Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Повреждении периферических нервов: тактика

19 февраля 2019
4
Средний балл: 0 из 5

Повреждении периферических нервов: тактикаВ статье рассматриваются ключевые пункты анатомии плечевого сплетения и терминальных нервов.

Акцентировано внимание на важности клинической топической диагностики функциональных нарушений, а также описаны возможности различных инструментальных методов в диагностике. Подробно показана тактика ведения пациента с повреждением периферических нервов.

Больше статей в журнале «Управление качеством в здравоохранении» Активировать доступ

По данным разных авторов, травмы нервов верхних конечностей наблюдаются в 1—10% случаев от всех случаев общего травматизма.

При тяжелых ДТП, производственных травмах их количество возрастает до 20%, при этом около 60% пострадавших остаются инвалидами со стойкой утратой трудоспособности [1].

Задача настоящей публикации — познакомить практикующих неврологов, нейрохирургов, травматологов и ортопедов с современными принципами диагностики и лечения повреждений периферических нервов. В настоящее время проблема состоит в том, что общий уровень оказания помощи пациентам с повреждениями периферических нервов остается низким.

Это относится ко всем компонентам медицинской помощи: диагностике, определению показаний для хирургического лечения, предоперационному ведению, тактике и технике первичных и вторичных хирургических реконструкций, реабилитационному лечению. Недостаточное понимание механизмов регенерации нервов, слабая информированность о возможностях современных методов диагностики и хирургического лечения нередко являются причиной позднего направления пациентов к специалисту.

Как быть, если пациент отказывается от медицинского вмешательства, читайте рекомендацию в Системе Главный врач.

В итоге больные не всегда получают своевременную и квалифицированную медицинскую помощь и часто спустя недели и месяцы после выписки из общехирургических, травматологических стационаров обращаются к нам с жалобами на нарушения функции, обусловленные повреждениями периферических нервов.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Так как показания, сроки и объем оперативного вмешательства на поврежденном нерве могут быть определены лишь после детального клинического и электрофизиологического исследования, а в определенных случаях и с применением других методов диагностики (УЗИ, МРТ, КТ и пр.), то необходимое лечение откладывается на еще более долгий срок, хотя в идеале должно было быть выполнено «еще вчера».

Прежде чем обсуждать вопросы диагностики и лечения при повреждениях периферических нервов, необходимо кратко остановиться на особенностях их анатомии (рис. 1).

Повреждении периферических нервов: тактика

Спинномозговые нервы четырех нижних шейных и первого грудного сегментов (С5—С8, Th1) формируют плечевое сплетение (ПС). Слиянием спинномозговых нервов С5 и С6 образуется верхний, а С8 и Th1 — нижний стволы ПС. Средний ствол является продолжением С7. Этот отдел ПС располагается в межлестничном промежутке шеи вместе с подключичной артерией, от которой отходят поперечные артерии шеи и лопатки, участвующие в его кровоснабжении.

Передняя лестничная мышца отделяет ПС от подключичной вены.

По передней поверхности этой мышцы проходит диафрагмальный нерв, а кнутри от нее — позвоночная артерия. На уровне ключицы каждый ствол делится на переднюю и заднюю ветви, формирующие три пучка ПС, которые получили названия в соответствии с их расположением относительно подмышечной артерии.

Как получить информированное согласие пациента на медпомощь, смотрите в Системе Главный врач.

Передние ветви верхнего и среднего стволов образуют латеральный пучок. Задние ветви всех трех стволов образуют задний пучок. Медиальный пучок является продолжением нижнего ствола после отхождения от него задней ветви.

На всем протяжении ПС от него отходят так называемые короткие ветви, иннервирующие мышцы области надплечья. В клиническом отношении здесь наиболее важны формирующийся из передних ветвей С5—С7 длинный грудной нерв, иннервирующий переднюю зубчатую мышцу, и тыльный нерв лопатки, отходящий от С5 и снабжающий ромбовидные мышцы, а также мышцу, поднимающую лопатку. Непосредственно от верхнего ствола отходит надлопаточный нерв, направляющийся через вырезку лопатки на ее заднюю поверхность к надостной и подостной мышцам. Две ветви, отходящие от медиального и латерального пучков, объединяясь, образуют дугу, из которой формируются медиальный и латеральный грудные нервы. Эти нервы содержат волокна только соответствующих пучков.

