изменения, утолщение стенки кишечника (заключение врача УЗИ от 26.12.2017 г.), то 09.01.2018 г. впервые констатируют увеличение и изменение структуры лимфатических узлов в воротах печени и селезенки, в проекции поджелудочной железы и парааортально, а также наличие незначительного количества жидкости в проекции селезенки, увеличение размеров почек и повышение эхогенности паренхимы.

При поступлении в инфекционное отделение №1 девочке проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки (ОГК) и брюшной полости (ОБП), заключение: «ОГК — без патологии; ОБП — гепатомегалия, патологических чаш Клойбера нет, наличия свободной жидкости в брюшной полости нет».

Как информировать пациентов и персонал о профилактике инфекций, рассказывает эксперт в Системе Главный врач.

03.01.2018 г. впервые проводится спиральная компьютерная томография (СКТ), диагностируются множественные очаги с инфильтративными контурами, часть которых располагается «на сосуде», внутригрудные, подмышечные лимфоузлы не увеличены, в плевральных полостях жидкость не визуализируется; органы и структуры средостения дифференцированы (рис. 1).

Недиагностированный туберкулез у новорожденного

09.01.2018 г. в связи с тяжестью состояния и неэффективностью проводимой терапии проводится консилиум, где на основании клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследования высказывается предположение о наличии у ребенка:

  1. микотического поражения органов грудной клетки (?);
  2. болезней накопления (?);
  3. гемобластоза (?);
  4. впервые заподозрен специфический процесс (tbc?).

С целью уточнения диагноза кровь ребенка отправлена в соответствующие лаборатории для исключения: инвазивных микозов (маннановый антиген, суммарные антиманнановые антитела), болезней накопления (болезни Фабри, Гоше, Помпе, мукополисахаридоз, активность фермента лизосомальной кислой липазы), проведена пункция костного мозга (исследована миелограмма), а также для ПЦР-диагностики на наличие Mycobacterium tuberculosis. Все анализы имели отрицательный результат.

Ребенок консультирован иммунологом (выставлен диагноз: «вторичный иммунодефицит») и фтизиатром (заключение: «данных за наличие специфического патологического процесса не выявлено»).

Таким образом, не получив ни одного положительного результата с целью уточнения диагноза, принято решение о заочной консультации (на основании выписок из стационара) девочки в двух ведущих федеральных центрах Москвы: ФГБУ «ННИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева» МЗ РФ и ФГБУ «РДКБ» МЗ РФ.

В то же время состояние малышки прогрессивно ухудшалось. Учитывая появление церебральной недостаточности в виде генерализованных тонико-клонических судорог, а также усугубления дыхательной недостаточности до 2 степени, ребенок 16.01.2018 г. в 22.30 переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

В связи с клиникой тяжелейшей дыхательной недостаточности, неэффективностью респираторной терапии методами неинвазивной вентиляции, развитием декомпенсированного метаболического ацидоза с гиперлактатемией до 7,6 ммоль/л (норма до 1,5 ммоль/л), свидетельствующего о развитии централизации кровообращения, произведена интубация трахеи и перевод ребенка на аппарат ИВЛ Servo-i в режиме PC с параметра-ми: f=40/мин., PIP=+30 см вод. ст., PEEP=+9 см вод. ст., I:E=1:2, Fi02=80%. Несмотря на проводимую респираторную поддержку аппаратом ИВЛ с жесткими параметрами, у девочки сохранялись явления гипоксемии до 34 мм рт. ст. (по данным КОС венозной крови) и венозной сатурации до 84%, что, с одной стороны, свидетельствовало о низком статическом комплаенсе легочной ткани, а с другой стороны, требовало ужесточения и без того агрессивных параметров ИВЛ. В связи с чем пошагово фракция кислорода во вдыхаемой смеси была увеличена до 100%, PIP=+38 см вод. ст., PEEP=+11 см вод. ст.

Как информировать пациента о состоянии здоровья, читайте в рекомендации Системы Главный врач.

17.01.2018 г., учитывая крайне тяжелое состояние ребенка, неэффективность проводимой респираторной терапии, сохраняющиеся явления анемии, ДВС-синдром, проводится очередной консилиум с целью определения дальнейшей тактики ведения пациента.

На консилиуме решено провести в динамике СКТ органов грудной клетки и органов брюшной полости, а также бронхоскопию (с целью посева содержимого трахеобронхиального дерева и улучшения вентиляционных свойств легочной ткани).

На рисунке 2 представлена СКТ органов грудной клетки и брюшной полости (заключение: «признаки двухсторонних воспалительных изменений легких, гепатоспленомегалия, гиперпневмотизация петель кишечника»).

Недиагностированный туберкулез у новорожденного

Несмотря на проводимую интенсивную, в том числе респираторную, терапию, состояние ребенка прогрессивно ухудшалось.

18.01.2018 г. после возникновения асистолии и безуспешных реанимационных мероприятий в течение 30 минут констатирована биологическая смерть.

