Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Пять этапов сестринского процесса: документация

25 июня 2019
192
Средний балл: 0 из 5

Cестринское обследованиеСестринский процесс представляет собой план действий медсестры с учетом потребностей пациента.

После реализации плана необходимо провести оценку результатов, которая отражается в сестринской документации.

Больше статей в журнале «Главная медицинская сестра» Активировать доступ

Цели

Целями работы медицинской сестры являются:

  1. Обеспечение индивидуального подхода к каждому больному.
  2. Использование профстандартов.
  3. Оказание качественной медицинской помощи, совершенствование своих профессиональных качеств, обеспечение безопасности и надежности медицинского обслуживания.
  4. Обучение родственников больного основам медицинского ухода за ним.

Этапы сестринского процесса

Этапы сестринского процесса – это последовательные шаги, которые совершает медицинская сестра при работе с больными.

Их выделяют пять:

  • обследование пациента, измерение основных показателей его здоровья;
  • постановка сестринского диагноза;
  • планирование действий;
  • выполнение плана;
  • оценка качества медсестринских действий.

Спецподборка: все о внутреннем контроле в Системе Главная медсестра.

I этап (сестринское обследование)

Направлен на сбор информации о больном, которую получают при помощи субъективного, объективного и дополнительного обследования.

Субъективное обследование – это:

  • опрос пациента, его родных;
  • ознакомление с меддокументацией (выписками, справками, амбулаторной картой больного).

Следование правилам, приведенным ниже, позволит медицинской сестре получить наиболее полную и достоверную информацию о больном:

  1. Вопросы необходимо продумать заранее – это облегчает контакт и позволяет не упустить важные нюансы.
  2. Умение слушать, доброжелательность – важнейшие качества медсестры; необходимо внимательно выслушать больного, дать ему понять, что к нему отнеслись с должным вниманием.
  3. Полезно какое-то время молча понаблюдать за пациентом перед тем, как начать задавать вопросы – это позволяет ему собраться с мыслями и привыкнуть к непривычной обстановке; медсестра тем временем может составить общее представление о состоянии больного.
  4. Во время беседы рекомендуется кратко записывать ответы, чтобы не забыть важную информацию.
  5. Во время опроса медсестра выслушивает жалобы больного, историю болезни (время начала, симптомы, изменения состояния по мере прогрессирования заболевания, какие медикаменты применялись), анамнез жизни (перенесенные заболевания, особенности быта, рациона, наличие аллергических или хронических сопутствующих патологий, наличие вредных привычек и др.).


Объективное обследование включает в себя:

  • оценку внешнего вида больного (мимика, поза в кровати или на стуле и др.);
  • исследование органов и систем;
  • измерение функциональных показателей (температуры тела, АД, ЧСС, ЧДД, рост, вес, жизненной емкости легких (ЖЕЛ), и т.д.).

Сестринский процесс включает в себя план объективного обследования пациента:

  1. Внешний осмотр (оценка общего состояния больного, его внешнего вида, выражения лица, уровня сознания, положения в постели (активное, пассивное, вынужденное), подвижности, состояния кожи и слизистых, наличия отеков (общих, местных).
  2. Измерение веса, роста.
  3. Подсчет ЧДД, определение ритма и глубины дыхания, выявление патологического дыхания.
  4. Подсчет пульса, оценка его качества.
  5. Измерение АД (на обеих руках).
  6. При наличии отеков - определение суточного диуреза и водного баланса.

✔Индикаторы работы медсестер: пример в Системе Главная медсестра.

Регистрация основных признаков, характеризующих состояние:

  • дыхательной системы (кашель (в том числе с кровью), мокрота);
  • сердечно-сосудистой системы (боль за грудиной, изменение пульса и АД);
  • ЖКТ (состояние слизистой ротовой полости, нарушение пищеварения, осмотр рвотных масс, кала);
  • мочевыделительной системы (наличие почечных колик, изменение внешнего вида и количества выделенной урины).

Осмотр и оценка мест возможного внутривенного или внутримышечного введения лекарственных препаратов (локтевого сгиба, ягодиц).
Оценка психологического состояние пациента (адекватность, общительность, открытость).

Дополнительные методы обследования включают лабораторные, инструментальные, рентгенологические, эндоскопические методы и УЗИ.

Обязательными дополнительными исследованиями являются:

  • ОАК
  • анализ крови на глюкозу;
  • экспресс-диагностика сифилиса;
  • ОАМ;
  • исследование кала на яйца гельминтов;
  • ЭКГ;
  • флюорография.

Конечная ступень сестринского процесса - документирование полученной информации и получение сведений о больном, которые вносятся в историю болезни.

Какие разделы работы медсестер подлежат проверкам со стороны Росздравнадзора? Список, в Системе Главная медсестра.

