Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Применение имплантации у пациентов с атрофией верхней челюсти

13 февраля 2019
2
Средний балл: 0 из 5

Применение имплантации у пациентов с атрофией верхней челюстиПриоритетным направлением в стоматологической и челюстно-лицевой имплантат-протезной реабилитации пациентов с экстремальной атрофией верхней челюсти и при наличии дефектов после удаленных опухолей в настоящее время признаны протоколы ангулярной трансскуловой и поликортикальной имплантации.

Больше статей в журнале «Управление качеством в здравоохранении» Активировать доступ

Современное ортопедическое планирование такого протокола операций позволяет отказаться, в том числе, и от использования цементной фиксации, и в ряде случаев от угловых абатментов. Это не только упрощает и удешевляет конструкции, но и приводит к увеличению их надежности.

Протоколы интраоперационного непосредственного протезирования при имплантат-протезной реабилитации пациентов с экстремальной атрофией и при постонкологических реконструкциях верхней челюсти требуют цифрового прототипирования и проектирования результатов лечения с использованием CAD-CAM технологий.

Применение имплантации у пациентов с атрофией верхней челюсти

Применение имплантации у пациентов с атрофией верхней челюсти

Применение имплантации у пациентов с атрофией верхней челюсти

Ортопедическая  реабилитация с  применением  дентальных имплантатов существует в практике врачей-стоматологов с момента открытия проф. Бранемарком остеоинтеграции. За это время произошли качественные изменения в оснащении  стоматологических  клиник и лабораторий, повседневно используются цифровые технологии, в том числе CAD-CAM и др. У пациентов с поражением челюстно-лицевой области после перенесенных травм лица или удаления опухолей, а также у пациентов старшей возрастной группы существуют проблемы с фиксацией любых, как съемных, так и несъемных, протезов на верхней челюсти.

Скачайте ИДС на стоматологическое лечение в Системе Главный врач.

В большинстве случаев это связано либо с отсутствием анатомических образований в результате резекций, либо в результате экстремальных форм атрофии костной ткани, при отсутствии необходимых для протеза-обтуратора опорных элементов — зубов и других анатомических образований. Полноценная фиксация протеза у таких пациентов является необходимым условием соблюдения качества жизни. Фиксация ортопедических конструкций к устанавливаемым имплантатам непосредственно в день операции — уже реальность нашего времени [1, 2, 9]. Для решения поставленной задачи при реабилитации экстремальной атрофии костной ткани на верхней челюсти и при различных состояниях после резекции челюсти по поводу удаленных опухолевых процессов успешно применяются протоколы трансскуловой, ангулярной, поликортикальной имплантации и непосредственного интраоперационного протезирования [3, 4].

Метод протезирования на имплантатах во время проведения хирургической процедуры зарекомендовал себя как достаточно надежный, а планирование получаемого результата с помощью CAD-CAM технологий делает такой вид протезирования прогнозируемым. Неоспоримым преимуществом применения данных имплантатов по технологии интраоперационного немедленного протезирования является то, что пациент начинает пользоваться протезами сразу после операции имплантации. Характеристикой протеза при таком подходе является винтовая фиксация ортопедических супраструктур к установленным имплантатам [5, 6, 7].

Современное ортопедическое планирование протокола операций позволяет отказаться, в том числе, и от использования угловых абатментов, что ведет не только к упрощению и удешевлению конструкции, но и к увеличению ее надежности. Также для достижения поставленных задач применяются имплантаты с возможностью межкортикальной и поликортикальной фиксации. В связи с тем, что протоколы трансскуловой имплантации выполняются, как правило, в практике челюстно-лицевых хирургов, данная технология, к сожалению, ограниченно применяется в амбулаторной стоматологической практике [10, 11]. Использование поликортикальных имплантатов, особенно планируемых по СAD-CAM протоколу, более востребовано в амбулаторной практике врача-стоматолога.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Цель исследования

Оценка эффективности применения протоколов трансскуловой, ангулярной и поликортикальной имплантации, разработка и внедрение интраоперационного непосредственного протезирования для проведения импланта-протезной реабилитации пациентов с экстремальной атрофией и постонкологическими реконструкциями верхней челюсти в практике амбулаторного приема.

