Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Замедление биоэлектрической активности головного мозга при заболеваниях

27 декабря 2018
2
Средний балл: 0 из 5

биоэлектрическая активность головного мозга при заболеванияхДанная статья посвящена феномену замедления биоэлектрической активности, который может наблюдаться при ЭЭГ-исследовании при различных расстройствах ЦНС. Ишемический инсульт, легкое когнитивное расстройство, СДВГ и расстройства личности были рассмотрены в качестве примеров заболеваний, при которых наблюдаются паттерны замедления биоэлектрической активности головного мозга. Такие ЭЭГ-паттерны могут быть полезны для диагностики, терапии и прогноза исхода заболевания. Кроме того, паттерны замедления ЭЭГ возможно использовать для оценки вероятности антисоциального и опасного поведения.

 Введение 

Замедление   биоэлектрической активности головного мозга (ГМ) у взрослых в норме наблюдается во время сна и имеет характерный ЭЭГ-паттерн. В состоянии бодрствования замедление биоэлектрической активности может свидетельствовать о неблагоприятных функциональных или морфологических изменениях ГМ. Также замедление биоэлектрической активности характерно для некоторых цереброваскулярных и психических расстройств и может использоваться для диагностики в качестве универсального биологического маркера, что будет показано на примере литературных данных. 

Цереброваскулярные расстройства 

Е. В. Ганцгорн и соавторы уделяют внимание взаимосвязи локального повреждения ГМ и изменений биоэлектрической активности на примере ишемического инсульта [1]. В частности, авторы отмечают, что поражениям различных участков ГМ соответствуют свои характерные типы ЭЭГ. При локализации очага инфаркта в коре и белом веществе ГМ появляются выраженные изменения фоновой α - и β -активности, формируется фокус медленной патологической активности, выраженность которой увеличивается по мере приближения к участку поражения. Согласно данным МРТ, Δ -очаг всегда регистрируется при объеме поражения больше 10 куб.см. В контралатеральном полушарии биоэлектрическая активность ГМ может оказаться близкой к норме. При поражении подкорковых образований в ответную реакцию более заметно вовлекается и неповрежденное полушарие, что проявляется двусторонней диффузной дезорганизацией a-ритма, появлением нерегулярных θ- и Δ -волн и острых волн преимущественно на стороне поражения. Фокус патологической активности может иногда отсутствовать. При мезодиэн-цефальной локализации процесса генерализованные сдвиги на ЭЭГ выражены еще более значительно: отмечается грубая дезорганизация или отсутствие a-активности, нарастание амплитуды θ- и Δ -волн, фокус патологической активности выражен менее отчетливо или отсутствует. 



При расположении очага повреждения в среднем или продолговатом мозге нарушения почти всегда негрубые и двусторонне симметричные [3]. Согласно данным многочисленных исследований, при поражении коры и паренхимы белого вещества ГМ ЭЭГ отличается наличием фокальных изменений в виде усиления медленных волн в пораженных полушариях с редукцией a-ритма на стороне поражения, β 1-активность в клинически интактном полушарии усиливается, возможны диффузные изменения в виде усиления медленных волн, нарушения организации a-ритма, сглаживание зональности; межполушарная асимметрия (МПА) сильнее выражена при локализации инсульта в левом полушарии. Выраженность диффузных изменений ЭЭГ и МПА в большинстве случаев коррелирует с тяжестью клинической симптоматики. При уменьшении выраженности клинических симптомов происходит снижение медленноволновой активности сначала диффузно, а затем и с уменьшением очаговых проявлений и МПА.

 Восстановление ЭЭГ происходит значительно раньше восстановления утраченных функций, причем при левосторонней локализации очага быстрее, чем при правосторонней. Также эти авторы отмечают, что наличие МПА по мощности a-диапазона за счет его угнетения в теменно-затылочных отделах пораженного полушария, фокальное увеличение мощности q- и Δ -колебаний в первые сутки заболевания являются прогностически менее благоприятными признаками, свидетельствующими о наличии выраженного очагового неврологического дефекта. Прогрессирующему ухудшению состояния больных, нарастанию выраженности общемозговых симптомов предшествует повышение суммарной мощности спектра за счет возрастания мощности θ - и Δ -диапазонов. Таким образом, полиморфные Δ -колебания и локальные изменения в задних отделах коры независимо от характера электрической активности являются для больных с ишемическим инсультом (ИИ) неблагоприятными прогностическими признаками при восстановлении двигательной функции.

