Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Трахеостомия: современное состояние проблемы

18 февраля 2019
13
Средний балл: 0 из 5

Трахеостомия: современное состояние проблемыВ данной статье нами приведен литературный обзор на тему эпидемиологии, показаний, оптимальных сроков проведения и исходов трахеостомии среди пациентов, прошедших искусственную вентиляцию легких.

Несмотря на то, что в развитых странах предпочтение отдается чрескожной дилятационной технике трахеотомии, в статью не включены сравнительные данные относительно техник вмешательства, так как в нашей стране в настоящее время большинство трахеостомий проводится по открытой хирургической методике.

Больше статей в журнале «Управление качеством в здравоохранении» Активировать доступ

Трахеостомия является одним из наиболее часто проводимых хирургических вмешательств пациентам, находящимся в условиях реанимационного отделения на искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Уход за трахеостомойскачать / открыть >>

В российском здравоохранении в настоящее время установился стереотип, что постановка трахеостомической трубки является прерогативой врача-оториноларинголога, несмотря на то, что в Приложении 1 к Приказу Минздрава СССР от 21.07.88 №579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» (в доступных нам документах указаний об отмене данного приказа мы не нашли) трахеостомия и трахеотомия входят в список необходимых манипуляций, которыми должны владеть врачи всех специальностей хирургического профиля, включая врачей анестезиологов-реаниматологов.

По-прежнему наиболее дискутабельными вопросами трахеостомии являются оптимальные сроки ее проведения и деканюляции пациентов. В данной статье нами приведен литературный обзор на тему эпидемиологии, показаний, оптимальных сроков проведения и исходов трахеостомии среди пациентов, прошедших ИВЛ. Несмотря на то, что в развитых странах предпочтение отдается чрескожной дилятационной технике трахеотомии, в статью не включены сравнительные данные относительно техник вмешательства, так как в нашей стране в настоящее время большинство трахеостомий проводится по открытой хирургической методике.

Как получить информированное согласие пациента на медпомощь, читайте в рекомендации Системы Главный врач.

Терминологические и исторические аспекты трахеостомии

В отличие от трахеотомии — хирургического вмешательства, направленного на создание временного сообщения между внешней средой и нижними дыхательными путями, проводимого при острой обструкции верхних дыхательных путей либо асфиксии, трахеостомия — это операция, целью которой является создание длительного, а иногда и постоянного такого сообщения [8].

Первое достоверное научное описание операции относится к 1546 году, когда А. М. Брасавола выполнил успешную трахеостомию пациенту с гипертрофией небных миндалин, приводившей к обструкции верхних дыхательных путей [8]. К настоящему моменту абсолютное число трахеостомий, выполняемых пациентам реанимационных отделений, превышает число трахеотомий, проводимых при острой обструкции верхних дыхательных путей [6, 8, 10, 21].



Показания для проведения трахеостомии

Основными показаниями к проведению трахеостомии являются острая дыхательная недостаточность, когда предполагается проведение продленной ИВЛ, «отлучение от ИВЛ», необходимость в частой санации нижних дыхательных путей, обструкция верхних дыхательных путей с подтвержденным снижением сатурации крови, невозможность интубации, а также изоляция нижних дыхательных путей после операциях на челюстно-лицевой области, травмах головного мозга и неврологических заболеваниях [11, 23].

Наиболее частыми из них являются острая дыхательная недостаточность, а также травматические и сосудистые поражения головного мозга, сопровождающиеся необходимостью в длительной ИВЛ. Обструкция верхних дыхательных путей является наиболее редким показанием к проведению трахеостомии [8]. Трахеостомия позволяет исключить повреждение гортани при длительной интубации, создает удобство для частой санации нижних дыхательных путей. В сравнении с трансларингеальной интубацией, трахеостома позволяет уменьшить сопротивление при ИВЛ. Дополнительными преимуществами трахеостомии является простота санации глотки, уменьшение сроков начала энтерального питания и мобилизации пациента, уменьшение количества использования седативных препаратов [6].

Как применять клинические рекомендации, рассказывают эксперты в Системе Главный врач.

