Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Терапия СДВГ: риск развития психозов

  • 12 февраля 2019
  • 6

Терапия СДВГ: риск развития психозовСиндром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) — частое нервно-психическое расстройство детского и подросткового возраста, которое может сохраняться у взрослых. Иностранные руководства в качестве препаратов первой линии терапии рекомендуют психостимуляторы (метилфенидат, амфетамины).

Для лечения СДВГ часто применяют не только стимуляторы (атомоксетин, бупропион, клонидин и гуанфацин). В России наиболее часто используются ноотропные средства. Непредумышленным побочным эффектом стимуляторов, не стимуляторов и ноотропов является развитие психоза.

Больше статей в журнале «Управление качеством в здравоохранении» Активировать доступ

Приведенный клинический случай показывает ноотроп-индуцированный психоз у 15-летнего подростка с СДВГ, у которого была семейная отягощенность биполярным аффективным расстройством и шизофренией. Симптомы СДВГ скрывали начинающийся психотический приступ. Семейная отягощенность аффективными, шизофреническими расстройствами, а также появление ранних психопатологических проявлений являются основанием для прекращения стимуляционно-ноотропной терапии.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) является одним из наиболее частых нервно-психических расстройств, возникающих преимущественно в детском возрасте, охватывая от 1 до 20% детской популяции. Его структура составляет три основных кластера симптомов: невнимательность, импульсивность и гиперактивность. В возникновении и динамике этого синдрома участвуют как экзогенно-органические факторы, так и наследственно-генетические, и пренатальные.

Во многом этим объясняется клиническая гетерогенность и полиморфизм проявлений, которые можно выявлять и уточнить клиническими, нейрофизиологическими исследованиями и психометрическими методами. При этом наблюдается различная динамика и варианты течения этого синдрома, особенно при переходе его в более старшие возрастные группы.

Некоторые авторы отводят ведущую роль в формировании СДВГ церебрально-органическим факторам, а второстепенную — генетическим и психосоциальным. В пользу органической природы могут свидетельствовать частые находки натальной травмы позвоночника (45,8%), гипоксически-травматического поражения ЦНС (43,9%). При клиническом и параклиническом обследовании детей с СДВГ выявлялось отставание нервно-психического развития, координаторные нарушения, цервикальная и пирамидная недостаточность.

Во многих западных публикациях можно видеть акцент на генетических маркерах, наследственно-психопатологической и пренатальной отягощенности как базовых факторах формирования дефицита внимания и гиперактивности. В связи с этим патогенез СДВГ можно рассматривать как единство экзогенно-органических и эндогенно-аутохтонных механизмов.

Что включить в план лабораторно-инструментальных исследований, читайте в рекомендации Системы Главный врач.

Этот тезис сопряжен с пониманием места данного нарушения в континууме расстройств психомоторного развития (neurodevelopmental disorders continuum), где в противовес концепции выделения этиологически дискретных нозологических единиц основные клинические синдромальные проявления целесообразно рассматривать в порядке убывания тяжести дефекта — от умственной отсталости к биполярному аффективному расстройству. Здесь СДВГ будет занимать среднее связующее звено между расстройствами аутистического спектра и шизофренией. Эти положения подтверждаются исследованиями связи индивидуального генетического риска развития шизофрении с уровнем тревоги, депрессии, синдрома дефицита внимания и иными расстройствами поведения в различных возрастных группах у детей и подростков.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

При этом собственно психопатологической составляющей спектра проявлений СДВГ часто отводится второстепенная роль. Психические нарушения описываются достаточно часто, особенно у подростков и взрослых, но констатируются на уровне отдельных симптомов или клинических феноменов без попыток их структурно-динамического анализа, что может приводить к эффекту мимикрии (маскированию) возникшего и текущего психического расстройства. А это, в свою очередь, может приводить к смещению акцентов терапии без учета актуального состояния пациента.