Если после инсульта развиваются когнитивные нарушения, то основной характеристикой ЭЭГ, коррелирующей со снижением интеллекта, являются медленные волны частотой 1—3 и 7 Гц [1].

По данным K. Inui и соавторов, которые исследовали ЭЭГ-феномены при цереброваскулярных заболеваниях, спорадические медленные волны в височной области являются минимальным ЭЭГ-признаком легкого когнитивного расстройства различной этиологии, однако часто указывают на наличие цереброваскулярного заболевания на его ранней стадии [2]. Этот ЭЭГ-паттерн относится к категории умеренно выраженных цереброваскулярных расстройств и представляет собой биоэлектрическую

активность различных диапазонов (от α - до Δ -) в передних и средних отделах височной области, преимущественно с левой стороны. Такой ЭЭГ-паттерн является значительно лучшим диагностическим индикатором для ранних этапов цереброваскулярного заболевания, чем это представлялось ранее. Одной из причин, по которой эти факты иногда не принимаются во внимание, являются технические проблемы, связанные с измерением изменений в ЭЭГ. Авторы используют следующие понятия для классификации выявленных ЭЭГ-феноменов [2]:

  • temporal low- voltage irregular delta wave (TLID) — височные низковольтные нерегулярные Δ-волны; 
  • bursts of rhythmical temporal theta (BORTT) — вспышки ритмического височного q-ритма; 
  • temporal minor slow and sharp activity (TMSSA) — височная минимальная медленная и острая активность.
  • bursts of rhythmical temporal theta (BORTT) — вспышки ритмического височного q-ритма;
  • temporal minor slow and sharp activity (TMSSA) — височная минимальная медленная и острая активность. 

Эти авторы обнаружили, что у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями медленные волны в височной  области  проявляются в любом  возрасте,  по  сравнению с контрольной группой (табл. 1). Так-же у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями обнаружено значительное увеличение частоты выявляемости вышеприведенных ЭЭГ-феноменов с возрастом, в частности, TMSSA и BORTT имели самую высокую частоту выявляемости в возрасте 60—69 лет, в то время как TLID наиболее часто выявлялся в возрасте 70 лет и более. В контрольной группе эти ЭЭГ-феномены не выявлялись в возрасте до 40 лет, а наблюдались у пожилых. 

Таким образом, замедление био-электрической активности в височной области может быть использовано как ЭЭГ-маркер для ранней диагностики цереброваскулярных заболеваний и легких когнитивных расстройств [2]. 

CДВГ 

Синдром гиперактивности с дефицитом внимания (СДВГ) диагностируется с 3—6 летнего возраста и не является лишь «детской болезнью»; это заболевание может длиться в течение подросткового периода и продолжаться во взрослом возрасте. В США около 11% детей (6,4 млн) в возрасте от 4 до 17 лет в 2011 году имели установленный диагноз «СДВГ» [3].

СДВГ является одним из наиболее частых поведенческих расстройств в детском возрасте, чем и обусловлена актуальность проблемы. Дети с СДВГ имеют затруднения в связи со сниженной концентрацией внимания, двигательной гиперактивностью

и импульсивным поведением. ЭЭГ выявляет замедление биоэлектрической активности с преобладанием θ -диапазона. S. Loo, S. Makeig [4], проводившие исследования СДВГ, обнаружили характерное для этого состояния усиление θ -диапазона.

В своей статье они указывают, что в 1970 году Satterfield провел серию ЭЭГ-исследований детей с СДВГ и обнаружил у них патологические изменения ЭЭГ в виде выраженной медленноволновой и эпилертиформной активности. Эти явления, как предполагалось, отражали ослабление активирующих влияний и задержку созревания мозга, обуславливающие патофизиологию СДВГ. Кроме того, дети с СДВГ, которые имели более выраженную медленноволновую активность на ЭЭГ, имели лучший терапевтический отклик при назначении психостимулирующих препаратов.