По данным зарубежных исследований, около 10% пациентов, находящихся на ИВЛ, переносят трахеостомию, однако, несмотря на рутинность данной операции и вышеуказанные преимущества, существуют противоречия, касающиеся отбора пациентов, оптимальной техники, сроков выполнения вмешательства и деканюляции, а также последствий трахеостомии [6, 15, 17]. Так, одним из осложнений продленной интубации является рубцовый стеноз трахеи и подскладкового отдела гортани. Механизмы развития, уровень стеноза и его морфология при трансларингеальной интубации и интубации через трахеостому отличаются [31].

Считается, что при трансларингеальной интубации стеноз трахеи либо подскладкового отдела гортани возникает в 30% случаев в области раздутой манжеты в связи с ее давлением на слизистую оболочку трахеи. Основным механизмом развития при этом постулируется уменьшение кровоснабжения в данной области. При трахеостомии же, стеноз возникает в области послеоперационной раны из-за бурного роста грануляционной ткани, повреждения полуколец трахеи во время операции, инфицирования раны [6]. Однако, на наш взгляд, учитывая тот факт, что при проведении ИВЛ через трахеостомическую трубку происходит раздувание манжеты, фактор ишемизации стенок трахеи также имеет место в формировании стеноза.

Оптимальные сроки проведения

Несмотря на преимущества трахеостомы при проведении ИВЛ, литературные данные по оптимальным срокам ее проведения остаются противоречивыми [6, 13].

В 80-х годах прошлого столетия за рубежом ранней трахеостомией называлась та, которая выполнялась в течение 21 суток с момента начала ИВЛ. В то же время, по данным оториноларингологической литературы того времени, трахеостомию рекомендовалось проводить в течение 3 суток после трансларингеальной интубации. Эти рекомендации носили устаревший характер и основывались на том, что в период от 3 до 7 суток формируются визуальные повреждения тканей гортани, и смена пути вентиляции приводит к полному их восстановлению [9]. Но эта ситуация имела место до начала использования для интубации термопластических эндотрахеальных трубок. Используемые раннее трубки были в значительной степени травматичными для тканей гортани, и считалось, что риск развития повреждения гортани при продленной трансларингеальной интубации выше, чем риск развития осложнений от про-ведения трахеостомии.

Как госпитализировать пациента против воли, читайте инструкцию в Системе Главный врач.

Учитывая развитие технологий и разработку новых материалов, используемых в изготовлении эндотрахеальных трубок, в настоящее время в Западной Европе происходит пересмотр оптимальных сроков проведения трахеостомии пациентам, находящимся на вентиляционной поддержке [12]. В 1989 году на консенсусной конференции по ведению пациентов на ИВЛ была дана следующая рекомендация: «В настоящее время невозможно определить оптимальную длительность трансларингеальной интубации. Клиническое состояние и развитие осложнений в конкретном случае могут диктовать необходимость наложения трахеостомы, однако нет общих для всех пациентов объективных критериев, которые могут служить показанием к изменению пути вентиляции легких с трансларингеального на транстрахеальный» [22].

С тех пор было проведено несколько крупных исследований и проведены метаанализы. На современном этапе в большинстве исследований ранней трахеостомией называется трахеостомия, проводимая в сроки от 3 до 10 дней с момента начала ИВЛ, а сроки поздней варьируют от 7—14 дней, 14—28 дней либо более 28 дней.

В 2005 году был проведен систематический обзор метаанализ четырех рандомизированных контролируемых исследований оптимальных сроков проведения трахеостомии пациентам, находящимся на ИВЛ [7, 25, 26, 27]. Статистически достоверной разницы в показателях смертности и частоты «вентилятор-ассоциированной пневмонии» (ВАП) выявлено не было, однако при проведении ранней трахеостомии отмечалось значительное сокращение сроков ИВЛ и длительности пребывания пациентов в реанимационном отделении [18]. Недостатком данного метаанализа является то, что в исследованиях не использовался единый протокол ведения пациентов, при этом группы пациентов были разнородными (хирургические пациенты, пациенты с травмами головного мозга, пациенты с ожоговой болезнью и т. д.).