Материалы и методы исследования

После удаления зубов в отсроченный период, за счет снижения функциональной нагрузки на костную ткань челюстей, происходит рассасывание костных балок, снижается плотность трабекулярной кости, изменяется соотношение компактного и губчатого слоев в сторону уменьшения губчатой кости. Структурные изменения костной ткани при адентии приводят не только к значительной атрофии, но и к остеопении и остеопорозу челюстей [12, 13]. Атрофия челюстных костей после утраты зубов происходит независимо от того, пользуется пациент съемными протезами или нет. На степень атрофии челюстей влияют многие компоненты — от генетической предрасположенности к атрофии до определяющего условия и эффективность вида протезирования, независимо от того, используется при этом протезировании имплантологический этап или нет [1, 9]. После реконструктивных операций на мягких тканях ряд пациентов, при видимом наличии наружных границ анатомических образований, могут не  иметь костной основы как таковой. В качестве примера можно привести состояния после закрытия (пластики) ороантрального соустья.

Как открыть отделение терапевтической стоматологии, читайте в рекомендации Системы Главный врач.

В результате исследований анатомо-топографических изменений челюстей и тканей полости рта при полной адентии существует много классификаций, отражающих изменения челюстно-лицевого скелета и окружающих мягких тканей. Одна из наиболее исчерпывающих — это анатомическая классификация, предложенная J. Cawood и R. Howell в 1988 году [12]. Основным направлением в ангулярной имплантации является реабилитация верхней челюсти с использованием имплантатов RadixZygoLine, в комбинации с ангулярными имплантатами, позволяющих реабилитировать пациентов не только при выраженных степенях атрофии, но и при политравме средней трети лица, а также при резекциях челюстей по поводу удаления новообразований. Расположение трансскулового имплантата RadixZygoLine и угол его наклона определяется наличием костных тканей, обеспечивающих установку и первичную стабильность имплантата в обход верхнечелюстного синуса. При установке трансскуловых имплантатов основными критериями являются следующие 2 аспекта: определение любой патологии в гайморовых пазухах, толщина антральной слизистой оболочки не должна превышать 6 мм, также необходима оценка состояния скуловой кости [3, 4, 11].

При лечении с использованием поликортикальных имплантатов имеет значение состояние костной ткани не только в пределах всей верхней челюсти, но и сросшихся с ней костей. Лечение осуществляется под сбалансированной седацией и местной анестезией, а также под общим наркозом — при онкологических операциях и травме лицевого скелета.

Результаты и их обсуждение

В период с ноября 2016 г. по январь 2018 г. у 56 пациентов на верхней челюсти было установлено 29 трансскуловых имплантатов, более 83 ангулярных и 42 поликортикальных имплантата винтовой фиксации.

Возраст пациентов — от 19 до 78 лет. При проведении имплантат-протезной реабилитации пациентов с атрофией и при постонкологических реконструкциях верхней челюсти имплантаты устанавливались, как правило, по одноэтапному протоколу с немедленной нагрузкой. Было прооперировано 3 пациента с частичной и полной резекцией верхней челюсти по поводу опухолевых процессов. Протоколы лечения данной категории пациентов строго индивидуальны и требуют многоступенчатой подготовки и междисциплинарного взаимодействия специалистов. У пациентов всегда выполняется протокол интраоперационного непосредственного протезирования. Трансскуловые и поликортикальные имплантаты в 100% случаев подвергаются немедленной нагрузке временными условносъемными мостовидными протезами с винтовой системой фиксации, имеющими литой металлический каркас.

Скачайте анкету стоматологического пациента в Системе Главный врач.

Некоторые ортопедические конструкции для ускорения изготовления имеют титановый каркас, получаемый методом внутриротовой сварки непосредственно в момент операции. В подавляющем большинстве случаев пациенты были довольны ортопедическими конструкциями с опорой на установленные имплантаты. Они отмечали высокое качество жизни и отсутствие болевых ощущений в области установленных имплантатов и временных условно-съемных мостовидных протезов винтовой фиксации. Спустя 7—8 месяцев протезы, как правило, замещаются постоянными конструкциями.