Последующие исследования выявили, что большинство детей с СДВГ отличаются от здоровых более выраженным θ -ритмом (4—7 Гц) в лобно-центральной области, что указывает на ослабление активирующих влияний. Увеличение выраженности θ -ритма у детей с СДВГ в среднем составляет 32% по сравнению с контрольной группой. Взаимосвязь избыточной выраженности θ -ритма с СДВГ прослеживается на протяжении всей жизни обследуемых: как у подростков, так и взрослых с СДВГ по сравнению с контрольной группой. Увеличенная мощность θ -ритма, однако, может быть неспецифическим маркером дисфункции коры головного мозга, общим для других расстройств, таких как эпилепсия, биполярное расстройство и поли-наркомания. Принимая во внимание избыточную выраженность q-ритма, а также взаимосвязь β –активности с активацией внимания, у детей, подростков и взрослых с СДВГ значение отношения θ / β в лобно-центральной области оказалось больше. Отношение θ / β является высоконадежным диагностическим фактором. Увеличение выраженности b-диапазона и отношения θ / β являются двумя наиболее надежными современными критериями ЭЭГ-диагностики СДВГ [4]. 

На основании результатов этих исследований был разработан метод лечения сиспользованием биологической обратной связи (neurofeedback-NF), а в 2013 году одобрен ЭЭГ-тест для практической функциональной диагностики СДВГ [5]. 

Таким образом, у детей и подростков замедление биоэлектрической активности в лобно-центральной области до θ -ритма и преобладание этого ритма над β является ЭЭГ-маркером в диагностике и прогнозе СДВГ. 

Расстройства личности и поведения 

Психопатии по МКБ-10 — это тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, всегда сопровождающееся личностной и социальной дезадаптацией. По определению DSM 5, расстройства личности являются классом психических расстройств, характеризуемых постоянными дезадаптивными паттернами поведения, познания и внутреннего опыта, проявляющимися многими способами и значительно отклоняющихся от приемлемых культурой данного индивида [6].

Метод ЭЭГ позволяет с достаточной достоверностью выявлять качественные и количественные изменения биоэлектрической активности ГМ на догоспитальном этапе, в ходе терапии, а также для прогноза вероятности противоправных действий и снижения интеллекта. Применение фармако-ЭЭГ в качестве метода контроля терапии позволяет определить эффективность выбранного препарата, осуществить подбор доз оценить стойкость фармакологического эффекта. 

Исследованиями Г. Г. Князева [7] показано, что ЭЭГ в целом отражает тип реагирования личности, а именно: относительное преобладание a-диапазона в теменной области предполагает гиперконтроль, в то время как преобладание Δ -диапазона в лобной области указывает на ослабление способности контроля. Сбалансированный тип личности характеризуется сбалансированным сочетанием α - и Δ -диапазонов. 

По сведениям A. Calzada-Reyes et al. [8], у лиц с антисоциальным расстройством личности, совершивших насильственные преступления и содержащихся под стражей, количественная ЭЭГ выявляет замедление биоэлектрической активности в виде избыточной выраженности θ - и Δ –активности и уменьшение α -диапазона в правой лобно-височной и левой височно-теменной областях. Исследование, проведенное методом LORETA (Low-Resolution Brain Electromagnetic Tomography), выявило усиление Δ -диапазона в левой височной и теменной областях. 

По мнению некоторых авторов, ЭЭГ-анализ и технологии локализации источника сигнала могут выявить различия в биоэлектрической активности у лиц с расстройствами личности, совершившими насильственные преступления [4]. Полученные результаты предполагают нарушения в работе лобно-височно-лимбической области, которые играют значительную роль в нейробиологической платформе расстройства личности (психопатии). 

По сведениям A. Reyes, A. Amador, у лиц с антисоциальным расстройством личности, совершивших насильственные правонарушения, выявляются нарушения электрогенеза, ослабленный a-ритм и замедление биоэлектрической активности в виде увеличения выраженности θ - и Δ -диапазонов в лобных областях [9]. Нарушения ЭЭГ более выражены у лиц с расстройством личности, при этом у лиц, совершивших насильственные правонарушения, они должны отражать характер мозговой дисфункции, относящейся к антисоциальному поведению. 

