Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Реанимационно-консультативный центр: экстренная медпомощь детям

26 декабря 2018
2
Средний балл: 0 из 5

экстренная медицинская помощь детямСнижение смертности детского населения от предотвратимых системой здравоохранения причин является актуальной задачей. В статье представлен анализ эффективности системы реанимационно-консультативного обеспечения детского населения на территории Ростовской области. Оптимизация реанимационно-консультативного обеспечения позволила повысить эффективность РКЦ при одновременном снижении летальности в ОРИТ ОДКБ.

Значительное число летальных исходов в педиатрии является предотвратимыми системой здравоохранения [1, 2]. Исход критического состояния во многом зависит от доступности специализированной медицинской помощи. Наиболее значим фактор доступности для медицинских организаций первого уровня. Звеном, осуществляющим координацию действий медицинских организаций различного уровня, является реанимационно-консультативный центр (РКЦ). [3].

Интерес, по нашему мнению, представляет детальный анализ реанимационно-консультативного обеспечения пациентов детского возраста в одном из крупных регионов Российской Федерации. Цель исследования — анализ эффективности системы реанимационно-консультативного обеспечения детского населения на территории Ростовской области.

Материалы и методы исследования

Дизайн исследования — ретроспективное описательное когортное (сплошное).

Материалы исследования: данные журналов регистрации пациентов РКЦ, электронные базы данных: АРМ (данные за 2012—2015 гг.), выполненная в системе управления базами данных (СУБД) FoxPro (Fox Softwear, США) и база данных ОРИТ (за 2016 г.), выполненная в СУБД Microsoft Access 2013 (Microsoft Corp., США).

Для статистической обработки использовался пакет Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Размер выборки предварительно не рассчитывался. Сравнение значений количественных признаков независимых выборок выполнено с помощью U-критерия Манна—Уитни, качественных — с помощью критерия хиквадрат или точного критерия Фишера. Для анализа связей между переменными использовали коэффициент корреляции Спирмена. Различия считались достоверными при р≤0,05.

Результаты

Система реанимационно-консультативного обеспечения в Ростовской области соответствует принципам этапности и состоит из развитой сети медицинских организаций.

Уровень I. Медицинские организации стационарного типа, оказывающие специализированную помощь в пределах муниципального района: районные и центральные районные больницы (42), городские и центральные городские больницы (5), больницы скорой медицинской помощи (3), детская городская больница (1).

Уровень II. Медицинские организации стационарного типа, оказывающие специализированную медицинскую помощь в пределах нескольких муниципальных районов и имеющие более высокий уровень оснащения и квалификации медицинского персонала по сравнению с уровнем I: центральная районная больница (1), городская больница (1), детские городские больницы (3).

Уровень III. Медицинские организации стационарного типа, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную (по отдельным направлениям) медицинскую помощь, являющиеся наиболее оснащенными оборудованием и обеспеченными медицинскими кадрами: педиатрические реанимационные блоки крупных городских многопрофильных больниц г. Ростова-на-Дону (2) и ГБУ Ростовской области «Областная детская клиническая больница» (ОДКБ). Одновременно выполняют функции медицинских организаций уровня II для близлежащих к ним территорий области.



Координирующим звеном при оказании неотложной иреанимационно-консультативной помощи детскому населению является РКЦ ОДКБ — подразделение отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). РКЦ взаимодействует с отделением экстренной и плановой консультативной помощи ГБУ РО «Областная клиническая больница», которое является частью территориальной службы медицины катастроф. Консультантами РКЦ являются штатные врачи анестезиологи-реаниматологи ОРИТ. При необходимости, для оказания реанимационно-консультативной помощи привлекаются профильные врачи — специалисты ОДКБ и других медицинских организаций уровня III.