В 2008 году в Онтарио было проведено исследование, включавшее 10927 пациентов, из которых 3758 была проведена ранняя трахеостомия (менее 10 дней на ИВЛ), а 7169 — поздняя (более 10 дней на ИВЛ). Статистический анализ показал, что в группе ранней трахеостомии отмечалось небольшое уменьшение 90-дневной и однолетней смертности [28].

В 2010 году опубликованы результаты многоцентрового рандомизированного исследования. Основной задачей исследования было определение зависимости частоты развития ВАП от сроков проведения трахеостомии. По данным исследования, трахеостомию не следует проводить ранее, чем через 13—15 суток после трансларингеальной интубации [29].

С 2004 по 2011 гг. в Великобритании было проведено самое крупное открытое многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, в котором принимало участие 70 общих отделений интенсивной терапии для взрослых и 2 кардиоторакальных отделения из 13 университетских и 59 не университетских клиник.

Оснащение отделения реанимации и интенсивной терапии посмотрите в Системе Главный врач.

В исследование было включено 909 пациентов, находившихся в отделении реанимации, которым в течение первых 4-х суток пребывания лечащий врач планировал проводить вентиляционную поддержку еще как минимум 7 дней. В исследование не включались как пациенты, которым была показана срочная трахеостомия, так и те, которым она была противопоказана по разным причинам. Пациенты с хроническими неврологическими заболеваниями также исключались из исследования, так как всем им проводилась ранняя трахеостомия.

Любопытно, что среди пациентов группы «ранней трахеостомии» (4 дня с момента интубации) операция была проведена 91,9% пациентов, как и было запланировано, в то время как в группе поздней трахеостомии (10 дней с момента интубации) нуждались в ней лишь 45,5% пациентов. Многие пациенты группы поздней трахеостомии были отлучены от ИВЛ без трахеостомы. Не было выявлено статистически достоверных различий значений в 30-дневной смертности (30,8% «ранняя» против 31,5% «поздняя»), 2-годичной смертности (51,0% «ранняя» против 53,7% «поздняя»).

Также не было выявлено статистически достоверной разницы в количестве дней пребывания в стационаре. Ранняя трахеостомия ассоциировалось с существенным сокращением использования седативных препаратов. Авторы заключили, что трахеостомия, проведенная в первые 4 дня с момента попадания в отделение реанимации, не ассоциировалась с улучшением среднего показателя 30-дневной выживаемости или каким-либо другим существенным показателем. Также исследование показало, что врачи-реаниматологи зачастую не могут предсказать, каким пациентам потребуется длительная вентиляционная поддержка. В заключение основной автор исследования сделал вывод: «если вы имеете 100 пациентов, которым потребуется трахеостомия, то, делая ее рано, вы снизите длительность седации в среднем на 2,4 дня, однако сделаете на 48 трахеостомий больше и получите на 3 осложнения операции больше, без изменения в смертности и сроках пребывания в реанимационном отделении» [30].



На основании результатов двух рандомизированных многоцентровых исследований (Италия, 2010; Великобритания, 2013), Cheung N.H. с соавторами [8] пришли к выводу, что пациенту следует проводить трансларингеальную ИВЛ в течение 10 дней, после чего проводить оценку состояния пациента и прогноз в отношении необходимости дальнейшей длительной вентиляционной поддержки. В то же время есть группы пациентов, которым абсолютно показана ранняя трахеостомия в связи с тем, что им либо требуется незначительная дыхательная поддержка, либо снятие с ИВЛ — это пациенты с острыми нарушениями мозгового кровообращения, травмами головного или спинного мозга. Для таких групп проводились специальные исследования, согласно которым трахеостомию следует проводить спустя 7—8 дней от начала ИВЛ, и целью операции является защита дыхательных путей от аспирации и облегчение манипуляций, связанных с санацией трахеобронхиального дерева [8].

Как уменьшить количество жалоб пациентов на медорганизацию, читайте в рекомендации Системы Главный врач.