По сведениям S. Snyder, W. Pitts Jr., у лиц с пограничным расстройством личности преимущественной аномалией являлась медленно-волновая активность [6]. 

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

По данным V. Badrakalimuthu et al., у лиц с расстройствами личности, совершивших насильственные правонарушения, наблюдается усиление выраженности медленноволновой активности в a-диапазоне [7]. Усиление выраженности медленноволновой активности у подростков является предвестником антисоциального поведения (Raine, 1990). Ослабление выраженности a-ритма и замедление биоэлектрической активности в виде усиления выраженности θ - и Δ -ритмов в лобных отделах было обнаружено у лиц с антисоциальным расстройством личности, совершившим насильственные правонарушения (Reyes, 2009). Также эти авторы указывают на взаимосвязь усиления θ -диапазона в лобно-центральных и теменных областях с развитием расстройств интеллекта, в частности — деменции. 

Интересна взаимосвязь показателя IQ и антисоциального поведения, выявленная A. Jensen [8] на основании статистических данных, указывающая, что частота серьезных преступлений против личности, таких как ограбление, нападение, насилие и убийство очень низка и почти постоянна при уровне IQ, превышающем 100 баллов. Однако при снижении уровня IQ менее 100 частота правонарушений постепенно увеличивается, а после достижения 70 — резко снижается. Самая высокая частота правонарушений наблюдается при значениях IQ 75—90 баллов, наиболее высокая частота насильственных правонарушений наблюдается при значениях IQ от 80 до 90. 

Таким образом, замедление биоэлектрической активности ГМ является возможным ЭЭГ-маркером антисоциального поведения у подростков и лиц с расстройствами личности. 

Исследования НФ ГБУ РО «ПНД» 

Мы исследовали группу лиц с нарушениями поведения и низким показателем IQ для выявления ЭЭГ-маркеров наблюдаемых расстройств, подбора терапии и прогноза. Выбор этой группы был сделан на основании литературных данных и  возможной взаимосвязи замедления биоэлектрической активности, низкого IQ и антисоциального поведения. Исследование проводилось при помощи электроэнцефалографа МБН-20 (ООО «Научно-Медицинская Фирма МБН») по стандартной схеме (20 электродов + 1 ЭКГ). 

При обнаружении патологических изменений биоэлектрической активности ГМ применялся метод фармако-ЭЭГ для объективного подбора терапии и контроля полученных результатов. 

Во всех случаях исследований в ходе ЭЭГ выявлено замедление биоэлектрической активности с наибольшей выраженностью

θ - и Δ -диапазонов, при этом по результатам ЭПИ выявлено снижение интеллекта и когнитивных способностей (IQ группы 68,6).

По сведениям Е. В. Ганцгорн с соавторами [1], ЭЭГ‑исследования выявили у разных групп ноотропов (производных пирролидина, холинэргических средств, церебральных вазодилататоров, антиоксидантов) общие тенденции в изменении основных ритмов — повышение энергии a-ритма и снижение мощности медленных Δ - и θ -ритмов.

Учитывая эти данные, а также сведения из других литературных источников, препаратом для проведения фармако-ЭЭГ был выбран пирацетам. Этот препарат изменяет характер биоэлектрической активности ГМ, спектральную характеристику ЭЭГ и способствует устранению психопатологических расстройств.

 Клинический случай 1 

Пациентка Л., 31 год. Диагноз: «органическое расстройство личности в связи с нейроинфекцией».

В анамнезе в 12 лет перенесла гнойный менингоэнцефалит. В последующем снизилась школьная успеваемость, крайне плохо усваивала материал. Появились эмоциональные и поведенческие нарушения, прогуливала уроки. С трудом окончила 9 классов, дальнейшего образования не получила. Социально дезадаптировалась, принимала алкоголь, наркотики, бродяжничала, совершала правонарушения. Поведение приобрело агрессивный, социально опасный уровень, привлекалась к уголовной ответственности.