Оба иннервируют грудино-реберную порцию большой грудной мышцы. Ключичную порцию этой мышцы снабжает исключительно латеральный грудной нерв.

Латеральный пучок ПС делится на две крупные ветви: мышечно-кожный нерв и латеральную ножку срединного нерва. Медиальный пучок отдает две свои главные ветви — локтевой нерв и медиальную ножку срединного нерва, а также медиальные кожные нервы плеча и предплечья. От заднего пучка отходят подлопаточный и торакодорзальный нервы, иннервирующие соответственно подлопаточную, большую круглую мышцы и широчайшую мышцу спины. Последней ветвью заднего пучка является подкрыльцовый нерв, который, направляясь к дельтовидной мышце через четырехстороннее отверстие, дает ветвь малой круглой мышце и затем огибает хирургическую шейку плечевой кости. Задний пучок продолжается своей длинной ветвью — лучевым нервом.

Мышечно-кожный нерв обеспечивает сокращение двуглавой и плечевой мышц плеча и заканчивается латеральным кожным нервом предплечья, обеспечивающим чувствительность передненаружной поверхности предплечья. Лучевой нерв обеспечивает сокращение мышц-разгибателей: трехглавой мышцы плеча, разгибателей кисти и пальцев, а также чувствительность кожи задней поверхности руки от нижней трети плеча до уровня проксимальных межфаланговых суставов пальцев.

Как госпитализировать пациента против воли, читайте рекомендацию Системы Главный врач.

Локтевой нерв обеспечивает сокращение глубокого сгибателя мизинца и безымянного пальца, локтевого сгибателя кисти, внутренних мышц кисти (межкостных, черве­ образных мышц 4 и 5 пальцев и возвышения мизинца), чувствительность переднемедиальной поверхности предплечья, локтевого края кисти и 4 и 5 пальцев. Срединный нерв обеспечивает сокращение остальных сгибателей кисти и пальцев, внутренних мышц кисти (червеобразных мышц 2 и 3 пальцев, возвышения большого пальца, чувствительности ладонной поверхности 1, 2 и 3 пальцев). Локтевой и срединный нервы на предплечье и кисти могут обмениваться волокнами, вследствие чего клиническая картина при их повреждении может не соответствовать классическим представлениям зон иннервации.

При повреждении нерва пациент жалуется на нарушение двигательных, чувствительных, трофических (рис. 2) и вегетативных (рис. 3) функций в зоне иннервации. Если последние два нарушения становятся заметными в поздние сроки, то первые два возможно оценить сразу после травмы.

Повреждении периферических нервов: тактика

Повреждении периферических нервов: тактика

Собирая анамнез, следует обратить внимание на сроки развития неврологических нарушений после травмы. Обычно имеет место немедленное появление симптомов после повреждения. Трудны для диагностики закрытые повреждения, они часто ассоциируются с переломами или вывихами и могут возникать после врачебных манипуляций: репозиции или вправления. Отсроченное начало может указывать на развитие острого компартмент-синдрома или повреждение магистральных сосудов.

При обращении пациента важно определение уровня и степени тяжести поражения путем клинической оценки функции мышц, а также с использованием дополнительных методов диагностики — УЗИ, МРТ, КТ и электронейромиографии (ЭНМГ). Мануальное тестирование мышц проводится путем визуального и пальпаторного определения сокращения отдельной мышцы или натяжения ее сухожилия. Сила оценивается по системе М0-М5 BMRC (British Medical Research Council grading system):

  • М0 — сокращение мышцы отсутствует;
  • М1 — пальпаторно и визуально определяется сокращение мышцы, но движения в соответствующих суставах отсутствуют;
  • М2 — мышца способна осуществлять движения, но при устранении гравитации соответствующего сегмента (например, отведение плеча или сгибание предплечья при их горизонтальном положении);
  • М3 — мышца способна обеспечивать движения сегмента, преодолевая его силу тяжести, но не более;
  • М4 — мышца способна обеспечивать движения сегмента, преодолевая дополнительное сопротивление, но сила ее меньше нормальной;
  • М5 — нормальная сила мышц.

Что делать, если пациент не соблюдает режим лечения, рассказывает эксперт в Системе Главный врач.

