Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Адгезивные методики реставрации и неблагоприятная клиника

  • 14 февраля 2019
  • 3

Адгезивные методики реставрации и неблагоприятная клиникаВ статье рассматриваются достоинства и недостатки адгезивных методик реставрации твердых тканей зуба в клинически неблагоприятных условиях.

Больше статей в журнале «Управление качеством в здравоохранении» Активировать доступ

В практической деятельности нередко приходится решать проблему реставрации зубов с обширно утраченными структурами твердых тканей. Единого мнения относительно способа лечения не существует, а обилие информационных источников лишь усугубляет неопределенность в действиях врачей.

В представленной статье мы хотим поделиться опытом восстановления зубов в клинически неблагоприятных условиях. Протокол лечения, который применяется позволяет сочетать возможности современных реставрационных материалов, адгезионных процессов и достоинства минимально инвазивного лечения.

В реставративной стоматологии имеются такие определения, как «биологическая ширина» (далее — БШ) и «феррул-эффект» (далее — ФЭ), которые являются критериями, определяющими тактику лечения и долгосрочную состоятельность реставрации. Однако зачастую мы сталкиваемся с клиническими ситуациями, вынуждающими выйти за рамки концепций биологической ширины и феррул-эффекта и прибегнуть к компромиссным методам лечения. Прежде всего, это касается МОД-дефектов с субгингивальными апроксимальными границами поражения и большим количеством интактных твердых тканей в области оральной и вестибулярной стенок зуба.

Скачайте анкету стоматологического пациента в Системе Главный врач.

В подобных ситуациях есть несколько способов решения проблемы. Один из наиболее распространенных — изготовление литой культевой вкладки и коронки. Популярность среди клиницистов данный метод лечения завоевал благодаря относительной мануальной простоте исполнения. При этом важно осознавать его недостатки:

  • высокий риск фрактуры корня;
  • необходимость препарировать прицервикальный дентин с целью создания пути введения и ликвидации поднутрений;
  • расположение апроксимальных краев коронки в пределах БШ и невозможность контролируемой эвакуации излишков фиксирующего цемента;
  • сложность получения точного оттиска из субгингивальных областей и, следовательно, ухудшение краевого прилегания коронки;
  • многократная травма пародонта в результате ретракции на этапе оттиска и фиксации;
  • только механическая ретенция культевой вкладки и коронки;
  • высокий риск разгерметизации временной пломбы, что влечет за собой инфицирование корневого канала;
    сложность темпоризации.


Альтернативой культевой вкладке является композитный build-up с предварительным удлинением клинической коронки в области субгингивальных дефектов. Однако в рассматриваемом случае разрушения апроксимальных поверхностей подобная методика труднореализуема и рискованна с точки зрения неконтролируемых пародонтальных осложнений в области соседних зубов.

Оба из предложенных выше методов являются компромиссными, при этом успешность их реализации зависит от мануальной и теоретической подготовки клинициста.

Как открыть отделение терапевтической стоматологии, читайте рекомендацию в Системе Главный врач.

Методика, которая применяется в практике, имеет ряд критериев «идеального» метода лечения рассматриваемой клинической ситуации, исходя из современных представлений о реставративной стоматологии:

  • максимально возможное сохранение оставшихся интактных твердых тканей зуба;
  • минимизация ятрогенного воздействия на ткани пародонта;
  • реальность соблюдения всех этапов протокола (как на этапе прямой, так и непрямой реставрации);
  • простота темпоризации;
  • минимизация количества посещений.

Наиболее полно соответствует представленным выше критериям метод, известный в англоязычных публикациях под названием «proximal box elevation».
Его эффективность подтверждена рядом независимых исследований [1, 2, 3, 4, 5].

Клинический случай

Пациент К., 42 года, обратился с жалобами на болезненность при приеме пищи в области нижней челюсти слева. Зуб 36 лечен более 10 лет назад по поводу осложненного кариеса. Пломба более 1/2 поверхности зуба, нарушение краевого прилегания по всему периметру, признаки вторичного кариеса, субгингивальное разрушение мезиальной проксимальной поверхности 3 мм. Десна отечна, гипертрофирована, кровоточива. Глубина зубодесневой борозды в месте дефекта 3,5 мм.

На КТ признаки резорбции костной ткани в области верхушки дистального корня размером 10х5 мм. Диагноз: «хронический апикальный периодонтит (К04.5 МКБ)». Исходя из характерного окраса, можно предположить, что зуб был лечен резорцин-формалиновой пастой, что предопределяет значительную хрупкость тканей и неустойчивость к латеральным нагрузкам, делая использование внутриканальной штифтовой вкладки крайне нежелательным. Руководствуясь этими соображениями, выбор был сделан в пользу адгезивных методик реставрации зуба.

В первое посещение были созданы условия для последующего эндодонтического лечения и адгезивной реабилитации тканей. Проведена гингивэктомия и коррекция десневого контура диодным лазером в области зуба 36, установлен раббердам, и под контролем стоматологического микроскопа восстановлена медиальная апроксимальная стенка материалом GC Gradia Direct Posterior с использованием модифицированного адгезивного протокола системой Surpass Apex Dental.