Клиническая симптоматика проявляется психопатоподобным синдромокомплексом возбудимого типа. Эмоционально неустойчива, лабильна, агрессивна, легко дает аффективные реакции, вспышки гнева, раздражительности, импульсивна

в действиях. Жалуется на головные боли, головокружения, снижение памяти, внимания. ЭПИ: Выявляется умеренно выраженный органический симптомокомплекс. Выявляется легкое интеллектуально-мнестическое снижение, IQ — 71 балл.

В неврологическом статусе: пирамидная недостаточность (рис. 1, табл. 2, рис. 2).

Замедление биоэлектрической активности головного мозга при заболеваниях

Замедление биоэлектрической активности головного мозга при заболеваниях

Замедление биоэлектрической активности головного мозга при заболеваниях

Клинический случай 2 

Пациентка Т., 59 лет. Диагноз: «органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями (ЧМТ, интоксикации)». В возрасте 43 лет перенесла ЧМТ, сотрясение головного мозга. В последующем отмечались когнитивные нарушения, снижение памяти, внимания, появилась эмоциональная неустойчивость, лабильность, депрессивные тенденции,

злоупотребляла алкоголем. Наблюдается снижение интеллектуально-мнестических функций, нарушение эмоционально-волевой сферы и поведения, суицидальные тенденции. ЭПИ: Выявляется умеренно выраженный органический симптомокомплекс. Выявляется легкое интеллектуально-мнестическое снижение, IQ — 69 баллов. В неврологическом статусе: дисциркуляторная энцефалопатия (рис. 3, 4).

Замедление биоэлектрической активности головного мозга при заболеваниях

Замедление биоэлектрической активности головного мозга при заболеваниях

Клинический случай 3 

Пациентка Р., 36 лет. Диагноз: «органическое расстройство личности в связи с эпилепсией». В анамнезе перенесла арахноидит, с 15 лет наблюдаются судорожные приступы частотой 2—3 раза в месяц, генерализованного характера. Наблюдалась неврологом с диагнозом «эпилепсия симптоматическая на фоне арахноидита. Полиморфный эписиндром».

МРТ: Картина мелкоочаговых арахноидальных изменений ликворо-кистозного характера на фоне начинающихся проявлений наружной гидроцефалии.

ЭПИ: Выявляется легкое интеллектуально-мнестическое снижение, IQ — 68 баллов.

Жалобы на головные боли, метеочувствительность, снижение памяти, внимания; частота судорожных приступов до трех раз в месяц (рис. 5).

Замедление биоэлектрической активности головного мозга при заболеваниях

Клинический случай 4 

Пациентка Б., 17 лет. Диагноз: «умственная отсталость легкая с выраженными нарушениями поведения, обусловленная родовой травмой». Развивалась с задержкой нервно-психического развития, в начальной школе не усваивала обучающую программу, была неусидчивой, отвлекаемой, невнимательной. С трудом справляется с учебой, преобладает антисоциальное поведение, эмоционально неустойчива, вспыльчива, легко раздражается, конфликтует с преподавателями, сверстниками, не подчиняется общепринятому режиму, уходит с уроков, бродяжничает, склонна к шантажному поведению.

Пациентка была включена в исследование в связи с наличием электрофизиологических признаков, а также антисоциального поведения, характерных для органического расстройства личности.

ЭПИ: Выявляется легкое интеллектуально-мнестическое снижение, IQ — 68 баллов, умеренно выраженное эмоционально-волевое снижение. Органический симптомокомплекс (рис. 6).

Замедление биоэлектрической активности головного мозга при заболеваниях

Клинический случай 5 

Пациент Т., 62 года. Диагноз: «органическое расстройство личности в связи с нейроинфекцией».

В анамнезе — перенесенный менингит. Отмечаются эмоциональные неустойчивые реакции, взрывчатость, несдержанность, раздражительность, лабильность настроения, недержание аффекта. Жалобы на головные боли сдавливающего характера, метеочувствительность, повышение артериального давления.

ЭПИ: Выявляются органический симптомокомплекс, легкое интеллектуально-мнестическое снижение; IQ — 67 баллов.