Таким образом, достаточно важной является проблема соотношения симптомов заболеваний эндогенного регистра (прежде всего шизофрении и аффективного спектра) с формальными критериями СДВГ, прежде всего в подростковом и молодом возрасте. Если критерии МКБ-10 и DSM-IV рассматривали эти патологии как конкурирующие заболевания, то в более поздних классификациях (DSM-V) стала допускаться возможность коморбидности с расстройствами аутистичекого спектра и иными расстройствами. При этом отмечаются определенные группы перекрестных симптомов СДВГ и аутизма, СДВГ и аффективных расстройств, СДВГ и шизофрении. Исходя из этих аргументов, актуальной задачей является грамотная терапия сопряженных с психическими расстройствами проявлений поведенческих и когнитивных расстройств, особенно в подростковом и молодом возрасте, где особенно часто многие аффективные проявления остаются латентными или субсиндромальными.

Как организовать профилактические осмотры несовершеннолетних, смотрите в Системе Главный врач.

В зависимости от понимания патогенетических механизмов развития СДВГ в России и за рубежом предложены многоуровневые комплексные алгоритмы терапии. Общим является наличие медикаментозной терапии, действующей на метаболические основы патогенеза и ряда поведенческих и психокоррекционно-ролевых программ, позволяющих сохранять высокий уровень комплаенса и тем самым минимизировать хронификацию болезни. Эти методологические подходы и особенности законодательного регулирования оборота определенных психотропных лекарств в различных странах являются источником значимой проблемы — предпочтению медикаментозных препаратов первого выбора при лечении СДВГ.

Общей «точкой соприкосновения» является препарат атомоксетин (страттера). Он успешно применяется практически во всех странах мира и относится к препаратам первой линии выбора терапии СДВГ либо в виде монотерапии, либо в сочетании с иными психотропными препаратами. Считается, что атомоксетин должен восстанавливать дисбаланс дофамина и норадреналина и может регулировать нейротрансмиттерные связи между префронтальными отделами и хвостатым ядром. А эти нарушения, согласно базовым представлениям, должны лежать в основе патогенеза СДВГ.

За рубежом наибольшее распространение получили психостимуляторы (метилфенидат, амфетамины) как средства, лучше других облегчающие проявления основных симптомов СДВГ. При этом там практически не применяются никакие ноотропные средства. Даже при проведении международных исследований выборка пациентов, получающих ноотропную терапию, является исключительно российской.

В качестве других базовых средств часто используют бупропион, гуанфацин, клонидин, особенно в молодом возрасте, как альтернативу психостимуляторам. Здесь хотелось бы обратить внимание, что именно психотропные препараты, которые применяются для терапии депрессий и посттравматического стрессового расстройства, показывают достаточную клиническую эффективность. А это может служить косвенным доказательством вклада расстройств аффективного спектра в общую структуру симптоматики СДВГ.

В России основным направлением медикаментозных программ является ноотропная терапия, чаще всего включающая в себя применение гопантеновой кислоты (пантогама), фенотропила, пирацетама и иных средств. В качестве дополнительных средств могут использоваться нейропептидные препараты (церебролизин, кортексин, солкосерил или актовегин), вазоактивные средства.

Как разработать систему лекарственной безопасности, читайте рекомендацию в Системе Главный врач.

Не останавливаясь на положительных эффектах каждого подхода, хотелось бы акцентировать внимание на побочных эффектах медикаментозной терапии, как раз связанной с пониманием аутохтонного психопатологического радикала в структуре нервно-психического заболевания. В отношении стимуляторов известно об их способности вызывать психозы  и зависимость, что и послужило главными причинами запрета или ограничения их применения в некоторых странах, прежде всего, в России. Там, где они разрешены, проводились исследования их безопасности в отношении пациентов, страдающих СДВГ. Одна из последних работ, опирающаяся на изучение обширных баз данных медицинской литературы, показала достаточную безопасность и неплохую переносимость основных препаратов для терапии СДВГ у детей и подростков (метилфенидата, амфетамина, атомоксетина, клонидина, гуанфацина). Вместе с тем могут проявляться типичные нежелательные явления: нарушения сна и аппетита, проблемы с сердечно-сосудистой системой, замедление роста. Описаны риски возникновения суицидальных мыслей, маний и психозов.