За данный период времени были утрачены на хирургическом этапе 5 ангулярных имплантатов и на ортопедическом этапе протезирования 1 трансскуловой имплантат и 4 поликортикальных. У 96% пациентов при проведении протоколов ангулярной и трансскуловой имплантации на верхней челюсти сразу фиксировались провизорные ортопедические конструкции с опорой на имплантаты. Данные методики позволяют достичь полноценной первичной стабильности имплантата не менее 45 Н/см2, что позволяет одновременно проводить непосредственную функциональную нагрузку временными протезными супраструктурами в полости рта [1, 14, 15].

В течение последующих полутора лет наблюдения после оперативного вмешательства у 1 пациентки развился односторонний хронический гайморит, что потребовало удаление 1 трансскулового имплантата. Также спустя 1 год у другой больной после установки был удален 1 имплантат по причине фиброостеоинтеграции (пациентка не наблюдалась в течение 1 года и не выполняла рекомендации специалистов).

Стандарты оснащения стоматологического отделения посмотрите в Системе Главный врач.

стандарт стоматологического кабинета

Скачать стандарты

Практика применения ангулярных, трансскуловых и поликортикальных имплантатов свидетельствует о том, что основная причина потери имплантатов — это нарушение и пренебрежение точным выполнением предоперационного протокола планирования и установки имплантатов, а также протоколов ортопедической подготовки пациентов и методик немедленного и немедленно-отсроченного — до 72 часов с окончания хирургического этапа — протезирования. Нужно своевременно (на этапах планирования) выявлять риски предстоящего протезирования (от участков супраокклюзии в местах планируемого протезирования до профилактики заболеваний, содействующих заболеваниям зубочелюстной системы — ВНЧС, бруксизма и др.) и проводить мероприятия, направленные на профилактику планируемого протезирования. 

Клинический  пример использования интраоперационного немедленного протезирования на поликортикальных имплантатах после пластики ороантрального соустья.

Пациент М., 68 лет. После пластики ороантрального соустья (отсутствие переходной складки справа) не может пользоваться полным съемным протезом. Фиксация протеза на фиксирующие кремы (Протефикс, Корега) несостоятельна.

Пациенту после планирования под контролем операционного шаблона было установленно 10 поликортикальных имплантатов винтовой фиксации в имеющуюся кость на верхней челюсти — верхнечелюстные бугры, клиновидные кости, пирамидальную кость, в контрфорсы, носовую кость. Фиксация имплантатов на уровне 45—60 Н/см2. Операция была закончена снятием слепков и определением центрального соотношения челюстей.

Как разработать и внедрить СОПы и клинические алгоритмы в стоматологии, читайте в Системе Главный врач.

Условно-съемный протез винтовой фиксации был изготовлен в зубопротезной лаборатории и фиксирован к имплантатам на следующий день. Прикусные взаимоотношения между несъемными конструкциями на челюстях — в пределах первых моляров — на имплантатах, установленных через бугры в клиновидную кость, используются технические абатменты для дистальных опор.

Заключение

Использование ангулярных, трансскуловых и поликортикальных имплантатов, как по оригинальному протоколу, так и в комбинации протоколов, позволяет сократить сроки стоматологической и челюстно-лицевой реабилитации и уменьшает травматизм проводимых операций. Реализуется возможность установки временных винтовых протезов в полости рта — непосредственное интраоперационное протезирование в течение 0—72 часов после операции. Таким образом, протоколы ангулярной, трансскуловой и поликортикальной имплантации расширяют возможности стоматологической и челюстно-лицевой реабилитации и являются одним из наиболее активно развивающихся направлений в предпротезной восстановительной хирургии. Современное ортопедическое планирование такого протокола операций позволяет отказаться от использования цементной фиксации и угловых абатментов, что ведет не только к упрощению и удешевлению конструкции, но и к увеличению ее надежности. Для освоения протоколов трансскуловой, ангулярной и поликортикальной имплантации требуется обучение специалистов в рамках новой платформы междисциплинарного сотрудничества, то есть формирования практических навыков у бригады специалистов.

