Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Рак полости рта: послеоперационные осложнения

  • 10 июня 2019
  • 0

Рак полости рта: послеоперационные осложненияНа современном этапе у больных раком слизистой оболочки полости рта (СОПР) механизм сопряжения гнойно-воспалительных осложнений после хирургического вмешательства и химиолучевой терапии с последующей прогрессией основного заболевания (продолженный рост, рецидивирование, метастазирование), несмотря на научный и практический интерес — до конце не изучен.

Больше статей в журнале «Управление качеством в здравоохранении» Активировать доступ

При сравнительном анализе качественно-количественного состава зубного налета и тканевого уровня HIF‑1a и NF-kBр65 у больных раком слизистой оболочки полости рта (СОПР) Т2-3N0-1M0 с высоким риском развития гнойно-воспалительных осложнений показано, что сочетанное системное и местное применение препарата на основе лактоферрина в дополнение к стандартному лечению в послеоперационный период привело к снижению частоты встречаемости и числа превышений клинически значимой концентрации микробов ротовой полости, содержания транскрипционных факторов HIF-1a и NF-kBp65, выраженности экспрессии HIF-1a в ткани, к ограничению транслокации HIF-1a в ядро.

Применение препарата на основе лактоферрина доказало значимость патогенетических составляющих при раке СОПР и показалообоснованность и эффективность включения его в схему профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний у этой группы онкологических больных.

Наличие в ротовой полости различной микрофлоры, способствующей развитию гнойно-воспалительных осложнений при проведении химиолучевой терапии, является дополнительным патогенным фактором при раке СОПР. В исследованиях были выявлены патогенетически значимые факторы, влияющие на развитие гнойных послеоперационных осложнений у больных раком СОПР: повышение транскрипционной активности HIF-1a и NF-kBр65 [3], уровня лактоферрина в послеоперационном периоде, которые были сопряжены с развитием гнойных осложнений у этой категории больных [1].

✔ Как получить информированное согласие пациента на медпомощь, читайте в рекомендации Системы Главный врач.

Одним из известных антибактериальных, противовирусных и иммуномодулирующих средств, применяемых для лечения гнойных и воспалительных осложнений при различных нозологиях, является препарат на основе лактоферрина человеческого [3]. Стабилизирующее и протекторное влияние лактоферрина на гипоксия-индуцибельный фактор (HIF-1a) лежит в основе его антигипоксического действия [4].

Очевидно, включение в схему лечения больных раком СОПР препарата, действующего на звенья патогенеза при этой нозологии, позволит доказать значимость последних и обосновать терапевтическую эффективность его применения.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Материалы и методы

В исследование были включены 50 больных раком СОПР (38 мужчин и 12 женщин) со стадией Т2-3N0-1M0.

Возраст пациентов составил в среднем 57,1±2,3 лет. Распределение больных по стадии TNM рака СОПР было следующим: T2N0M0 — 9 (18%), T2N1M0 — 17 (34%), T3N0M0 — 10 (20%), T3N1M0 — 14 (28%). В клинической группе у больных раком СОПР умеренная степень дифференцировки (G2) преобладала по частоте (n=32, 64%). Высокая (G1) степень дифференцировки рака СОПР встречалась у 16 (32%) и низкая (G3) — у 2 (4%) пациентов. У больных клинической группы опухоль располагалась в области дна ротовой полости (n=26, 52%), подвижной части языка (n=11, 22%), слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти (n=7, 14%), альвеолярного отростка верхней челюсти (n=4, 8%), щек (n=2, 4%).

Всем больным проводилось стандартное лечение, включающее неоадъювантную химиолучевую терапию и последующее хирургическое удаление опухоли. При проведении химиотерапии использовали комбинацию препаратов цисплатина (или карбоплатина) и 5-фторурацила по стандартным схемам. Дистанционную гамма-терапию осуществляли по методу расщепленного курса лучевой терапии в режиме традиционного фракционирования дозы.

Как реализовать право пациента на выбор врача и медорганизации, читайте в Системе Главный врач.

