Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Near miss пациентки: «Код омега»

20 февраля 2019
9
Средний балл: 0 из 5

Near miss пациентки: «Код омега»В статье представлены данные о тактике ведения пациенток с врастанием плаценты в ГБУ РО «ПЦ», показано, как работает принцип «код омега» при родоразрешении таких пациенток.

Кроме того, в статье представлен краткий анализ использования основных кровосберегающих методик у пациенток группы риска по гипотоническим и атоническим кровотечениям, а именно применение карбетоцина, баллонной тампонады стенок полости матки.

Показана экономическая эффективность применения современных фармакологических и хирургических методов профилактики и лечения акушерских кровотечений.

Больше статей в журнале «Главная медицинская сестра» Активировать доступ

Показатель материнской смертности, безусловно, имеет национальное значение во всех представленных в мире системах здравоохранения. По показателю материнской смертности принято оценивать общий социальный уровень того или иного государства.

Карты вызова: родыскачать / открыть >>

Однако для стран с относительно высоким уровнем социального благополучия показатель материнской смертности не представляет значительного интереса ввиду его низкого уровня. Материнская смертность в нашей стране и других развитых странах становится все более редким событием, и по этой причине интерес к тяжелой акушерской заболеваемости и, в частности, к случаям, предусмотренным в концепции near miss (едва не умерших), увеличился [14].

Современные перинатальные технологии позволяют спасать пациенток с крайне тяжелыми акушерскими осложнениями, однако за пределами родильных стационаров остается глобальная проблема их реабилитации и инвалидизации, зачастую порождающая судебные иски, недовольство качеством медицинской помощи у пациенток и их родственников. Для лучшего понимания причин развития пограничных состояний, ассоциированных с беременностью, правильной оценки «упущенных возможностей» на различных этапах оказания акушерской помощи все шире учитывают и анализируют не только случаи смерти, но и случаи успешного выведения из критического состояния, то есть случаи, «близкие к потере». По определению ВОЗ, случаи near miss — это «...возможные, но реально не произошедшие случаи материнской смерти, когда женщина была при смерти, но выжила после осложнения, случившегося во время беременности, родов или в течение 42 дней после окончания беременности…» [14].

Почему медсестер надо учить ведению родов, читайте в журнале «Главная медицинская сестра».

Идентификация случаев near miss всегда ретроспективна, то есть женщина должна пережить опасные для жизни осложнения для того, что-бы считать этот случай near miss. Ведущими причинами случаев near miss во всем мире являются тяжелая преэклампсия, массивная кровопотеря с нарушениями гемостаза, а также экстрагенитальные заболевания, инфекции и эмболии, что совпадает с основными причинами материнской смертности. Как известно, причины материнской смертности и случаев near miss разделяют на управляемые и неуправляемые, и акушерские кровотечения принято относить к управляемым причинам. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), акушерские кровотечения являются причиной 25—30% всех материнских смертей [1, 2].

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главная медсестра» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Безусловно, частота акушерских кровотечений коррелирует с частотой оперативных родоразрешений; прежде всего, это связано с ростом частоты врастаний плаценты в рубец на матке после кесарева сечения. Еще с 1985 года экспертами ВОЗ установлено, что оптимальный показатель частоты выполнения кесарева сечения в популяции составляет 10—15%. При этом доказано, что если частота выполнения кесарева сечения возрастает до 10% на уровне популяции, показатели материнской и неонатальной смертности снижаются.

Однако если частота его выполнения превышает уровень 10%, показатели младенческой и материнской смертности остаются на прежнем уровне.

Скачайте историю родов (форму № 096/у) в Системе Главная медсестра.

Рекордсменами по частоте оперативных родоразрешений являются Бразилия и Доминиканская Республика, где этот показатель достигает 56%. Частота кесаревых сечений в мире по статистике ВОЗ представлена на рисунке 1.

Near miss пациентки: «Код омега»

По мнению большинства исследователей, рост частоты кесаревых сечений играет определяющую роль в возникновении врастания плаценты [3, 4, 5, 6, 10, 13]. В России в среднем каждые четвертые-пятые роды завершаются оперативным путем, в Великобритании частота таких вмешательств составляет 23%, в США — 31% [5]. Таким образом, неуклонное увеличение оперативных родоразрешений является единой тенденцией для всех стран мира.

Прямая связь между наличием рубца на матке и инвазивной плацентацией отчетливо доказана как в отечественных, так и в зарубежных исследованиях. Ретроспективный анализ, проведенный в 2006 году R. Silver и соавторами, продемонстрировал прогрессивное возрастание риска врастания плаценты в зависимости от количества рубцов на матке: при наличии 1 рубца — 3%, 2 — 11%, 3 — 40%; 4 — 61% и 5 — 67% [12]. По данным S. L. Clark с соавторами, вероятность врастания предлежащей плаценты при наличии одного рубца на матке составляет 24%, при наличии 4-х и более — 67% [8].