Литература

  1.  Путь В. А., Солодкий В. Г. Непосредственное интраоперационное протезирование с опорой на имплантаты: хирургические и ортопедические аспекты // Dental Market. — 2014. — №2. — С. 77—83.
  2. Путь В. А., Солодкий В. Г., Непосредственное интраоперационное протезирование с опорой на имплантаты — организационнометодические аспекты // Dental Market. — 2014. — №3. — С. 49—54.
  3. Хышов В. Б., Путь В. А., Ильичев Е. А., Кумачков Д. А., Солодкий В. Г. Протокол трансскуловой имплантации — хирургические аспекты, седация в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии // Сборник тезисов II Междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи. Медицина XXI века. «Междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи». — М., 2014. — С. 84.
  4. Коротик И. О., Сельский Н. Е., Путь В. А., Солодкий В. Г., Варданян Б. Г. Протокол трансскуловой имплантации — ортопедические аспекты, интраоперационное непосредственное протезирование. Zygomatic oncology implants protocol // Сборник тезисов II Междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи. Медицина XXI века. «Междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи». — М., 2014. — С. 85.
  5. Путь В. А., Солодкий В. Г., Кумачков Д. А., Калашникова О. Ю., Селиверстов С. С. Ангулярная имплантация, предпротезная восстановительная хирургия, регенеративные технологии в челюстно-лицевой области // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2014. — №3. — С. 66—68.
  6. Ильичев Е. А., Путь В. А, Хышов В. Б., Сельский Н. Е., Солодкий В. Г. Протокол трансскуловой имплантации — интраоперационное непосредственное протезирование // Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвященной 85-летию основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. — СПб., 2014. — С. 97.
  7. Солодкий В. Г., Путь В. А., Балин В. Н., Шанава А. А. Интраоперационное непосредственное протезирование при имплант-протезной реабилитации пациентов // Материалы III междисциплинарного конгресса с международным участием «Голова и Шея». — М., 2015. — С. 61.
  8. Branemark P.-I., Zarb G., Albrektsson T. et all. Tissue — integrated prostheses. Osseointegration in clinical dentistry. — Quintessence Publ. Co., Chicago. — 1985. — 343 p.
  9. Bedrossian E. Systematic Pretreatment Evaluation of the Edentulous Maxilla. In: Bedrossian E., editor. Implant Treatment Planning For the Edentulous Patient: A Graftless Approach to Immediate Loading. — Missouri: Mosby Elsevier, 2011. — P. 37—40.
  10. Aparicio C., Gonzolez-Martin O., Manresa C., Ouazzani. Complications. In: Aparicio C., editor. Zygomatic Implants: The Anatomy-Guided Approach. — United Kingdom: Quintessence, 2012. — P. 244—250.
  11. Branemark P.-I., Grondahl K., Ohrnell L. O., Nilsson P., Petruson B., Svensson B. et al. Zygoma fixture in the management of advanced atrophy of the maxilla: technique and long-term results // Scand J of Plast Recon Surg. — 2004. — 38(2). — Р. 70—85.
  12. Cawood J., Howell R. A classification of the edentulous jaws classes I to VI // Inter. J. Oral maxillofac. Surg. — 1988. — V.17. — P. 232—279.
  13. Watzek G. (ed) Implants in qualitatively compromised bone. — Chicago, Quintessence Publ. Co., 2004. — Р. 29—41.
  14. Zarb G., Lekholm U., Albrektsson T., Tenenbaum H. Aging, osteoporosis and dental implants. — Chicago: Quintessence Publ. Co, 2002. —254 р.
  1. Dave R., Pons O. Prostheses supported by four immediately loaded zygomatic implants: a 3-year prospective study // Eur J. Oral Implantol. —2013. — 6(3). — Р. 263—269.

 Авторская справка

  • Путь Владимир Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры пластической хирургии ФГАОУ ВО «Первый московский медицинский университет им. И. М. Сеченова» МЗ РФ (ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова), г. Москва
  • Солодкий Владимир Григорьевич — кандидат медицинских наук, главный врач частной клиники «БельтаНова», координатор проекта по немедленной нагрузке при непосредственной имплантации Научного Центра «ИВС», г. Москва;
  • Святославов Дмитрий Сергеевич — кандидат медицинских наук, научный сотрудник НИО пластической хирургии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, г. Москва. 

Материал проверен экспертами Актион Медицина

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Сайт для медицинских работников!

Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
×

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
к системе «Главный врач»

Активировать

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Управление качеством в здравоохранении»

Забрать журнал
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.