Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Гемотрансфузия: алгоритм ведения онкогематологических пациентов

  • 10 февраля 2019
  • 0

Гемотрансфузия: алгоритм ведения онкогематологических пациентовЛечение пациентов онкогематологического профиля сопряжено с проведением гемотрансфузионной терапии. В случае выявления у больного клинически значимых антител производится трансфузия эритроцитов без соответствующего антигена; в случае выявления у больного клинически малозначимых антител — трансфузия эритроцитов, подобранных в тесте на совместимость.

Применение при резистентной множественной миеломе моноклонального антитела даратумумаб не влечет клинически значимых трансфузионных реакций, однако появление ложноположительной реакции в непрямом антиглобулиновом тесте требует проведения дополнительных лабораторных исследований и мероприятий.

Больше статей в журнале «Управление качеством в здравоохранении» Активировать доступ

На всероссийском съезде гематологов с участием гематологов Ростовского государственного медицинского университета и трансфузиологов Ростовской областной станции переливания крови (18—19 января 2018 г., Москва) был разработан алгоритм действий при планировании гемотрансфузий пациенту c множественной миеломой с целью устранения возможного влияния даратумумаба на результаты непрямого антиглобулинового теста.

Современные протоколы циторедуктивной терапии онкогематологических больных сопряжены с развитием глубокой миелосупрессии, требующей заместительной гемокомпонентной терапии. Кроме того, многие опухолевые заболевания кроветворной системы сопровождаются подавлением нормального кроветворения, характеризующегося неэффективным гемопоэзом, и требуют лечебных гемотрансфузий.

При поступлении больного в стационар врач клинического отделения, прошедший обучение по вопросам трансфузиологии, проводит первичное исследование групповой и резус-принадлежности крови реципиента, затем в клинико-диагностической лаборатории выполняется подтверждающее определение группы крови по системе АВ0 и резус-принадлежности и определение антиэритроцитарных антител. Реципиентам, имеющим в анамнезе посттрансфузионные осложнения, беременность, рождение детей с гемолитической болезнью новорожденного, аллоиммунные антитела, в клинико-диагностической лаборатории проводится проба на совместимость с компонентами крови донора (непрямая проба Кумбса). Детям до 18 лет, реципиентам с отягощенным трансфузионным анамнезом и нуждающимся в трансплантации проводится фенотипирование по антигенам: С, с, Е, е, Cw, K, k [2].

Как организовать работу диагностических отделений, читайте в Системе Главный врач.

К реципиентам группы риска по развитию гемотрансфузионных осложнений относится значительное число пациентов онкогематологического профиля: больные с многократными массивными гемотрансфузиями (например, пациенты с острыми лейкозами), больные хроническим лимфолейкозом, получившие лечение флударабином; пациенты, леченые моноклональными антителами (ритуксимаб, олемтузумаб и т. д.). Обычно скрининг антиэритроцитарных антител проводится в клинико-диагностической лаборатории с использованием не менее трех образцов эритроцитов, которые в совокупности содержат антигены: С, с, E, e, Cw, K, k, Fya, Fyb, Lua, Lub, Jka, Jkb [3]. У больных с отягощенным трансфузионным анамнезом при выявлении у них антиэритроцитарных антител проводится идентификация антиэритроцитарных антител специфичности с панелью типированных эритроцитов, содержащей не менее 10 образцов клеток, и проводится непрямой антиглобулиновый тест с компонентами крови донора [3].



С целью профилактики возможных постгемотрансфузионных осложнений большое внимание уделяется обнаружению антиэритроцитарных аллоантител у доноров [1]. Скрининг антиэритроцитарных аллоантител донорской крови проводится у мужчин и женщин при каждой донации независимо от группы крови системы АВ0 и резус (D)-принадлежности [3]. При скрининге антител выявляют клинически значимые антитела с использованием панели стандартных эритроцитов, состоящей не менее чем из трех видов клеток, типированных по всем клинически значимым антигенам. Не допускается применение смеси (пула) образцов эритроцитов для скрининга антиэритроцитарных аллоантител. Выявление антиэритроцитарных аллоантител является основанием для запрета использования крови и ее компонентов в лечебных целях [3].