Врастание плаценты при полном предлежании без кесарева сечения в анамнезе встречается в 2,5%, при наличии рубца на матке — в 34,5% случаев. Врастание плаценты является самой главной причиной массивных акушерских кровотечений.



По данным разных авторов, примерно у трети пациенток врастание плаценты является показанием для экстирпации матки [7, 9, 11, 15].

Осложнениями при попытке отделения плаценты и последующей гистерэктомии являются: массивные акушерские кровотечения, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, инфекционные осложнения. Риск неконтролируемого кровотечения повышается при вовлечении задней стенки мочевого пузыря. Кроме того, часто встречающимся интраоперационным осложнением являются урологические травмы, у 27% пациенток операция осложняется цистотомией, у 4% — травмой мочеточника. При этом четко дифференцирована прямая связь между возникновением урологической травмы, степенью приращения и количеством предыдущих кесаревых сечений.

Регламент работы родового отделения смотрите в Системе Главная медсестра.

Нами был проведен анализ всех случаев материнских near miss за период работы 2014—2015 гг. ГБУ РО «Перинатальный центр» (далее ГБУ РО «ПЦ»). Всего за 2 года зафиксировано 333 случая «едва не умерших»,  что  позволило  разработать и представить классификацию материнских near miss, представленную на рисунке 2.

Near miss пациентки: «Код омега»

Представленная  классификация,определяющая материнские near miss в одну из пяти категорий, учитывает не только основную причину, но также определяет дифференцированный подход к тактике и дальнейший план действий:

  • Акушерские (неотложные) near miss (угроза жизни матери) — экстренные показания к родоразрешению со стороны матери (тяжелая преэклампсия и эклампсия, преждевременная отслойка плаценты и др.).
  • Экстрагенитальные near miss — декомпенсированные эстрагенитальные заболевания, требующие срочного родоразрешения по причине декомпенсации основного заболевания. Например, с декомпенсированными пороками сердца, гломерулонефритом, тяжелым течением бронхиальной астмы.
  • Запланированные (управляемые) near miss — для каждой пациентки разрабатывается индивидуальный план подготовки к оперативному родоразрешению с учетом акушерской патологии, привлекаются смежные специалисты. Например, пациентки с врастанием плаценты: определяется дата планируемого оперативного родоразрешения, собирается бригада смежных специалистов (трансфузиологи, сосудистые хирурги, урологи, абдоминальные хирурги), резервируются препараты крови и т. д.
  • Организационные near miss — оказание помощи беременной женщине на уровне, не соответствующем возможным осложнениям: отсутствует адекватная подготовка к родоразрешению, работа по неактуальным протоколам реанимации. Например, родоразрешение пациентки с тяжелой экстрагенитальной или акушерской патологией в родильном стационаре 1-го уровня.
  • Ятрогенные near miss — полипрагмазия, неадекватное обезболивание, запрещенные приемы, типа Крестеллера, «окситоциновый» террор.

В ГБУ РО «ПЦ» тщательно разработаны и применяются алгоритмы поведения персонала в случае неотложного состояния, так называемый «код омега». В классическом определении «код омега» в акушерстве означает алгоритм действий при жизнеугрожающем бесконтрольном акушерском кровотечении, требующем ведения пациента командой специалистов в условиях операционного блока с быстрым доступом к банку крови. При активации «код омега», при поступлении вызова по линии дистанционного консультативного центра о транспортировке пациентки в тяжелом состоянии в ГБУ РО «ПЦ», все службы информируются о предстоящем событии: дежурный акушер-гинеколог, ургентный специалист, анестезиологи-реаниматологи, операционный блок, станция переливания крови, неонатологи-реаниматологи, лаборанты клинико-диагностической лаборатории. В дальнейшем все представленные выше службы находятся в состоянии полной готовности для родоразрешения пациентки.

Работа по принципу «код омега» была экстраполирована не только на случаи акушерских кровотечений, но и на другие случаи акушерских near miss, тяжелую преэклампсию, HELLP-синдром, эмболию околоплодными водами, акушерский сепсис, в том числе при родо-разрешении пациенток с врастанием плаценты.

Должностная инструкция старшей акушерки в Системе Главная медсестра.