В 2008—2011 гг. нами была разработана и внедрена в практику система реанимационно-консультативного обеспечения стационаров уровней I и II при оказании медицинской помощи детям с тяжелой травмой [4, 5], в которую включены: алгоритм и протоколы консультативного обеспечения медицинских организаций при оказании экстренной медицинской помощи пострадавшим; система документооборота; двухуровневая система контроля качества. Алгоритм предусматривает порядок действий врачебного персонала медицинских организаций уровней I и II при поступлении детей с тяжелой травмой. Протоколы определяют: регламент первичного информи-рования реанимационно-консультативного центра РКЦ ОДКБ о факте поступления ребенка с тяжелой травмой в течение первого часа после госпитализации; направления заочного и выездного консультирования; показания к переводу на уровень III и продолжения лечения на уровнях I и II; требования к обследованию больного и предтранспортной подготовке.

Система документооборота РКЦ включает: лист консультанта, карту выездной консультативной бригады, эвакуационную карту, схему переводного эпикриза при переводе больного в стационар специализированного этапа.

Двухуровневая система контроля качества предусматривает: на первом уровне — текущий контроль по фактам информирования РКЦ ОДКБ о госпитализации пострадавших на уровни I и II; второй уровень — этапный контроль, включающий: ежемесячное предоставление информации от медицинских организаций области об умерших, ежегодные отчеты главных анестезиологов-реаниматологов территорий с анализом результатов лечения случаев тяжелой травмы у детей.

Эффективность разработанной системы была подтверждена улучшением ряда временных показателей (рис. 1).

Реанимационно-консультативный центр: экстренная медицинская помощь детям

Также выявлено улучшение качественных показателей консультативной работы (рис. 2).

Реанимационно-консультативный центр: экстренная медицинская помощь детям

Почти вдвое уменьшилось количество детей, умерших в стационарах области от тяжелой механической травмы — с 30 в 2007 г. до 19 в 2009 г.

Высокая эффективность указанной системы позволила использовать ее как основу при формировании системы реанимационно-консультативного обеспечения детей от 1 месяца до 18 лет с инфекционно-соматической и хирургической патологией. Нами был разработан и внедрен в практическую деятельность приказ Министерства здравоохранения Ростовской области от 16.01.2015 №29, предусматривающий, в частности, необходимость информирования РКЦ ОДКБ о поступлении ребенка реанимационного профиля в течение 2 часов от момента госпитализации; определяющий межтерриториальные центры (медицинские организации уровня II и III) и прикрепленные к ним медицинские организации уровня I.

Такая оптимизация позволяет проводить эффективный мониторинг пациентов реанимационного профиля в стационарах, планировать мероприятия медицинской помощи, оказывать экстренную медицинскую помощь своевременно и в необходимом объеме при имеющихся ресурсах, а также повысить доступность медицинских организаций уровней II и III.

При первичном обращении в РКЦ осуществляется первичная телефонная (дистанционная) консультация пациента, в процессе которой врачом анестезиологом-реаниматологом определяется дальнейший регламент ведения: выезд реанимационно-консультативной бригады на место или продолжение лечения на месте с последующим повторным дистанционным консультированием.

Выполненный анализ показал, что общее количество дистанционных консультаций специалистами РКЦ в 2015 г. (с момента начала действия указанного приказа) по сравнению с 2014 г. выросло на 119,6% (рис. 3). Число консультаций увеличилось в большей степени за счет обращений медицинских организаций уровня I.

Реанимационно-консультативный центр: экстренная медицинская помощь детям

Нозологическая структура дистанционного консультирования в 2015 — I полугодии 2016 г. по сравнению с 2012—2014 гг. существенно не изменилась. Ведущими классами заболеваний (согласно МКБ X) являлись: болезни органов дыхания, доля которых в структуре дистанционных консультаций в 2012 — I полугодии 2016 гг. составляла от 21,8% до 37,5%; травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин — от 20,0% до 33,3%; болезни нервной системы (преимущественно инфекционного характера) — от 8,2% до 11,5%.