Осложнения трахеостомии и методы их профилактики

Все осложнения трахеостомии можно разделить на интраоперационные, ранние послеоперационные (менее 7 дней с момента операции) и поздние послеоперационные (более 7 дней с момента операции). По данным P. T. Engels с соавторами [14], наиболее частыми интраоперационными осложнениями при открытой хирургической методике являются паратрахеальная установка трахеотомической трубки (до 10%) и, как следствие, развитие подкожной эмфиземы и пневмо-медиастинума. Среди ранних послеоперационных осложнений наиболее частыми являются кровотечения (до 80%), инфицирование раны (до 63%), непреднамеренная деканюляция (до 15%) и формирование подкожной эмфиземы (до 11%). К наиболее частым поздним послеоперационным осложнениям относятся стеноз трахеи (до 63%), формирование стойкой трахеостомы после деканюляции (до 54%), косметический дефект на передней поверхности шеи (до 40%) и трахеомаляция (до 8%). Тяжелые осложнения в виде трахеопищеводных и трахеоартериальных свищей встречаются в 1% случаев [14].

В целях минимизации риска развития осложнений трахеостомию по открытой методике следует проводить в условиях операционной, где имеется соответствующее оборудование (свет, аспиратор, электрокаутер) [16]. Риск развития осложнений у пациентов отделений интенсивной терапии выше, чем у других групп пациентов, так как часто их заболевание имеет полиорганный характер. Когда таким пациентам требуется трахеостомия, их везут в операционную [24].

Что делать, если пациент не соблюдает режим лечения, рассказывает эксперт в Системе Главный врач.

Другим важным направлением профилактики осложнений являются противоишемические мероприятия. Известно, что при давлении на ткани, превышающем капиллярно-артериальное давление, равное 20—30 мм рт.ст., возникает ишемия с последующим воспалением и некрозом. Инфицирование зоны поражения вызывает некроз слизистой оболочки, рост грануляционной ткани, лизис хрящей, что впоследствии приводит к формированию рубцового стеноза трахеи, трахеомаляции и развитию свищевых ходов в соседние для трахеи органы [1, 4, 5]. В связи с этим в настоящее время все большую популярность получают трахеостомические трубки из поливинилхлорида либо силикона с манжетами большого объема и низкого давления. Оптимальным давлением в манжете является 20—25 мм рт.ст., которое следует определять при помощи специального манометра [2, 20].

Таким образом, необходим контроль давления в манжете с регулярным (с интервалом 1,5—2 часа) снижением его, адекватный подбор размера канюли. При выполнении трахеостомии необходимо изолировать хрящи трахеи от внешней среды кожно-трахеальными лоскутами. Все манипуляции на трахее должны проводиться с соблюдением асептики, при этом замену трубки на стерильную следует производить не реже, чем каждые двое суток. Антибактериальные препараты должны применяться профилактически с учетом чувствительности к ним микрофлоры [3].

Выводы

Трахеостомией должны владеть все врачебные специальности хирургического профиля, включая врачей анестезиологов-реаниматологов.

В настоящее время не существует единой научно обоснованной тактики ведения пациентов, находящихся на ИВЛ. Статистически обоснованным является подход, при котором врач-реаниматолог определяет показания к трахеостомии спустя 10 дней от начала ИВЛ на основании дальнейшего прогноза для пациента. При предполагаемом продлении ИВЛ до 21 дня с момента интубации и более следует проводить трахеостомию.

ИВЛ через трахеостому имеет ряд существенных преимуществ, а именно: создает удобство для санации нижних дыхательных путей и глотки, позволяет уменьшить сопротивление при ИВЛ, сокращает сроки начала энтерального питания и мобилизации пациента, уменьшает количество использования седативных препаратов. Однако трахеостомия является инвазивной манипуляцией с сопутствующими операционными рисками, повышающей риск развития рубцового стеноза нижних отделов трахеи.

Как врачу отказаться от пациента - читайте в рекомендации Системы Главный врач.

По данным наиболее крупных современных исследований, проводимых в развитых странах, ранняя трахеостомия не имеет существенных преимуществ перед поздней. Потенциальная польза от проведения трахеостомии не превышает риск развития осложнений от трансларингеальной продленной интубации при соблюдении правил ухода за пациентом, находящимся на ИВЛ (использование современных интубационных трубок из термопластичных материалов, контроль давления в манжете не более 25 мм рт.ст., перемещение трубки по оси трахеи с чередованием уровня расположения манжеты, регулярная санация полости рта и глотки, антибактериальная и противовоспалительная терапия).