Стратегия ГБУ РО «ПЦ» заключается в том, чтобы отнести пациенток с placenta accreta к категории «запланированных» near miss, что позволяет специалистам центра избежать большой акушерской кровопотери, а также интра- и послеоперационных осложнений. Именно оперативное родоразрешение пациенток с высоким риском акушерской кровопотери в плановом порядке, соблюдение протокола, мультидисциплинарный подход, ориентированный на работу команды акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, трасфузиологов, урологов, сосудистых хирургов, врачей лучевой диагностики, абдоминальных хирургов, позволяют избежать тяжелых акушерских осложнений у этой группы пациенток. Залогом успешного и безопасного родоразрешения пациенток с врастанием плаценты является слаженная работа всех специалистов, поскольку родораз-решение пациенток с врастанием плаценты требует целого ряда организационных мероприятий и должно быть запланированным.

«Код омега» подразумевает под собой не только знание алгоритма действий, слаженную работу команды, доступ к оперативному блоку, банку крови, но также владение современными оперативными техниками, тщательный гемостаз и контроль за повреждением, знание принципов сбалансированной инфузионной терапии, что, безусловно, невозможно без аппаратного оснащения клиники и без высокой квалификации специалистов.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главная медсестра» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

За 2015—2016 гг. в ГБУ РО «ПЦ» было родоразрешено 62 пациентки с врастанием плаценты. Все случаи врастаний плаценты подтверждены гистологически. В течение длительного времени господствовавшее в акушерстве мнение было таковым: лечение placenta accreta заключается в гистерэктомии после кесарева сечения без попыток отделения плаценты. И на сегодняшний день врастание плаценты является ведущей причиной акушерских гистерэктомий.

Однако за последнее десятилетие подход к лечению пациенток с врастанием плаценты изменился: стремительное развитие эндоваскулярной хирургии, а также совершенствование хирургических техник гемостаза дало возможность не только контролировать интраоперационную кровопотерю, но и способствовать проведению органосохраняющих вмешательств. Так, в 2015 году в ГБУ РО «ПЦ» родоразрешены 35 пациенток с врастанием плаценты. Из них только 4 выполнена метропластика, остальным женщинам выполнена экстирпация матки. В 2016 году родоразрешено 27 женщин с врастанием плаценты, из них уже 18 выполнена метропластика, 9 — экстирпация матки.

Алгоритм работы акушерки при экстренной госпитализации скачайте в Системе Главная медсестра.

Такая тенденция стала возможна благодаря совершенствованию хирургической техники акушеров-операторов и привлечению смежных специалистов. Было испробовано немало различных кровосберегающих оперативных методик:

  • перевязка внутренних подвздошных артерий, производившаяся после извлечения ребенка;
  • эмболизация маточных артерий (под рентгенологическим контролем установка катетера в бедренную артерию, эмболизация правой и левой маточных артерий путем введения эмболизата после извлечения ребенка, извлечение катетера после полной остановки кровотечения, наложение швов);
  • временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий (предоперационная установка двух катетеров в бедренные артерии, введение спущенных баллонов в просвет общих подвздошных артерий;
  • раздувание баллонов после извлечения ребенка, приспускание баллонов каждые 10 минут на 10 секунд в течение операции;
  • спускание и извлечение баллонов и катетеров после окончания операции КС, наложение швов);
  • оперативная методика контролируемого «дистального» гемостаза с проведением метропластики (метод, доложенный на XI международном конгрессе по репродуктивной медицине, Шмаков Р. Г. и др., 2017, заключающийся во временном наложении турникета (катетер Фолея №16) на область внутреннего зева шейки матки и воронко-тазовые связки).

В ходе проведения всех операций активно использовались методы кровосбережения, основанные на применении аппаратной реинфузии аутологичной эритро взвеси (CellSaver), позволяющие вернуть пациенту от 85 до 90% крови.



Применение новейших утеротоников, а именно карбетоцина, наряду с современными хирургическими методиками, аппаратной реинфузией аутокрови позволило проводить метропластику у пациенток с врастанием плаценты практически на «сухом поле». Кроме того, использование такого дорогостоящего препарата, как карбетоцин, с профилактической целью в группе пациенток near miss (в том числе с миомой матки больших размеров, многоплодной беременностью, несколькими рубцами на матке) позволило в конечном счете не только снизить частоту гипотонических кровотечений (рис. 3), но и значительно снизить затраты на лечение пациенток с кровопотерей (рис. 4).

Near miss пациентки: «Код омега»Near miss пациентки: «Код омега»

Год от года уменьшалась и частота органоуносящих операций в связи с гипо- и атонией матки.

Так, в 2014 году было проведено 11 таких операций, в 2015 году — 6, в 2016 году — 4.

Применение баллонной тампонады стенок полости матки наряду с применением карбетоцина также способствовало снижению частоты гипотонических кровотечений и входило в регламент действий при акушерском кровотечении (рис. 5).