Целями выезда бригады РКЦ в медицинские организации являются консультация на месте или эвакуация пациента в медицинские организации более высокого уровня. После оптимизации реанимационно-консультативного обеспечения количество выездов специалистов РКЦ в медицинские организации уровней I и II увеличилось на 31,5% в 2015 г. по сравнению с 2014 г. (рис. 4), преимущественно за счет медицинских организаций уровня I.

Реанимационно-консультативный центр: экстренная медицинская помощь детям

Более 97% пациентов эвакуированы в ОРИТ ОДКБ реанимационно-консультативной бригадой ОДКБ. Случаи эвакуации больных реаниматологами медицинских организаций уровней I—II по принципу ≪от себя≫ являлись единичными и проводились, как правило, при наличии у больного ясного сознания, компенсированных нарушений витальных функций, отсутствия необходимости проведения оксигенотерапии или вазопрессорной поддержки.

В структуре выездов существенно возросла доля выездов с последующей эвакуацией: в период 2012—2014 гг. выездов-эвакуаций было 54,8% (338 из 617 всех выездов в указанный период времени), после оптимизации реанимационно-консультативной помощи, в 2015 г. — I половине 2016 г. — 60,8% (268 из 441; c2=3,77; р=0,05).

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

В нозологической структуре эвакуаций ведущими являлись болезни органов дыхания, доля которых в структуре эвакуированных в 2012 — I полугодии 2016 гг. варьировала от 15,3 до 31,6%; травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин — 28,9—40,4%; болезни нервной системы (преимущественно инфекционные) — 9,2—14,8%.

После оптимизации уменьшилась доля обращений, завершившихся выездом бригады РКЦ на место, о чем свидетельствует показатель ≪количество выездов бригады РКЦ по отношению к количеству первичных обращений≫, который в 2015—2016 гг. по сравнению с 2012—2014 гг. снизился с 54,9% (617 к 1124) до 30,9% (441 к 1429; c2=149,7; р=0,000). Аналогичная тенденция была характерна как для медицинских организаций уровня I, так и для медицинских организаций уровня II: снижение с 33,1% (279 к 843) до 15,9% (173 к 1086; c2=78,0; р=0,000) и с 60,9% (171 к 281) до 25,9% (89 к 343; c2=77,4; р=0,000) соответственно.

Учитывая, что, как было указано выше, более 97% пациентов РКЦ эвакуируются в ОРИТ ОДКБ, изучено влияние отдельных показателей реанимационно-консультативного обеспечения на летальность в данном подразделении. Установлено, что в 2015 и I полугодии 2016 гг. увеличилось количество пролеченных больных (табл. 1). Несмотря на то, что, как было указано выше, поток больных реанимационного профиля, эвакуируемых в ОРИТ ОДКБ в 2015 — I полугодии 2016 гг., значительно увеличился, показатель летальности снизился с 5,1—5,6% в 2012—2014 гг. до 4,2% в 2015 г. и 3,0% в I полугодии 2016 г.

Реанимационно-консультативный центр: экстренная медицинская помощь детям

Выполненный корреляционный анализ выявил достоверную обратную очень сильную (по шкале Чеддока) связь между снижением летальности и рядом показателей реанимационно-консультативной работы (табл. 2). К снижению летальности привело увеличение количества выездов в медицинские организации уровней I и II (r=–0,96; р=0,042); на показатель повлияли как увеличение количества выездов с целью консультации (r=–0,93 с тенденцией к достоверности p=0,069), так и с целью эвакуации (r=–0,96; р=0,04). Со снижением летальности достоверно коррелировало увеличение количества выездов с целью консультации в медицинские организации уровня I (r=–0,98; p=0,021) и выездов с целью эвакуации в медицинские организации уровня II (r=–0,99; p=0,013). Также снижение показателя летальности коррелировало с увеличением количества первичных дистанционных консультаций медицинских организаций уровня II (r=–0,92; p=0,048).

