Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Медицинская карта амбулаторного больного

  • 15 июня 2019
  • 65

Амбулаторная карта пациентаАмбулаторная карта пациента является основным учетным медицинским документом в поликлинике. В карту вносятся сведения о пациенте, информация о консультациях у врача и пройденных исследованиях.

В статье расскажем о критериях заполнения амбулаторной карты, а также о частых нарушениях врачей, которые выявляют проверки.

Больше статей в журнале «Здравоохранение» Активировать доступ

Амбулаторная карта: как поменялась форма

Медицинская карта амбулаторного больного относится к числу обязательных форм медицинской документации.

Приказом Минздрава РФ № 834н от 15.12.2014 года утверждены основные правила ведения таких документов.

Амбулаторная карта форма 025/ускачать / открыть >>

В приложениях 1, 2 к приказу утверждена унифицированная форма № 025/у карта амбулаторного больного, а также правила ее заполнения.

Образец заполнения

амбулаторная карта форма 025 у-04

Новая амбулаторная карта пациента отличается большой детализацией. Это значит, что врач должен собрать больше дополнительных данных о состоянии здоровья больного, чтобы внести в документ актуальные сведения.

Заполнять амбулаторную карту необходимо на всех пациентов, которые обращаются на первичную консультацию к врачу поликлиники.

Записи в медкарту вносят все специалисты амбулаторного звена – лечащий врач и врачи-специалисты, к которым обратился пациент.

Карта амбулаторного больного формы 025/у не заводится на пациентов наркологического, психиатрического, дерматологического, онкологического, фтизиатрического и стоматологического профилей. Для этих направлений медицинской деятельности разработаны отдельные учетные формы.

Первично амбулаторная карта оформляется в регистратуре поликлиники на всех пациентов, впервые обратившихся за медпомощью.

На титульный лист медкарты вынесена следующая информация:

  • код ОГРН поликлиники;
  • полное наименование медорганизации;
  • регистрационный номер карты.

Карты на пациентов поликлиники хранятся в картотеке регистратуры. Они группируются по принадлежности больного к врачебному участку. Амбулаторная карта пациента-льготника маркируется буквой «Л» на титульном листе карты.

В карту вносят:

  • сведения о заболевании;
  • характер его протекания;
  • выполненные пациенту обследования и анализы в хронологическом порядке;
  • результаты всех последующих визитов больного к специалистам поликлиники.

Образец заполненной амбулаторной карты

Скачать карту

Существует несколько общих правил ведения амбулаторной карты:

  1. Допускается внесение записей только на русском языке.
  2. Название медикаментов допускается вносить латиницей.
  3. Записи вносятся аккуратным, разборчивым почерком.
  4. Не допускается внесение исправлений.
  5. Если врачу пришлось исправить внесенную запись, он должен заверить ее своей подписью.
  6. Пункты 2-6 карты амбулаторного пациента вносятся из данных его паспорта.
  7. Пункт 12 карты – диагноз. Формулировка болезни должна соответствовать МКБ-10.  Особое внимание следует уделять пациентам, которые посещают разных специалистов по поводу одного и того же заболевания. Например, врача-терапевта и врача-эндокринолога при сахарном диабете.

Один из этих специалистов, который первым поставил пациента на учет, вносит диагноз основного заболевания в карту единожды. Если пациент наблюдается у разных специалистов по поводу разных болезней, то в амбулаторную карту вносится каждый диагноз.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Какие сведения вносить

Амбулаторная карта должна содержать достоверные данные о пациенте. В Системе Главный врач мы подготовили перечень обязательных сведений, порядок и правила их внесения.

Направление ребенка на оказание паллиативной помощи

Скачать таблицу

Часть данных вносится со слов пациента, часть – на основании данных объективного осмотра у специалиста.

Так, со слов пациента в карту можно внести данные:

  • Об образовании.
  • О занятости (работает, не работает, студент, пенсионер, проходит службу в армии и т.д.).
  • Место работы и должность.