ГБУ Ростовской области «Станция переливания крови» (ГБУ РО «СПК») осуществляет индивидуальный подбор донорской крови при наличии следующих показаний:

  • отягощенный трансфузионный или акушерский анамнез (реакции и осложнения на прежние гемотрансфузии, беременности, закончившиеся рождением новорожденных с желтухой или другими признаками гемолитической болезни);
  • наличие антиэритроцитарных аллоантител в сыворотке;
  • затруднения с определением группы крови;
  • положительный или сомнительный результат индивидуальных проб на совместимость;
  • больным, которым предполагается проведение многократных трансфузий;
  • новорожденным с признаками гемолитической болезни [1, 3].

Как заказать и запасти компоненты крови, рассказывает специалист в Системе Главный врач.

Сотрудниками ГБУ РО «СПК» осуществляется скрининг антиэритроцитарных антител чувствительными методами с помощью наборов стандартных эритроцитов, типированных по многим групповым системам, с последующей (в случае положительных результатов скрининга) идентификацией антител. В случае выявления у больного клинически значимых антител производится трансфузия эритроцитов без соответствующего антигена; в случае выявления у больного клинически малозначимых антител — трансфузия эритроцитов, подобранных в тесте на совместимость.

ГБУ РО «СПК» располагает большим резервом эритроцитов с гомозиготными фенотипами для подбора крови иммунизированным реципиентам. При этом используется антиглобулиновый тест (при проведении пробы на совместимость между эритроцитами донора и сывороткой реципиента с иммунными антителами). У сенсибилизированных больных проводится индивидуальный подбор крови по антигенам HLA для снижения риска негемолитических посттрансфузионных осложнений. Скрининг антилейкоцитарных антител проводится с использованием широкой панели типированных по HLA-системе доноров. На ГБУ РО «СПК» в качестве те-ста используются данные по 60 типированным донорам.

Целью определения антител к эритроцитарным антигенам донорской крови в плазме реципиента проводится непрямой антиглобулиновый тест (НАТ) — непрямая реакция Кумбса. Выявление антиэритроцитарных аллоантител у реципиента, направленных против антигенов эритроцитов донора (положительный непрямой антиглобулиновый тест), является основанием для запрета использования этой донорской крови или ее компонентов в лечебных целях.

Наиболее частыми причинами появления иммунных антиэритроцитарных антител могут быть:

  • беременность;
  • многократные прерывания беременности в анамнезе;
  • трансфузии несовпадающих по антигенному профилю донорских эритроцитов в анамнезе;
  • искусственная иммунизация;
  • перекрестная реактивность с пищевыми, бактериальными и вирусными антигенами.

Как создать систему безопасности по переливанию донорской крови и ее компонентов - смотрите видео в Системе Главный врач.

система безопасности по переливанию крови и ее компонентов

Смотреть видео

В лаборатории ГБУ РО «СПК» в 2017 году было проведено 1176 индивидуальных подборов для сенсибилизированных больных. Этот объем исследований возможен ввиду наличия на станции переливания крови современного оборудования. К нему, прежде всего, относится анализатор автоматический для иммуногематологических исследований «Галилео Нео». В основе работы этого анализатора лежит применение твердофазной технологии Capture. Указанный аппарат позволяет проводить в автоматизированном режиме следующие исследования: AB0/Rh-типирование; проверку на D-слабый и D-вариантный; типирование по антигенам системы Rh и Kell; скрининг антиэритроцитарных антител. Автоматический анализатор Hemos SP-II и полуавтоматический анализатор SaxoSwing позволяют проводить иммуногематологические исследования с использованием гелевой технологии. Для проведения HLA-типирования клеток крови донора и реципиента лаборатория ГБУ РО «СПК» оснащена оборудованием для HLA-типирования методом SSP.

У пациентов, получавших моноклональные антитела (особенно в случае наличия тяжелых реакций на инфузии антител), а также у больных хроническим лимфолейкозом, леченых флударабином, трансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови имеют особенности. Эти компоненты крови перед переливанием подвергаются рентгеновскому или гамма-облучению в дозе 25—50 Грей (не позднее 14 дней с момента получения). Хранение облученных эритроцитсодержащих компонентов, за исключением эритроцитной взвеси (массы), обедненной лейкоцитами, до переливания новорожденным и детям раннего возраста не должно превышать 48 часов. Хранение облученных эритроцитсодержащих компонентов (эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, отмытые эритроциты) до переливания взрослому реципиенту не должно превышать 28 дней с момента заготовки [2].