В отношении ноотропной терапии существует точка зрения о ее достаточной безопасности. Вместе с тем ноотропы не являются патогенетически обоснованными препаратами выбора при лечении любых аутохтонных психических расстройств. Тем не менее, они могут применяться в комплексной терапии, например, шизофрении. Описано применение ноотропных средств при психозах в достаточно больших дозах для аугментации базового нейролептика с целью преодоления резистентности и улучшения когнитивных функций либо для коррекции отдельных составляющих негативной симптоматики или возникающих экстрапирамидных расстройств. Известно неспецифическое активирующее влияние ноотропов, поэтому они чаще назначаются при непсихотических, в частности резидуальных, формах шизофренических расстройств.

Однако на практике приходится чаще сталкиваться с иной проблемой — индуцированными такой метаболической терапией психозами. Эта проблема практически не описывается в последние годы ни у нас в стране, ни за рубежом. Действительно, зачастую невозможно доказать именно индуктивный характер экзацербации психоза при хронических психических расстройствах. Тем более в современных условиях невозможно найти никакого спонсора для проведения статистически до-казательных исследований. Применительно к СДВГ существует мнение, что нерациональное увлечение ноотропно-метаболической терапией как раз может быть решающим фактором патоморфоза и приводить к трагическим последствиям.

В качестве примера можно привести краткий клинический случай.

Клинический случай

Пациент М., второй ребенок в семье. Наследственность психопатологически отягощена по мужской линии — дед длительно болел параноидной шизофренией с развитием специфического дефекта в пожилом возрасте. Отец психически здоров, но имеет акцентуированные черты по гипертимному типу. У старшего брата с 15 лет отмечались эпизоды гипомании, а в 17 лет возникло депрессивное состояние с выраженной двигательной заторможенностью, но без психотических и кататонических включений. Успешно был пролечен по поводу биполярного аффективного расстройства второго типа, достигнута полноценная ремиссия.

Расстройство у М. началось в 10-летнем возрасте (2012 г.) с нарушения школьной адаптации: конфликты с учениками и учителями, нестабильная успеваемость при наличии адекватного интеллекта и памяти. В общении со сверстниками и родителями стали преобладать раздражительность, вспышки гнева. Мог быть словоохотлив, избирательно активен. Были нарушения сна — долго не мог (не хотел) засыпать. По инициативе отца обследован детским неврологом и психиатром, установлен диагноз: «СДВГ». Назначены гопантеновая кислота, тиоридазин. Адекватного курсового лечения не проходил.

Как госпитализировать пациента против воли - смотрите рекомендацию в Системе Главный врач.

В 14 лет поведение стало декомпенсиро-ванным, начались проблемы в школе, были выявлены фазоподобные аффективные колебания в виде чередования эпизодов подавленного настроения с дисфорическим оттенком, падением активности, в том числе успеваемости, и периодами несколько необычного подъема настроения с оттенком гневливости, повышенной энергичности. При обращении за консультацией к психиатру, лечившему старшего брата, последний заподозрил диагноз «биполярное аффективное расстройство» и дал направление к детскому психиатру. Однако последний подтвердил наличие только СДВГ рекомендовал интенсифицировать ноотропную терапию.