Открытую хирургическую трахеостомию следует проводить в условиях операционного блока.

При выполнении трахеостомии разрез трахеи необходимо выполнять ниже 1-го полукольца трахеи, а хрящи трахеи следует изолировать от внешней среды кожно-трахеальными лоскутами, что позволит снизить риск развития их некроза и облегчить замену трахеотомической трубки при непреднамеренной деканюляции.

Литература

  1. Богданов А. Б., Корячкин В. А. Интубация трахеи. — СПб.: Санкт-Петербургское книжное издательство, 2004. — 183 с.
  2. Паршин В. Д. Трахеостомия. Показания, техника, осложнения и их лечение. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 176 с.
  3. Паршин В. Д., Порханов В. А., Печетов А. А. и др. Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных приобретен-ным рубцовым стенозом трахеи /Утв. на общем собрании Ассоциации торакальных хирургов России на IV Межд. конгрессе «Актуаль-ные направления современной кардио-торакальной хирургии». — СПб., 2015. — 26 с.
  4. Перельман М. И. Рубцовый стеноз трахеи — профилактика и лечение // Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стено-зов трахеи: Сб. тезисов. — М., 1999. — С. 3—4.
  5. Тришкин Д. В., Новиков В. Н., Ложкина Н. В. Постинтубационная болезнь трахеи: клинико-морфологические варианты // Россий-ская оториноларингология. — 2008. — №6. — С. 137—142.
  6. Bittner E. A., Schmidt U. H. The ventilator liberation process: update on technique, timing, and termination of tracheostomy // Respir. Care. — 2012. — Vol. 57. — №10. — P. 1626—1634.
  7. Bouderka M. A., Fakhir B., Bouaggad A. et al. Early tracheostomy versus prolonged endotracheal intubation in severe head injury // J. Trauma. — 2004. — Vol. 57. — №2. — P. 251—254.
  8. Cheung N. H., Napolitano L. M. Tracheostomy: Epidemiology, Indications, Timing, Technique, and Outcomes // Respir. Care. — 2014. — Vol. 59. — №6. — P. 895—891.
  9. Colice G. L. Resolution of laryngeal injury following translaryngeal intubation // Am. Rev. Respir. Dis. — 1992. — Vol. 145. — №2, Pt 1. — P. 361—364.
  10. Cox C. E., Carson S. S., Holmes G. M. et al. Increase in tracheostomy for prolonged mechanical ventilation in North Carolina, 1993—2002 // Crit. Care Med. — 2004. — Vol. 32. — №11. — P. 2219—2226.
  11. De Leyn P., Bedert L., Delcroix M. et al. Tracheotomy: clinical review and guidelines // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2007. — Vol. 32. — №3. — P. 412—421.
  12. Durbin C. G. Jr. Indications for and timing of tracheostomy // Respir. Care. — 2005. — Vol. 50. — №4.
  13. Durbin C. G. Tracheostomy: why, when and how? // Respir. Care. — 2010. — Vol. 55. — №8. — P. 1056—1068.
  14. Engels P. T., Bagshaw S. M., Meier M., Brindley P. G. Tracheostomy: from insertion to decannulation // J. Can. Chir. — 2009. — Vol. 52. — №5. — P. 427—433.
  15. Freeman B. D., Borecki I. B., Coopersmith C. M., Buchman T. G. Relationship between tracheostomy timing and duration of mechanical ventilation in critically ill patients // Crit. Care Med. — 2005. — Vol. 33. — №11. — P. 2513—2520.
  16. Frova G., Quintel M. A new simple method for percutaneous tracheostomy: controlled rotating dilating. A preliminary report // Intensive Care Med. — 2002. — Vol. 28. — P. 299—303.
  17. Frutos-Vivar F., Esteban A., Apezteguia C. et al. Outcome of mechanically ventilated patients who require a tracheostomy // Crit. Care Med. — 2005. — Vol. 33. — №2. — P. 290—298.
  18. Griffiths J., Barber V. S., Morgan L. et al. Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation // BMJ. — 2005. — Vol. 330. — №7502. — P. 1243.
  19. Goodall E. W. On infectious diseases and epidemiology in the Hippocratic collection: Section of the History of Medicine // Proc. R. Soc. Med. — 1934. — Vol. 27. — №5. — P. 525—534.