В п. 24-25 карты вносятся записи врачей-специалистов – эти строки необходимо заполнить при первом посещении больного, а также при его динамическом наблюдении.

Записи врача в карту амбулаторного пациента должны содержать данные:

  • о дате и месте осмотра;
  • должность и специальность врача;
  • жалобы, с которыми пациент обратился к врачу;
  • сведения об образе жизни больного;
  • история заболевания;
  • данные объективногоосмотра;
  • сведения об имеющихся основных и сопутствующих заболеваниях;
  • группа здоровья по результатам диспансеризации;
  • внешние причины состояния (при травмах и отравлениях);
  • назначенная терапия, рекомендации врача;
  • в случае выдачи листка временной нетрудоспособности – его номер и дата оформления;
  • выданные пациенты бланки рецептов и справки.

Как отказаться от бумажных документов, внедрить IT-технологии. Пять плюсов перехода к безбумажному документообороту в журнале «Здравоохранение»

Карта амбулаторного больного

Читать материал

Кроме того, медицинская карта амбулаторного больного при первом обращении должна содержать добровольное согласие пациента на вмешательство или письменный отказ.

Амбулаторная карта форма 025 у-04 в п. 26 содержит выписной эпикриз. Эта часть включает в себя сведения врача о пациенте, его состоянии, динамике лечения и т.д. Эпикриз заполняется при временной нетрудоспособности пациента более 14 дней или при направлении на КЭК.

В каких случаях заполняется выписной эпикриз – решается на уровне главврача медучреждения.

В п. 27 амбулаторной карты предусмотрен раздел для внесения результатов консультаций у заведующего отделением. Однако, в правилах заполнения карт ничего не сказано о периодичности таких консультаций в поликлинике. Поэтому полагаем, что этот вопрос должен быть урегулирован локальными актами медицинской организации.

Особого внимания требует пункт 29 амбулаторной карты – «Заключение врачебной комиссии». Он напоминает специалистам о том, что ряд решений входит в компетенцию врачебной комиссии.

Амбулаторная карта в п. 35 содержит эпикриз.

Он оформляется в случаях:

  • смерти (носит посмертный характер и включает все заболевания, вмешательства и травмы, окончательный посмертный диагноз);
  • выбытие пациента на территорию, обслуживаемую другой медицинской организацией (направляется в другую клинику или выдается пациенту на руки).


Критерии качества

Как узнать, правильно ли заполнена медицинская карта амбулаторного больного? Основной критерий качества – грамотное заполнение всех обязательных разделов, а также наличие согласия пациента на процедуры или формы отказа.

Дополнительные критерии:

  1. В карте содержится обоснование клинического диагноза, подкрепленное данными опроса больного, результатами инструментальных и лабораторных исследований.
  2. Амбулаторная карта содержит записи о консультации и осмотре у заведующего отделением.
  3. В карту внесены решения врачебной комиссии или консилиума специалистов.

Какие функции у врачебной комиссии, кого включить в ее состав, как оформить работу комиссии и кто ее контролирует, смотрите в Системе Главный врач.

Ошибки оформления

Выделим основные ошибки, которые содержит карта амбулаторного больного по результатам проверок медучреждений:

  • в карте содержатся вклейки, дописки, история болезни переписана заново, исправления. Штраф – уменьшение оплаты лечения по данному случаю до 90% от утвержденного тарифа;
  • в карте отсутствует информированное согласие пациента на вмешательство или отказ от него. Штраф – 10% от установленного тарифа на случай медпомощи.

Электронная медицинская карта

Во многих поликлиниках уже появилась электронная амбулаторная карта, которую может оформить каждый пациент.

В ближайшие годы Минздрав РФ планирует распространить эту практику на все поликлиники.

Планируется полный переход на электронный документооборот, где сведения о каждом пациенте будут ему доступны в личном кабинете «Мое здоровье» на Едином портале государственных услуг.

Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен
logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!


Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Главный врач»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Здравоохранение»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.