В 2017 году у нас в стране для лечения больных множественной миеломой был зарегистрирован даратумумаб. Этот лекарственный препарат является человеческим моноклональным антителом IgG1k, которое связывается с белком CD38, характеризующимся высоким уровнем экспрессии на поверхности опухолевых плазматических клеток, определяющих возникновение и течение множественной миеломы. Белок CD38 обладает множеством функций, включая опосредованную рецепторами адгезию, сигнальную и ферментативную активность [4]. Помимо опухолевых плазматических клеток, белок CD38 (антиген) определяется на поверхности нормальных эритроцитов. Последнее влияет на результаты серологических реакций, выполняемых в непрямом антиглобулиновом тесте (непрямая проба Кумбса), и определяет особенности проведения гемотрансфузий у реципиентов, получающих терапию даратумумабом.

Предшествующие исследования показали, что применение даратумумаба в клинической практике у гематологических больных не влечет клинически значимых трансфузионных реакций, однако появление ложноположительной реакции в НАТ требует проведения дополнительных лабораторных исследований и мероприятий [7].

В Ростовской области на 31.12.2017 г. состояло на учете 339 пациентов с множественной миеломой, из которых 139 получают лечение бортезомибомом, 33 — леналидомидом, 167 — другие схемы цитостатического лечения.

Как идентифицировать пациента при лечении, смотрите рекомендацию в Системе Главный врач.

Факторы неблагоприятного прогноза выявлены у 98 человек (высокий уровень b2-микроглобулина и снижение уровня альбумина в сыворотке крови, высокий уровень ЛДГ, цитогенетические аномалии: t(4;14), t(14;l6), del 17pl 3, del 13q, амплификация 1 q). Из них 69 человек нуждаются в заместительной гемотрансфузионной терапии в связи с наличием анемии (средний уровень гемоглобина в крови 72±11 г/л). Большинство из этих пациентов нуждаются в смене терапии, одним из вариантов которой может быть лечение даратумумабом.

В гематологическом отделении клиники Ростовского государственного медицинского университета МЗ РФ (ГБОУ ВО «РостГМУ» МЗ РФ) в 2017 году стационарное лечение получили 34 больных множественной миеломой (91 госпитализация). Трансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови были осуществлены в 28 госпитализациях. Неблагоприятный гемотрансфузионный анамнез не регистрировался ни в одном из клинических случаев. Осложнений гемотрансфузий не было. Однако, если бы этим пациентам проводилась терапия даратумумабом, то в каждом клиническом случае возникали бы проблемы при проведении проб на индивидуальную совместимость с эритроцитсодержащими средами.

По данным зарубежных исследователей, после терапии даратумумабом многие пациенты, которым были проведены изосерологические реакции, имели панреактивность со стандартными эритроцитами. Следовательно, необходимо определение фенотипа эритроцитов потенциальных реципиентов до начала терапии даратумумабом и скрининг антиэритроцитарных антител [7].



Зарубежными коллегами предложено инструктировать пациентов, получающих даратумумаб, что-бы они сообщали своим поликлиническим врачам, также представителям станций переливания крови, информацию о получении даратумумаба перед трансфузией и передавали им карточку пациента, на которой написана необходимая информация. Станции перелива-ния крови должны знать, что определение групп крови AB0/RhD и скрининг антител (непрямая реакция Кумбса) должны быть выполнены перед началом введения пациенту даратумумаба, и эти результаты записываются на специальной карточке, которую носит пациент [7].

Скрининг антител проводится в гелевой технологии. Если при реакции в геле выявлена реакция панагглютинации, то образцы должны проверяться при помощи солевого раствора с низким содержанием электролитов (LISS). LISS снижает способность даратумумаба связываться с эритроцитами.

Перечень скрининговых исследований на выявление онкозаболеваний на первом этапе диспасеризации смотрите в Системе Главный врач.

скрининговые мероприятия для выявления онкологии на этапе диспансеризации

Открыть перечень

На всероссийском съезде гематологов с участием гематологов ГБОУ ВО «РостГМУ» МЗ РФ и трансфузиологов ГБУ РО «СПК» (18—19 января 2018 г., г. Москва) был разработан алгоритм действий при планировании гемотрансфузий пациенту с множественной миеломой с целью устранения возможного влияния даратумумаба на результаты НАТ. С целью исключения ложноположительного непрямого антиглобулинового теста возможны следующие модификации этого лабораторного теста:

  • добавление в ходе реакции дитиотреитола (ДТТ) для инактивации CD38 на эритроцитах;
  • добавление в ходе реакции растворимых молекул CD38 [5, 6].