Near miss пациентки: «Код омега»

Приведенные данные убедительно подтверждают тот факт, что только командный принцип работы специалистов нескольких отраслей, четкие действия согласно алгоритму «код омега», применение современных кровосберегающих технологий, тщательный хирургический гемостаз и «контроль за повреждением» при родоразрешении позволяют не только сохранить жизнь пациенткам из категории near miss, но и избежать тяжелых инвалидизирующих операций, значительно повысив качество их жизни в послеродовом периоде.

Литература

  1. Абрамченко В. В. Беременность и роды высокого риска: рук. для врачей. — М.: МИА, 2004. — 400 с.
  2. Айламазян Э. К., Репина М. А., Кузьминых Т. У. Еще один взгляд на проблему акушерских кровотечений // Журн. акушерства и жен. болезней. — 2008. — Т. 57. — №3. — C. 3—11.
  3. Курцер М. А., Бреслав И. Ю., Лукашина М. В. Истинное врастание плаценты (placenta accretа). Консервативная терапия // Акушер-ство и гинекология. — 2011. — №4. — С. 118—122.
  4. Курцер М. А. Бреслав И. Ю., Григорьян А. М., Латышкевич О. А. Опыт использования временной баллонной окклюзии общих под-вздошных артерий при органосохраняющих операциях у пациенток с врастанием плаценты // Акушерство и гинекология. — 2013. — №7. — С. 80—84.
  5. Курцер М. А., Бреслав И. Ю., Лукашина М. В. и др. Опыт осуществления органосохраняющих операций при врастании плаценты // Акушерство и гинекология. — 2011. — №8. — С. 86—90.
  6. Латышкевич О. А., Курцер М. А., Савельева Г. М. и др. Антенатальная диагностика врастания плаценты у женщин с кесаревым сечением в анамнезе // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2013. — №6. — С. 36—42.
  7. Barrett H. L., Devin R., Clarke S. et al. A fifteen year retrospective review of obstetric patients requiring critical care // Obstet. Medicine. —2012. — Vol. 5. — P. 166—170.
  8. Clark S. L., Koonings P. P., Phelan J. P. Placenta previa/accreta and prior cesarean section // Obst. and Gynec. — 1985. — Vol. 66. — №1. — P. 89—92.
  9. Dandolu V., Graul A. B., Lyons A. et al. Obstetrical hysterectomy, cesarean delivery and abnormal placentation // J. Matern. Fetal Neonatal Med. — 2012. — Vol. 25. — №1. — P. 74—77.
  10. Eshkoli T., Weintraub A. Y., Sergienko R. et al. Placenta accreta: risk factors, perinatal outcomes, and consequences for subsequent births // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2013. — Vol. 208. — №219. — P. 1—7.
  11. Oyelese Y., Scorza W. E., Mastrolia R., Smulian J. C. Postpartum hemorrhage // Obstet. Gynec. Clin. Nath. Am. — 2007. — Vol. 34. — №3. — P. 421—441.
  12. Silver R. V., Landon M. B., Rouse D. J. et al. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries // Obstet. Gynecol. — 2006. — №107. — P. 1226—1232.
  13. Woldu S. L., Ordonez M. A., Devine P. C., Wright J. D. Urologic Considerations of Placenta Accreta. — 2014.
  14. World Health Organization, UNICEF, UNFPA and The World Bank. Trends in maternal mortality: 1990 to 2008. — Geneva: World Health Organization, 2010.
  15. Wu S., Kocherginsky M., Hibbard J. U. Abnormal placentation: twenty years analysis // Am. J. Ob. Gyn. — 2005. — №192. — P. 1458—1461.

Авторская справка

  • ГБУ Ростовской области «Перинатальный Центр» (ГБУ РО ПЦ), г. Ростов-на-Дону
  • ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ (РостГМУ), г. Ростов-на-Дону
  • Буштырев Валерий Александрович — кандидат медицинских наук, главный врач ГБУ РО ПЦ, заслуженный врач РФ;
  • Баринова Виктория Владиславовна — кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог ГБУ РО ПЦ, ассистент кафедры акушерства и гинекологии №4 РостГМУ;
  • Уманский Максим Николаевич — кандидат медицинских наук, заведующий родовым отделением ГБУ РО ПЦ, ассистент кафедры акушерства и гинекологии №4 РостГМУ;
  • Кузнецова Наталья Борисовна — кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог ГБУ РО ПЦ, доцент кафедры акушерства и гинекологии №4 РостГМУ.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Сайт для медицинских работников!

Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
×

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
на обучение в Школе главной медсестры

Получить удостоверение

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Главная медицинская сестра»

Забрать журнал

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
к системе «Главная медсестра»

Активировать
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.