Невролог: «дисциркуляторная энцефалопатия с нарушениями ВНД» (рис. 7).

Замедление биоэлектрической активности головного мозга при заболеваниях

Выводы 

1. Замедление биоэлектрической активности головного мозга является диагностическим маркером различных заболеваний ЦНС, позволяющим выявлять формирующиеся расстройства на ранних этапах.

2. Существуют диагностические ЭЭГ-маркеры, позволяющие прогнозировать течение цереброваскулярных и когнитивных расстройств, а также диагностировать СДВГ.

3. Определенные паттерны замедления ЭЭГ при расстройствах личности указывают на вероятность антисоциальных, насильственных и противоправных действий и могут быть использованы как для оценки степени социальной опасности больного, так и для контроля эффективности проводимой терапии.

4. Существует взаимосвязь между замедлением биоэлектрической активности головного мозга, снижением показателя IQ и антисоциальным поведением.

5. Фармако-ЭЭГ раскрывает новые возможности для предикции эффективности курсовой терапии по характеру ЭЭГ, реакции на первую пробную разовую дозу препарата, выбранную в качестве основного лечебного средства. Использование ЭЭГ-предикторов в клинической практике повышает целенаправленность и индивидуальную адекватность фармакотерапии.

К. И. Бакуменко, Е. В. Демина 

Новочеркасский филиал ГБУ РО «Психоневрологический диспансер»  

Литература

  1. Ганцгорн Е. В., Хлопонин Д. П., Макляков Ю. С. Показатели количественной фармако-ЭЭГ при острой ишемии головного мозга и их динамика в условиях применения ноотропов // Медицинский вестник Юга России. — 2014. — №1. — С. 17—21.
  2. Inui K., Motomura E., Kaige H., Nomura S. Temporal slow waves and cerebrovascular diseases // Psychiatry and Clinical Neurosciences. —2001. — V. 55. — №5. — P. 525—531.
  3. http://www.fda.gov/forconsumers/consumerupdates/ucm269188.htm
  4. Loo S., Makeig S. Clinical utility of EEG in Attention-Deficit / Hyperactivity Disorder: A research update // Neurotherapeutics. — 2012. — V. 9. — №3. — P. 569—587.
  5. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm360811.htm.
  6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth ed.). — Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013. — P. 646—649.
  7. Knyazev G. EEG correlates of personality types // Netherlands Journal of Psychology. — 2006. — V. 62. — №2. — P. 78—87.
  8. Calzada-Reyes A., Alvarez-Amador A., Galan-Garcia L., Valdes-Sosa M. Electroencephalographic abnormalities in antisocial personality disorder // J. Forensic. Leg. Med. — 2012. — 19 (1). — P. 29—34.
  9. Reyes A., Amador A. Qualitative and quantitative EEG abnormalities in violent offenders with antisocial personality disorder // J. Forensic. Leg. Med. — 2009. — 16 (2). — P. 59—63.
  10. Snyder S., Pitts W. Jr. Electroencephalography of DSM-III borderline personality disorder // Acta Psychiatr. Scand. — 1984. — 69 (2). — P. 129—134.
  11. Badrakalimuthu V., Swamiraju R., Hugo de Waal EEG in psychiatric practice: to do or not to do? // Advances in psychiatric treatment. — 2011. — V. 17. — P. 114—121.
  12. Jensen A. The g factor: The science of mental ability. — Westport, Connecticut: PRAEGER, 1998. — ISBN 0-275-96103—6. — P. 570. 

Авторская справка 

Бакуменко Константин Иванович — врач-психиатр, начальник Новочеркасского филиала ГБУ РО «Психоневрологический диспансер» Адрес организации: 346400 г. Новочеркасск, ул. Орджоникидзе, 23 

Демина Елена Владимировна — врач-психиатр, заведующая стационарным отделением №1 Новочеркасского филиала ГБУ РО «Психоневрологический диспансер»

Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен

Материал проверен экспертами Актион Медицина

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Сайт для медицинских работников!

Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Здравоохранение»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Главный врач»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Правовые вопросы здравоохранения»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.