Как организовать доступность и качество стоматологических услуг

Назначьте ответственных за обеспечение доступности услуг, утвердите критерии доступности и качества, организуйте работу с населением, пересмотрите загруженность врачей, обучите персонал, контролируйте качество медпомощи. Подробнее читайте в рекомендации Системы Главный врач.

Использование спиртового адгезивного протокола, обязательная изоляция на всех стадиях и хороший визуальный контроль являются теми пунктами, которые позволяют надеяться на максимальный срок службы адгезивных реставраций и в полной мере позволяют использовать их сильные стороны. На первом этапе важно создать условия для качественной изоляции, избежав подтекания крови и десневой жидкости, а также обеспечить адекватное препарирование и хорошую адаптацию матричной системы, исключив ступень или нависающий край реставрации. Все это делает использование магнификации и иллюминации не просто желательным, но и технически необходимым, и роль стоматологического микроскопа в подобных ситуациях не менее значима, чем мануальные навыки или глубокие познания адгезионных процессов.

После того, как контур зуба был успешно восстановлен, во второе и третье посещение проведено повторное эндодонтическое лечение. Корневые каналы обработа-ны системой FKG RaCe до №40/04, обтурированы термопластической гуттаперчей и эпоксидным силером AH Plus. В дистальном канале установлен стекловолоконный штифт VDW DT Light Post №0, фиксация и создание культи жидкотекучим гибридным композитом двойного отверждения RTD Corecem.

Скачайте ИДС на стоматологическое лечение в Системе Главный врач.

В качестве последующей ортопедической реабилитации данного зуба было запланировано изготовление цельнокерамической реставрации по технологии e.max Press. Дизайн препарирования, представленный на фото 1, 2, был выбран с целью сохранения оставшихся твердых тканей зуба и придания всей конструкции структурной и функциональной целостности. При этом граница препарирования располагается супрагингивально, что исключает повторную ятрогенную травму пародонта, ускоряя его заживление после проведенной гингивэктомии, а также позволяет легко получить точные оттиски, отличное краевое прилегание реставрации и атравматичную изоляцию во время адгезивной фиксации.

 Адгезивные методики реставрации и неблагоприятная клиника

Рабочий оттиск был получен одноэтапным двухфазным методом с помощью винилполисилоксановой оттискной массы Variotime (heavytray + extralightflow) фирмы Heraeus Kulzer. Лабораторией была изготовлена

цельно-анатомическая реставрация из дисиликата лития и индивидуализирована методом внешнего окрашивания, что позволило добиться высокой прочности (порядка 400— 500 MPa) и естественного внешнего вида. Реставрация была зафиксирована на жидкотекучий композит Estelite Flow Quick с предварительной пескоструйной обработкой и адгезивной подготовкой культи зуба системой Apex Dental Surpass. Силанизация керамической поверхности проведена материалом Apex Dental Interface. Результат сразу после фиксации представлен на фото 3, 4.

В благоприятных клинических ситуациях (сохраненный феррул и прецервикальный дентин, сохранность БШ) преимущества адгезивных методов очевидны, но в случаях отсутствия одного или сразу нескольких условий прогноз такого лечения сомнителен. Таким образом, обеспечение необходимых условий, строгий контроль всех этапов и ясное понимание основных принципов адгезии стоит во главе при выборе данной методики. На примере клинического случая мы подтверждаем перспективность адгезивной реставрации в клинически неблагоприятных условиях, а также возможность создания факторов, в которых эта методика проявляет свои лучшие качества.

Литература

  1.  Zaruba M., Gohring T. N., Wegehaupt F. J., Attin T. Influence of a proximal margin elevation technique on marginal adaptation of ceramic inlays // Acta Odontol Scand. — 2013. — №3.
  2. Muller V., Friedl K. H., Friedl K., Hahnel S., Handel G., Lang R. Influence of proximal box elevation technique on marginal integrity of adhesively luted Cerec inlays // Clin Oral Investig. — 2017. — №3.
  3. Roggendorf M. J., Kramer N., Dippold C., Vosen V. E., Naumann M., Jablonski-Momeni A., Frankenberger R. Effect of proximal box elevation with resin composite on marginal quality of resin composite inlays in vitro // J Dent. — 2012. — №12.
  4. Ilgenstein I., Zitzmann N. U., Bahler J., Wegehaupt F. J., Attin T., Weiger R., Krastl G. Influence of proximal box elevation on the marginal quality and fracture behavior of root-filled molars restored with CAD/CAM ceramic or composite onlays // Clin Oral Investig. — 2015. — №6.
  5. Frese C., Wolff D., Staehle H. J. Proximal box elevation with resin composite and the dogma of biological width: clinical R2-technique and critical review // Oper Dent. — 2014. — №1—2

Авторская справка

  • МБУЗ «Городская стоматологическая поликлиника г. Ростова-на-Дону», ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону
  • Рябичко Артем Геннадьевич — зав. ортопедическим отделением, ассистент кафедры стоматологии ФПК и ППС, 
  • Лактионов Егор Витальевич — зав. стоматологическим отделением, ассистент кафедры стоматологии ФПК и ППС.

Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!


Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Управление качеством в здравоохранении»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Главный врач»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Правовые вопросы здравоохранения»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.