Целесообразно выполнять определение фенотипа эритроцитов потенциального реципиента до начала терапии даратумумабом. До начала специфического лечения даратумумабом каждому пациенту необходимо: определить группу крови и резусфактор; выполнить фенотипирование эритроцитов; провести исследование на наличие антиэритроцитарных антител. В случае, если на фоне лечения даратумумабом больному потребуется проведение гемотрансфузий, скрининг антиэритроцитарных антител необходимо осуществлять 1 раз в неделю.

Литература

  1. Об утверждении инструкций по изосерологии: Приказ МЗ РФ от 09.01.1998 №2. — М.: ФГУП «Медсервис», 1998. — 95 с.
  2. Об утверждении правил клинического использования донорской крови и ее компонентов: Приказ МЗ РФ от 02.04.2013 №183н. — М.: ФГУП «Медсервис», 2013. — 27 с.
  1. Правила и методы исследований и правила отбора образцов донорской крови, необходимые для применения и исполнения технического регламента о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии: Постановление Правительства РФ от 31.12.2010 №1230. — М.: ФГУП «Медсервис», 2011. — 6 с.
  2. Рыжко В. В., Канаева М. Л. Даратумумаб в лечении множественной миеломы // Медицинский совет. — 2017. — №14. — С. 94—102.
  3. Chapuy C. I., Aguad M. D., Nicholson R. T. et al. International validation of a dithiothreitol (DTT)-based method to resolve the daratumumab interference with blood compatibility testing // Transfusion. — 2016. — Р. 1—9.
  4. Chapuy C. I., Nicholson R. T., Aguad M. D. et al. Resolving the daratumumab interference with blood compatibility testing // Transfusion. — 2015. — Vol. 00 (Suppl. 3). — Р. 1—10.
  1. Oostendorp M., Lammerts van Bueren J., Doshi P. et al. When blood transfusion medicine becomes complicated due to interference by monoclonal antibody therapy // Transfusion. — 2015. — Vol. 55 (Suppl. 6). — Р. 1555—1562.

Авторская справка

  • ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ (РостГМУ), факультет повышения квалификации и про-фессиональной переподготовки специалистов (ФПК и ППС), г. Ростов-на-Дону.
  • ГБУ Ростовской области «Станция переливания крови» (РО СПК), г. Ростов-на-Дону.
  • МБУЗ «Городская больница №7» (ГБ №7) г. Ростова-на-Дону.
  • ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» МЗ РФ (РНИОИ).
  • Шатохин Юрий Васильевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры гематологии и трансфузиологии с курсами клинической лабораторной диагностики, генетики и лабораторной генетики ФПК и ППС РостГМУ.
  • Кудинова Эльвира Евгеньевна — заведующая зональной лабораторией иммунологического типирования тканей РО СПК.
  • Рябикина Елена Витальевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры гематологии и трансфузиологии с курсами клинической лабораторной диагностики, генетики и лабораторной генетики ФПК и ППС РостГМУ.
  • Снежко Ирина Викторовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры гематологии и трансфузиологии с курсами клинической лабораторной диагностики, генетики и лабораторной генетики ФПК и ППС РостГМУ.
  • Палухин Сергей Иванович — кандидат медицинских наук, главный врач РО СПК.
  • Ищенкова Ирина Владимировна — зам. главного врача РО СПК.
  • Герасимова Ольга Викторовна — ассистент кафедры гематологии и трансфузиологии с курсами клинической лабораторной диагностики, генетики и лабораторной генетики ФПК и ППС РостГМУ.
  • Бурнашева Ева Владимировна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней №2 лечебно-профилакти-ческого факультета РостГМУ.
  • Мацуга Андрей Александрович — зав. гематологическим отделением ГБ №7 г. Ростова-на-Дону.
  • Шатохина Ольга Николаевна — врач гематологического отделения РНИОИ.

Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!


Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Управление качеством в здравоохранении»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Главный врач»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Правовые вопросы здравоохранения»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.