С 15 лет пациент наблюдался детским неврологом с диагнозом «органическое поражение головного мозга, СДВГ». На протяжении 6 месяцев (с января 2017 г.) проведено несколько курсов парентеральной и пероральной ноотропной терапии (церебролизин, актовегин, аминофенилмасляная и гопантеновая кислоты, холина альфосцерат) в достаточно больших дозах. Дополнительно назначали короткие курсы алимемазина и тиоридазина в малых дозах. С конца лета — начала осени 2017 г. (15 лет) М. стал подавленным, пассивным, не хотел идти в школу, перестал общаться с товарищами. Родители стали замечать, что он мог замереть на месте, как будто к чему-то прислушиваясь. Свои переживания мальчик не раскрывал. Своими опасениями отец поделился с неврологом, но та рекомендовала усилить активирующую терапию. С октября М. стал внезапно кричать на родителей или на брата, что они ему мешают, что они про него якобы говорят гадости или подслушивают. В общении появилась настороженность.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Возникало импульсивное возбуждение: мог выскочить посреди еды из-за стола и молча убежать в свою комнату. Стал запирать дверь в комнату, кричал на родителей, особенно на мать: «Уйди! Ненавижу!». Мог взять ножницы и изрезать тканевые салфетки на кусочки или вырезать из вещей непонятные узоры. Свое поведение объяснять отказывался. Возникла академическая задолженность по основным школьным предметам. В ноябре в один из дней родители узнали, что сын не пошел в школу. При попытке связаться с ним по телефону М. прислал необычное СМС, что он просит прощения у всех. Когда родители срочно приехали домой, то обнаружили, что сын совершил суицид.

Анализируя клиническое наблюдение, можно судить, что у подростка развился аффективно-параноидный приступ. Здесь четко прослеживаются аффективные, галлюцинаторные, кататонические симптомы, позволяющие предположить именно шизофренический генез психического расстройства. Наличие суицидального поведения может быть характерно для подростков с СДВГ. Действительно, могут быть сложности с разграничением некоторых психотических симптомов и проявлений СДВГ.

Что делать, если пациент не соблюдает режим лечения? Ответ смотрите в Системе Главный врач.

Но здесь было игнорирование врачами нескольких составляющих — анамнеза и динамики психопатологического компонента. Дополнительное стандартно-стереотипное назначение ноотропной терапии лишь стимулировало развитие аутохтонного психического заболевания, но не особо влияло на поведенческие нарушения. Приведенный случай по стереотипной тактике ведения пациента аналогичен другому случаю индуцированного маниакального психоза у десятилетнего ребенка при применении метилфенидата.

Вероятность  появления  психотических  симптомов при терапии СДВГ скорее связана не с особенностями самого синдрома, а с наличием высокой семейной отягощенности эндогенными психическими болезнями, в том числе биполярным аффективным расстройством и особенно шизофренией. Также существуют данные даже о снижении риска суицидов у пациентов без наследственной отягощенности, длительно принимавших психостимуляторы. Поэтому актуальным являются вопросы о том, что мы можем наблюдать при развитии психоза в действительности: манифестацию/экзацербацию эндогенного психоза в структуре или на фоне протекающего СДВГ или действительно побочный эффект препарата? Здесь необходимо смотреть на структуру самой психотической симптоматики.

Можно высказать точку зрения, что если она формируется по стереотипу экзогенных реакций, вплоть до зрительных галлюцинаций и делириозных или делириозноподобных переживаний, а также редуцируется после отмены препарата, то это должно свидетельствовать о побочном (неспецифическом) эффекте лекарства.

Если же возникают более сложные аффективные и/или параноидные состояния, которые будут иметь внутреннюю динамику развития, то это свидетельствует скорее об индукции латентной эндогенной патологии. В таком случае целесообразно ставить вопрос о ведении пациента с так называемым «двойным» диагнозом. Многочисленные «тлеющие» субсиндромальные проявления (тревога, аффективные колебания, особенно стертые гипомании, диссомнии, не связанная с актуальным органическим поражением вегетативная нестабильность и т. п.) как раз могут указывать на наличие второго конкурирующего эндогенного заболевания у пациентов с СДВГ, особенно у подростков и взрослых. В таких случаях селективный акцент в терапии на ноотропно-стимуляционные средства и игнорирование коморбидных включений эндогенного регистра психических расстройств является порочной тактикой. В связи с чем необходим очень тщательный анамнестический и клинико-психопатологический анализ с акцентом на ранние симптомы. В случае высокого риска развития аутохтонных психических расстройств или появления продуктивных психопатологических симптомов терапия ноотропными средствами должна быть отложена или прекращена, чтобы не допускать развитие психоза.

Авторская справка

  • Дмитриев Максим Николаевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону.

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Главный врач»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Управление качеством в здравоохранении»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.