Реанимационно-консультативный центр: экстренная медицинская помощь детям

Обсуждение

РКЦ ОДКБ не является самостоятельным юридическим лицом, а входит в структуру территориального центра медицины катастроф на базе областной больницы для взрослых. Однако решения, принимаемые специалистами РКЦ ОДКБ, носят самостоятельный характер, а выезды осуществляются с использованием реанимобилей, принадлежащих ОДКБ, что существенно сокращает время принятия решения, подготовки к выезду и повышает эффективность оказания реанимационно-консультативной помощи детям. Указанная модель наиболее распространена на территории России [6].

Нами установлено, что после оптимизации реанимационно-консультативного обеспечения увеличилось количество дистанционных консультаций специалистами РКЦ. Это связано с необходимостью сообщать о поступлении больного реанимационного профиля в стационар в течение первых двух часов. Данное временное ограничение обусловлено как необходимостью соблюдения принципа golden hour («золотого часа»), так и выделением периода времени для выполнения минимального лечебно-диагностического протокола. Необходимость соблюдения последовательности «оказание неотложной помощи и стабилизация состояния — оказание дистанционной реанимационно-консультативной помощи» связана с тем, что прогноз определяется не нозологической формой, а тяжестью состояния и свое­ временностью медицинских мероприятий [7].

Нами выявлено увеличение числа консультаций медицинских организаций уровня I по сравнению со стационарами уровня II, что, по нашему мнению, связано с меньшим опытом работы стационаров уровня I с пациентами детского возраста реанимационного профиля из-за относительно небольшого потока таких больных. В то же время повышение качества медицинской помощи и снижение летальности прямо коррелирует с увеличением ежегодного потока больных определенного профиля [8]. С данным фактом также связано и увеличение количества выездов специалистов РКЦ [9].

В структуре выездов РКЦ существенно возросла доля выездов с последующей эвакуацией. Эвакуация пациента реанимационного профиля невозможна без использования специальных технических и кадровых ресурсов. Качество и условия транспортировки существенно повышают результаты лечения больных в критическом состоянии [10]. По нашим данным, после оптимизации наибольшее увеличение количества выездов отмечалось в медицинские организации уровня I. Несвоевременная эвакуация нуждающихся в медицинские организации более высокого уровня существенно ухудшает исход лечения вне зависимости от профиля патологии [11, 12].

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что после оптимизации системы реанимационно-консультативной помощи достоверно уменьшилась доля обращений, завершившихся выездом бригады РКЦ на место. Это, по-видимому, свидетельствует о высокой эффективности дистанционного консультирования за счет более раннего обращения за реанимационно-консультативной помощью. Данные исследователей указывают, что рост эвакуационной активности РКЦ, отмечаемый с 90-х гг. XX века, связан с неэффективностью консультирования по телефону, причем во многом вследствие искажения обсуждаемой информации [13]. Искажение предоставляемой информации, по нашему мнению, является непреднамеренным и связано с тем, что во многих территориях области неотложную помощь детям оказывают анестезиологи-реаниматологи, не имеющие специальной подготовки по педиатрическому профилю, а педиатры медицинских организаций, участвующие в реанимационно-консультативной работе, не имеют достаточного опыта оказания помощи детям неотложными состояниями. Раннее информирование РКЦ позволяет более опытному специалисту, которым является анестезиолог-реаниматолог РКЦ, относительно объективно и полноценно оценить конкретную клиническую ситуацию и в подавляющем большинстве случаев принять корректное решение. Мы исходим из того, что раннее консультирование ребенка в состоянии, объективно не являющемся тяжелым, или в сомнительных случаях специалистами РКЦ является необходимым, поскольку позволяет предотвратить осложнения или неблагоприятный исход. Подтверждают указанный вывод и данные, полученные нами в результате корреляционного анализа: снижение летальности пациентов ОРИТ ОДКБ тесно коррелировало (обратная связь) с количеством выездов в медицинские организации уровней I-II; количеством выездов с целью консультации и эвакуации в целом, количеством выездов-консультаций в медицинские организации уровня I и выездов-эвакуаций в медицинские организации уровня II, а также с количеством первичных дистанционных консультаций медицинских организаций уровня II.