При хирургическом лечении проводили расширенно-комбинированные операции с одномоментной одно- или двусторонней шейной лимфодиссекцией. Объем фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки соответствовал уровню регионарных метастазов. Пластику послеоперационного дефекта осуществляли кожным лоскутом, кожно-мышечным лоскутом, кожно-мышечно-костным лоскутом на питающей ножке, реваскуляризированным костным трансплантатом. После выписки больных по месту жительства проводили адъювантную химиотерапию.

Среди 50 исследованных пациентов высокий риск развития гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений был установлен у 33 (66%), используя методику оценки экспрессии HIF-1a в биоптате опухоли [2]. 17 (51,5%) из 33 пациентов в послеоперационный период был дополнительно назначен препарат на основе лактоферрина (Лапрот), который применялся сочетанно системно и местно, а 16 (48,5%) больных получали стандартную терапию без оптимизации. Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании.

Лапрот 25—100 мг вводили ежедневно внутривенно капельно в изотоническом растворе глюкозы или хлорида натрия. Кратность введения и курсовые дозы — 7 инфузий (350—700 мг). Местное применение препарата осуществляли промыванием 0,025—0,10% раствором Лапрота зоны хирургического вмешательства. У больных в двух изученных подгруппах проводили сравнительный анализ сроков заживления послеоперационной раны и частоты гнойно-деструктивных осложнений — (местные раневые осложнения, некроз мышечного или кожно-жирового лоскута, используемого для пластики, остеомиелит нижней челюсти, флегмона нижней челюсти).

Качественное и количественное соотношение облигатных и факультативных анаэробных грамотрицательных бактерий в зубном налете до операции определяли с помощью панели «Дентоскрин» методом ПЦР в режиме реального времени. В биоптатах тканей, полученных при некрэктомии, методом ИФА определяли уровень экспрессии гипоксия-индуцибельного фактора‑1a (HIF-1a; USCN Life Science, Китай) и ядерных факторов транскрипции семейства каппа-В (NF-kBр65, Caymanchem, США).

↯ Как обучить персонал ранней диагностике онкологии: комплект документов в Системе Главный врач.

Для выявления белка HIF-1a был применен иммунопероксидазный метод (EnVision/HRP, Dako Cytomation), а для оценки экспрессии HIF-1a количество позитивных клеток подсчитывали на 1000 клеток.

Статистическая обработка результатов проведена с определением достоверного отличия долей путем применения критерия Пирсона c2 с поправкой Йетса на непрерывность.

Средние величины количественных показателей сравнивали с помощью критерия Манна — Уитни.

Результаты

Качественное и количественное соотношение в зубном налете бактерий, ассоциированных с развитием воспалительно-деструктивных заболеваний ротовой полости, у пациентов двух подгрупп определяли через 2 недели после операции (табл. 1, 2).

Рак полости рта: послеоперационные осложнения

Рак полости рта: послеоперационные осложнения

 

У пациентов, получавших Лапрот, по результатам сравнительного анализа Aggregatibacter actinomycetem-comitans, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Prevotella inter-media, Fusobacterium nucleatum в зуб-ном налете встречались реже (табл. 1).

У больных, получавших дополнительно препарат на основе лактоферрина, для всех изучаемых бактерий часто-та превышений клинически значимой концентрации (КЗК) в зубном налете была статистически значимо ниже по сравнению с пациентами со стандартным лечением: Aggregatibacter actinomycetemcomitans — 64,7% против 100% (р=0,03), Treponema denticola — 64,7% против 93,8% (р=0,03), Porphyromonas gingivalis — 58,8% против 93,8% (р=0,05), Prevo­ tella intermedia — 58,8% против 87,5% (р=0,05), Fusobacterium nucleatum — 29,4%   против   81,3%   (р=0,008), Porphyromonas endodontalis — 35,3% против 75% (р=0,02), Tannerella forsythensis — 35,3% против 75% (р=0,05) (табл. 2).

Дефекты онкопомощи, которые грозят медорганизации финансовыми потерями, читайте в журнале «Здравоохранение».

Повторно биоптат СОПР был взят у больных клинической группы в случае некрэктомии, лечении абсцессов и других гнойно-деструктивных осложнений из зоны хирургического           вмешательства в послеоперационный период. Это позволило в динамике оценить содержание транскрипционных и ростовых факторов в ткани и провести ИГХ исследование с оценкой экспрессии HIF-1a и особенностей распределения фактора в цитоплазме и ядре у пациентов при дополнительном применении препарата на основе лактоферрина и при стандартной терапии. Число пациентов, у которых двукратно — до операции и в послеоперационный период после курса Лапрота — был взят биоптат СОПР, составило 13, а при стандартной терапии — 15.