Чувствительность нами оценивается по системе S0—S4 (Mackinnon— Dellon scale):

  • S0 — отсутствие чувствительности;
  • S1 — глубокая болевая чувствительность (более 4 г по Semmes—Weinstein Monofilament Testing);
  • S2 — поверхностная болевая чувствительность и слабая тактильная (0,6—2 г по Semmes— Weinstein Monofilament Testing);
  • S3 — болевая и сниженная тактильная чувствительность (0,16— 0,4 г по Semmes—Weinstein Monofilament Testing, более 7 мм статичная двухточечная дискриминационная проба);
  • S4 — полная чувствительность (до 70 мг по Semmes-Weinstein Monofilament Testing, 2—6 мм статичная двухточечная дискриминационная проба).

Все параметры измеряются и заносятся в специальную карту. Тщательное протоколирование (рис. 4, 5) неврологического статуса позволяет ответить на ключевые вопросы: повреждены корешки или периферические нервы, какие корешки, какие периферические нервы.

Повреждении периферических нервов: тактика

Повреждении периферических нервов: тактика

Проведенная подобным образом оценка неврологического статуса позволяет сформулировать конкретные вопросы перед специалистами дополнительных методов диагностики. Согласитесь, мы ведь указываем в направлении в рентгенкабинет зону обследования, количество проекций, предварительный диагноз.

Написать «электронейромиография» в направлении так же неграмотно, как указать просто «рентген» для рентгенлаборанта.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Инструментальные методы

Рентгенография позволяет косвенно указать на локализацию повреждения. Например, повреждения шейных позвонков и высокое стояние купола диафрагмы могут указать на возможное поражение корешков спинного мозга, перелом первого ребра и ключицы — на возможное поражение плечевого сплетения, вывих головки плечевой кости — на возможное поражение подкрыльцового нерва.

При подозрении на отрыв корешков обязательно выполнение шейной миелографии. Высокочувствительная шейная КТ-миелография имеет недостатки в виде инвазивности в высокой лучевой нагрузки, худшей визуализации C8-T1 сегментов. МРТ лишена таких недостатков, но качество исследования зависит от мощности томографа (не менее 1,5 Тл), наличия программного обеспечения и обученного персонала. МРТ недоступна пациентам с установленными металлоконструкциями. Оценивать состояние заднего и переднего корешков на стороне повреждения следует на аксиальных срезах, выполненных от тела С3 до тела Т2 с шагом 1 мм. Коронарные срезы не позволяют надежно идентифицировать передние и задние корешки, но помогают правильно маркировать сегменты на коронарных срезах.

Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить нарушение целостности нерва, оценить ход регенерации после повреждения. Метод обладает существенным недостатком из-за высокой субъективности оценки.

Как организовать работу диагностических отделений, смотрите в Системе Главный врач.

Электро­физиологические методы

ЭНМГ включает накожную и игольчатую электромиографию и исследование проведения по нервам. Их роль особенно важна в оценке регенерации поврежденного нерва.

Восстановление утраченных в результате повреждения функций периферических нервов — длительный процесс, он может занимать от нескольких месяцев до нескольких лет. Важно в такой ситуации с первых дней после травмы сформировать индивидуальный план лечения.

Первым этапом нужно рассматривать возможности восстановления проводимости нервов. Критичный пункт — скорость роста нервного волокна (от 0,5 до 2 мм в сутки) и скорость дегенеративных изменений в денервированных мышцах. Для восстановления целостности нервов оптимальные сроки операции — от трех до пяти месяцев. Чем проксимальнее расположено повреждение, тем критичнее задержка. В поздних сроках, до девяти месяцев, уместно рассматривать вопросы дистальной невротизации денервированных мышц. В сроках от полутора лет и более следует планировать реконструктивные операции.

Стратегия при повреждении периферических нервов:

  • восстановление проводимости нервов хирургически и/или консервативно (возвращение движений, возвращение чувствительности);
  • реконструктивная хирургия (транспозиции мышц и сухожилий, микрохирургическая пересадка мышц, ротационные остеотомии, артродезы суставов);
  • протезирование;
  • реабилитация и абилитация (обучение и профессиональное переобучение).

Первые три недели с момента травмы нерва (острый период) в силу определенных нейрофизиологических законов невозможно точно оценить степень нарушения функции травмированного нерва. В этом периоде хирургическое лечение выполняется при открытых повреждениях. В таких случаях возможно выполнение первичного шва нерва в ходе первичной хирургической обработки раны ранние сроки после травмы или отсроченно, спустя 2 недели.