О высокой эффективности консультативной работы в РКЦ ОДКБ также свидетельствует снижение летальности в подразделении при увеличении потока больных.

Выводы

Внедрение в практическую деятельность необходимости раннего информирования медицинскими организациями РКЦ ОДКБ о поступлении пациента реанимационного профиля, необходимость такого информирования только после выполнения минимально необходимого лечебно-диагностического протокола, а также четкое определение медицинских организаций, относящихся к уровню II, и прикрепленных к ним медицинских организаций уровня I позволило повысить эффективность реанимационно-консультативной работы при одновременном снижении летальности в ОРИТ ОДКБ.

С. Г. Пискунова

Литература

  1. Яковлева Т. В., Баранов А. А. Государственная политика в области охраны здоровья детей: проблемы и задачи // Вопросы современной педиатрии. — 2009. — Т3. — №2. — С. 6—11.
  2. Баранов А. А. Состояние здоровья детей в Российской Федерации // Педиатрия. — 2012. — Т. 91. — №3. — С. 9—14.
  3. Шмаков А. Н., Касымов В. А., Александрович Ю. С. Реанимационно-консультативный центр. Итоги, проблемы, перспективы // Скорая медицинская помощь. — 2009. — №3. — С. 10—19.
  4. Прометной Д. В. Клинические особенности раннего посттравматического периода у детей с тяжелой травмой / Автореф. дисс. … к.м.н. — М., 2010. — 28 с.
  5. Шаршов Ф. Г. Совершенствование оказания экстренной медицинской помощи детям с тяжелыми травматическими повреждени-ями / Автореф. дисс. … д.м.н. — М., 2011. — 60 с.
  6. Гулин А. Н., Гончаров С. Ф., Гармаш О. А., Мотина Н. А. Пути развития системы экстренной консультативной медицинской помощи медицинской эвакуации (санитарной авиации) в Российской Федерации // Медицина катастроф. — 2012. — Т. 3. — №79. — С. 41—44.
  7. Иванов Д. О., Орел В. И., Петренко Ю. В., Зятина В. В. Оценка межгоспитальной транспортировки новорожденных детей / Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова. — 2013, апрель: 19—28.
  8. Demetriades D., Martin M., Rhee P. et al. The effect of trauma center designation and trauma volume on outcome in specific severe injuries Annals of Surgery. — 2005. — 242 (4). — P. 512—519.
  9. Чичахов Д. А. Научное обоснование анестезиолого-реанимационного обеспечения детского населения региона (на примере Ре-спублики Саха, Якутия) / Автореф. дисс. … д.м.н. — Санкт-Петербург, 2011.
  10. Sethi D., Subramanian S. When place and time matter: How to conduct safe inter-hospital transfer of patients // Saudi J. Anaesth. — 2014. — 8(1). — P. 104—113.
  11. Агаджанян В. В., Якушин О. А., Шаталин А. В., Новокшонов А. В. Значение ранней межгоспитальной транспортировки в ком-плексном лечении пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой в остром периоде // Политравма. — 2015. — №2. — С. 14—20.
  12. Саввина В. А., Варфоломеев А. Р., Николаев В. Н., Бурцев Е. И., Козлова И. Н. Роль реанимационно-консультативного центра в обеспечении доступности высокотехнологичной медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией // Детская хирургия. — 2013. — №6. — C. 49—52.
  13. Шмаков А. Н., Кохно В. Н. Критические состояния новорожденных (технология дистанционного консультирования и эвакуа-ции). — Новосибирск, 2007. — 168 с.

Авторская справка

Пискунова Светлана Геннадьевна — кандидат медицинских наук, главный врач ГБУЗ РО «Областная детская клиническая больница», ассистент кафедры детских болезней №1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону

Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен

Материал проверен экспертами Актион Медицина

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Сайт для медицинских работников!

Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Здравоохранение»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Главный врач»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Правовые вопросы здравоохранения»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.