Таким образом, принимая во внимание возраст ребенка, анамнестические данные течения беременности и родов у матери, развитие настоящего заболевания, клинические данные, данные лабораторно-инструментальных методов исследования (ОАК, биохимия крови, гемостазиограмма, СРБ, ПЦР крови на ВУИ и наличие Mycobacterium tuberculosis, УЗИ, СКТ, Rg), а также заключения узких специалистов (гематолога, инфекциониста, иммунолога, хирурга, фтизиатра), поставлен окончательный диагноз:

  1. Вирусно-бактериальная + микотическая инфекция, генерализованная форма: двусторонняя пневмония, перикардит, нефрит, гепатит, энтероколит.
  2. ИДС (вторичный).

Состояние после катетеризации правой подключичной вены. Состояние после ИВЛ.

Осложнение: ДН 3 ст., ССН 3 ст. Отек головного мозга. Синдром гиперспленизма. Синдром портальной гипертензии (0—I степени). ДВС-синдром. Анемия тяжелой степени.

Фон: Внутриутробная инфекция неуточненной этиологии.

Сопутствующий диагноз: ПП ЦНС гипоксически-ишемического генеза, синдром вегетативно-висцеральной дисфункции, повышенной нейрорефлекторной возбудимости, судорожный синдром. МАРС: ООО, ложные хорды в полости ЛЖ.

К сожалению, данные бактериологического исследования содержимого трахеобронхиального дерева получены посмертно. В микроскопии мазка мокроты на все поле зрения выделены бациллы Коха, что свидетельствовало о развитии у ребенка активной формы туберкулеза БК(+).

Результаты проведенного патологоанатомического вскрытия подтвердили наличие у девочки грудного возраста диссеминированного туберкулеза с поражением легких, печени, почек и оболочек головного мозга.

Как обучить персонал эффективной коммуникации с пациентом, читайте в Системе Главный врач.

Заключение: несмотря на полученные отрицательные результаты ПЦР-диагностики крови на наличие инфекционного агента, заключение фтизиатра, который полностью исключил специфический процесс в легких, у ребенка всетаки была открытая форма туберкулеза.

Как выяснилось позже, мать ребенка, перенесшая так называемую внебольничную правостороннюю пневмонию, осложнившуюся развитием экссудативного плеврита, имела тот же этиологический фактор (туберкулез). Учитывая последнее обстоятельство, можно с уверенностью сказать, что встреча с палочкой Коха у девочки состоялась еще задолго до рождения (антенатально), плюс ко всему прочему в родильном доме (на 4-е сутки жизни) новорожденная была вакцинирована БЦЖ. Последнее обстоятельство и сыграло ключевую роль в исходе заболевания. 

Вывод

Данный клинический случай подтверждает, что нельзя безоговорочно доверять результатам лабораторных методов исследования и заключениям узких специалистов при наличии явной клиники, анамнестических данных, данных СКТ органов грудной клетки, свидетельствующих о туберкулезе.

Более того, учитывая трудности в диагностике туберкулеза у детей первого года жизни, особенно новорожденных, необходимо при малейшем подозрении на наличие специфического процесса в легких тщательно собирать и анализировать данные анамнеза, а также использовать доступные методы диагностики, обладающие высокой специфичностью и чувствительностью по отношению к возбудителю туберкулеза (палочке Коха).

Литература

  1. Глобальная стратегия и цели в области профилактики, лечения и борьбы с туберкулезом на период после 2015 года. / Доклад секретариата исполнительного комитета ВОЗ. — 134-я сессия ЕВ134/12 29.11.2013. — 35 с.
  2. Доклад ЮНЭЙДС о глобальной эпидемии СПИДа. — «ЮНЭЙДС/JC2417R». — 2013 — 298 с.
  3. Нечаева О. Б., Эйсмонт И. В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу и ВИЧ-инфекции в Российской Федерации // Соци-альные аспекты здоровья населения: информационно-аналитический вестник. — М., 2012. — №2 (24). [Электронный ресурс] Режим доступа: http://vestnikmednet.ru/content/view/272/30/.
  4. Туберкулез в Российской Федерации: аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. — М., 2011. — 223 с.
  5. Клевно Н. И. Туберкулез у детей, больных ВИЧ-инфекцией (распространенность, особенности клинических проявлений, диагностика, лечение, профилактика) // Дис.... д.м.н. — М., 2015. — 349 с.

Авторская справка

  • Пискунова Светлана Геннадьевна — кандидат медицинских наук, главный врач ГБУ РО «Областная детская клиническая больница», ассистент кафедры детских болезней №1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону.
  • Шаршов Федор Геннадьевич — доктор медицинских наук, заслуженный врач Российской Федерации, директор реанимационно-кон-сультативного центра детской реанимации и интенсивной терапии (РКЦ) ГБУ РО «Областная детская клиническая больница», ассистент кафедры детских болезней №1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону.
  • Долотова Любовь Федоровна — кандидат медицинских наук, врач анестезиолог-реаниматолог, ГБУ РО «Областная детская клиническая больница», г. Ростов-на-Дону.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Сайт для медицинских работников!

Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Управление качеством в здравоохранении»

Забрать журнал

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
к системе «Главный врач»

Активировать
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.