Как идентифицировать пациента при диагностике, читайте в рекомендации Системы Главный врач.

Условия для экстренного шва нерва:

  • ровное, острое пересечение нерва без ушиба и размозжения его концов;
  • минимальная загрязненность раны;
  • стабильность скелета, хорошее кровоснабжение окружающих тканей и полноценное мягкотканое покрытие;
  • достаточная квалификация операционной бригады и техническое оснащение;
  • отсутствие угрозы жизни больного и его адекватный психический статус.

 Основные задачи на этом этапе:

  • ликвидировать или ослабить болевой синдром;
  • электростимуляция мышц, начиная со второй недели;
  • противоотечная терапия (местная и общая);
  • прозерин и другие антихолинэстеразные (АХЭ) препараты противопоказаны до определения характера повреждения нерва (до проведения ЭНМГ);
  • при полном аксональном повреждении нерва АХЭ-препараты противопоказаны.

В список не включена рекомендация использовать ноотропные препараты по двум причинам: отсутствуют доказательная база их эффективности, с одной стороны, и показания к их применению в случаях повреждения периферических нервов — с другой.

Ранний период длится от трех недель до трех месяцев после повреждения и характеризуется самой высокой регенеративной активностью поврежденных тканей нерва. В раннем периоде можно точно установить степень, вид, уровень и протяженность повреждения и определиться с лечебной тактикой (консервативная или оперативная).

Повреждении периферических нервов: тактика

Подострый, или промежуточный, период — 3—6 месяцев от травмы. Происходит существенное снижение скорости регенеративных процессов и увеличение степени расхождения (диастаза) концов, образовавшихся в результате анатомического перерыва нерва. Оперативное лечение возможно, но требует применения более сложных реконструктивных техник и дает меньший результат.

Повреждении периферических нервов: тактика

Поздний период — от шести месяцев до полутора лет после того, как произошла травма нерва. В силу значительного снижения способности к репарации и нарастания дегенеративных изменений в травмированном нервном стволе хирургическое лечение в этот период приводит к существенно меньшему функциональному восстановлению.

Резидуальный, или отдаленный, период — спустя полтора года после повреждения. Функциональное восстановление нерва не представляется возможным. Для улучшения функции пораженной конечности возможно проведение ортопедических сухожильно-мышечных хирургических вмешательств.

Повреждении периферических нервов: тактика

Нейрохирургия, травматология и ортопедия, пластическая и реконструктивная хирургия — три основные специальности, делящие поле хирургии периферических нервов. Интерес к повреждениям периферических нервов со стороны представителей этих специальностей вырос за последние два десятилетия. Об этом свидетельствуют многочисленные публикации, а также возрастающее количество узкоспециализированных конференций и курсов. С другой стороны, получается, что хирургия периферических нервов — «сиротская» специальность, у которой есть много «дядек без родителей»: ею занимаются и пластические хирурги, и ортопеды-травматологи, и кистевые хирурги, и нейрохирурги, и общие хирурги.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Уже в начале лечения необходимо представлять всю стадийность процесса по срокам и планируемым действиям. Поэтому важно, чтобы пациенты с такими повреждениями как можно раньше оказались под контролем одного специалиста, в идеале — травматолога-ортопеда с навыками и знаниями в реконструктивной микрохирургии, нейрохирургии и реабилитации.

Литература

  1. Новиков М. Л. Травматические повреждения плечевого сплетения и современные способы хирургической коррекции // Нервно-мышечные болезни. — 2012. — №4. — С. 19—27.
  2. Курс пластической хирургии: руководство для врачей в 2-х томах / Под ред. К. П. Пшениснова. — Ярославль, Рыбинск: Рыбинский дом печати, 2010. — Т. 2. — 665 с.
  3. Mackinnon S. E. Nerve Surgery. — New York: Theme Medical Publishers Inc., 2015. — 627 с.

Авторская справка

  • МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону», 1-е травматологическое отделение Бехтерев Антон Владимирович — врач травматолог-ортопед.
  • Ткаченко Станислав Александрович — врач травматолог-ортопед.
  • Машталов Владимир Дмитриевич — заведующий отделением.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!

Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
×
×

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
к системе «Главный врач»

Активировать

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Управление качеством в здравоохранении»

Забрать журнал
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.