  20. Hess D. R. Tracheostomy tubes and related appliances // Respir. Care. — 2005. — Vol. 50. — P. 497—510.
  21. Nathens A. B., Rivara F. P., Mack C. D. et al. Variations in rates of tracheostomy in the critically ill trauma patient // Crit. Care Med. —2006. — Vol. 34. — №12. — P. 2919—2924.
  22. Plummer A. L., Gracey D. R. Consensus conference on artificial airways in patients receiving mechanical ventilation // Chest. — 1989. — Vol. 96. — №1. — P. 178.
  23. Rana S., Pendem S., Pogodzinski M. S. et al. Tracheostomy in critically ill patients // Mayo Clin. Proc. — 2005. — Vol. 80. — №12. — P. 1632—1638.
  24. Remacle M., Eckel H. E. Surgery of larynx and trachea. — Berlin: Springer, 2010. — 368 p.
  25. Rodriguez J. L., Steinberg S. M., Luchetti F. A. et al. Early tracheostomy for primary airway management in the surgical critical care setting Surgery. — 1990. — Vol. 108. — №4. — P. 655—659.
  26. Rumbak M. J., Newton M., Truncale T. et al. A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilatational tracheostomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheostomy) in critically ill medical patients // Crit. Care Med. — 2004. — Vol. 32. — №8. — P. 1689—1694.
  27. Saffle J. R., Morris S. E., Edelman L. Early tracheostomy does not improve outcome in burn patients // J. Burn. Care Rehabil. — 2002. — Vol. 23. — №6. — P. 431—438.
  28. Scales D. C., Thiruchelvam D., Kiss A., Redelmeier D. A. The effect of tracheostomy timing during critical illness on long-term survival // Crit. Care Med. — 2008. — Vol. 36. — №9. — P. 2547—2557.
  29. Terragni P. P., Antonelli M., Fumagalli R. et al. Early vs late tracheotomy for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adult ICU patients: a randomized controlled trial // JAMA. — 2010. — Vol. 303. — №15. — P. 1483—1489.
  30. Young D., Harrison D. A., Cuthbertson B. H., Rowan K., TracMan Collaborators. Effect of early vs late tracheostomy placement on survival in patients receiving mechanical ventilation: the TracMan randomized trial // JAMA. — 2013. — Vol. 309. — №20. — P. 2121—2129.
  31. Zias N., Chroneou A., Tabba M. K. et al. Posttracheostomy and postintubation tracheal stenosis: report of 31 cases and review of the literature // BMC Pulm. Med. — 2008. — Vol. 8. — №18.

Авторская справка

  • ГБУ Ростовской области «Ростовская областная клиническая больница» (ГБУ РО «РОКБ»), г. Ростов-на-Дону
  • Колесников Вадим Николаевич — канд. мед. наук, заведующий оториноларингологическим отделением ГБУ РО «РОКБ»; Ханамиров Александр Александрович — кандидат медицинских наук, врач-оториноларинголог оториноларингологического отде-ления ГБУ РО «РОКБ»;
  • Дашевский Сергей Петрович — заместитель главного врача по медицинской части ГБУ РО «РОКБ»;
  • Сунцов Владимир Викторович — врач-оториноларинголог оториноларингологического отделения ГБУ РО «РОКБ»; Лапин Максим Алексеевич — врач-оториноларинголог оториноларингологического отделения ГБУ РО «РОКБ»; Микутин Олег Владимирович — врач-анестезиолог отделения анестезиологии и реанимации №1 ГБУ РО «РОКБ».

Материал проверен экспертами Актион Медицина

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!

Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
×
×

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Управление качеством в здравоохранении»

Забрать журнал

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
к системе «Главный врач»

Активировать

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Правовые вопросы здравоохранения»

Забрать журнал
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.