До операции содержание транс-крипционных и ростовых факторов в гомогенате опухолевой ткани больных с высоким риском гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений в двух подгруппах не различалось (p>0,05) (рис. 1, 2).

Рак полости рта: послеоперационные осложнения

Рак полости рта: послеоперационные осложнения

После лечения с дополнительным назначением Лапрота содержание транскрипционных факторов HIF‑1a и NF-kBp65 в ткани снижалось на 23,8% (p<0,05) и 30,2% (p<0,05) соответственно.

ИГХ исследование экспрессии HIF‑1a в ткани СОПР у больных при дополнительном назначении и без использования препарата на основе лактоферрина показало, что достоверное снижение выраженности экспрессии с 3+ до 2+ имело место только при дополнительном назначении Лапрота (табл. 3).

Рак полости рта: послеоперационные осложнения

Исходно в двух подгруппах цитоплазменная локализация HIF-1a в опухолевых клетках не встречалась. После лечения в подгруппе Лапрот+ цитоплазменный тип окрашивания клеток встречался в 38,5%, а при отсутствии оптимизации лечения — в 6,7%.

Оптимизация терапии у больных с высоким риском гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений хотя и не привела к статистически значимому снижению частоты цитоплазменной локализации HIF‑1a в клетках СОПР, но появилась тенденция к повышению частоты нахождения HIF‑1a в цитоплазме без транслокации в ядро (табл. 4).

Рак полости рта: послеоперационные осложнения

При оптимизации терапии после операции снижение числа гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений было сопряжено с ограничением пролиферативного и метастатического потенциала: в ткани СОПР снижалась концентрация транскрипционных факторов HIF‑1a и NF-kBp65, выраженность экспрессии HIF‑1a в ткани, намечалась тенденция к ограничению транслокации HIF‑1a в ядро.

 Скачайте выписку об оказании медпомощи пациентам с онкозаболеваниями в Системе Главный врач.

Таким образом, применение препарата на основе лактоферрина доказало значимость патогенетических составляющих при раке СОПР и показало обоснованность и эффективность включения его в схему профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний у этой группы онкологических больных.

Литература

  1. Кононенко В. И., Кит О. И., Комарова Е. Ф., Максимов А. Ю. Прогнозирование и лечение гнойно-септических осложнений у боль-ных раком слизистой оболочки полости рта путем оценки врожденных факторов иммунной резистентности полости рта // Аллергология и иммунология. — 2015. — Т. 16. — №4. — С. 389—390.
  2. Кононенко В. И., Кит О. И., Комарова Е. Ф., Максимов А. Ю., Демидова А. А. Прогнозирование гнойно-септических осложнений у больных раком слизистой оболочки полости рта. // Научное обозрение. — 2015. — №16. — С.214—219.
  3. Спирина Л. В, Чойнзонов Е. Л., Кондакова И. В., Шишкин Д. А., Чижевская С. Ю. Экспрессия транскрипционных факторов NF‑kB и HIF-1a в плоскоклеточных карциномах головы и шеи: связь с прогнозом заболевания // Вопросы онкологии. — 2013. — №5. — С. 575—579.
  4. Чиссов В. И., Якубовская Р. И., Бойко А. В. и др. Антибактериальный, антиоксидантный, иммуномодулирующий и антиканцерогенный препарат и способ его применения. Патент РФ №2165769. Опубл. 27.04.2001.
  5. Шабанов П. Д. Метаболические корректоры гипоксии. — СПб.: Информ-Навигатор, 2010. — 912 с.

Авторская справка

  • ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Ростов-на-Дону
  • Владимир Иванович Кононенко, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой стоматологии №3
  • Станислав Юрьевич Максюков, доктор медицинских наук., доцент, заведующий кафедрой стоматологии №2
  • Шалва Гурамиевич Кипиани, аспирант кафедры стоматологии №3
  • Игорь Анатольевич Демидов, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней №2

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Главный врач»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Управление качеством в здравоохранении»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.