II этап (сестринская диагностика)

Цель данного этапа - выявление физиологических, психологических и социальных проблем пациента.

Для этого составляется план, включающий:

  • определение актуальных и потенциальных проблем больного;
  • выявление факторов, вызвавших возникновение этих проблем;
  • выявление сильных сторон пациента, способных помочь решению актуальных и предотвращению потенциальных проблем.

Сестринские диагнозы, связанные с различными нарушениями

Так как в подавляющем большинстве случаев пациенты имеют несколько актуальных проблем, связанных со здоровьем, то для их решения необходимо выяснить приоритет проблемы -  он может быть первичным, вторичным и промежуточным.

Первичный приоритет имеют проблемы, которые необходимо решать в первую очередь.

Вторичный приоритет имеет проблема, не связанная с конкретным заболеванием. Промежуточный приоритет связан с состоянием здоровья пациента, не несущим угрозы его жизни и не являющимся первоочередным.

Следующая задача - формулировка сестринского диагноза. Цель сестринской диагностики - выявление и оценка ответа организма больного на заболевание (болевые ощущения, кашель, слабость, высокая температура тела и т.д.).

Сестринский диагноз, в отличие от диагноза врачебного, склонен к постоянному изменению исходя из ответной реакции организма пациента на болезнь.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главная медсестра» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

III этап (постановка целей и планирование вмешательств)

План медицинских мероприятий призван:

  • координировать работу медицинских сестер;
  • обеспечивать очередность мероприятий по уходу за больным;
  • поддерживать связь медицинских работников между собой;
  • оказывать помощь в определении затрат;
  • документировать качество оказания сестринской помощи;
  • помогать в оценке результатов проведенных мероприятий.

Весь сестринский процесс направлен на предотвращение рецидивов и осложнений заболевания, их профилактику, реабилитацию, адаптацию пациента в обществе и т.д.  

III этап состоит из следующих стадий:

Расстановка приоритетов, определение порядка решения проблем больного.
Разработка результатов (под результатом понимается эффект, которого добиваются медсестра и больной в совместной деятельности), ожидаемые результаты достигаются путем выполнения следующих задач:

  • решение проблем пациента, связанных со здоровьем;
  • снижение остроты проблем, не поддающихся полному устранению;
  • предотвращение развития возможных проблем;
  • оптимизация возможностей больного в плане самопомощи или помощи со стороны родственников.

Разработка сестринских мероприятий (нужно дать ответ на вопрос, каким образом медсестра поможет пациенту достичь ожидаемых результатов).
Внесение плана в документацию и обсуждение его с коллегами.

Важный компонент сестринских мероприятий - выполнение врачебных назначений. Очень важно, чтобы сестринские мероприятия были согласованы с терапевтическим решением, опирались на принцип научности, носили индивидуальный характер, использовали возможность обучения пациента и позволяли ему принимать в них активное участие.

Мы подготовили для вас подборку чек-листов по всем основным объектам аудита главной медсестры. Скачайте в журнале «Главная медицинская сестра» и используйте в работе.

IV этап (реализация)

В зависимости от участия врача сестринские мероприятия бывают:

  • независимыми - действия медсестры выполняются по собственной инициативе без указания врача (обучение больного навыкам самообследования, членов семьи - правилам гигиенического ухода за больным);
  • зависимыми - выполняющимися в соответствии с распоряжениями врача и под его непосредственным контролем (инъекции, подготовка пациента к диагностическим обследованиям);
  • взаимозависимыми, предусматривающими совместные действия медсестры, лечащего врача и других специалистов.

Сестринский процесс предусматривает, что помощь, оказываемая больному может быть:

  • временной – оказывающейся в течение короткого периода времени (например, после травм, хирургического лечения);
  • постоянной – оказываемой пожизненно (при тяжелых болезнях, травмах, параличах, ампутации конечностей);
  • реабилитирующей – сочетающей ЛФК, массаж и дыхательную гимнастику.

План мероприятий медсестры реализуется в три стадии:

  1. Подготовка сестринских мероприятий: анализ знаний, умений, навыков, определение риска осложнений, возникающего во время выполнения;
  2. Осуществление мероприятий согласно плана;
  3. Оформление документов.

V этап (оценка результатов)

На данном этапе сестринского процесса производится оценка качества и эффективности оказанной помощи, а также подводятся итоги.

Качество и эффективность оцениваются пациентом, его близкими, самой медицинской сестрой, осуществлявшей уход, а также ее непосредственным руководством (старшей и главной медсестрой). Этот этап призван выявить плюсы и минусы в профессиональной деятельности медсестры.

Стандартные операционные процедуры в папку главной медсестры. В Библиотеке СОПов в журнале «Главная медицинская сестра» вы найдете готовые и проверенные на практике образцы.

Документация

Вся работа медицинской сестры с больным фиксируется в сестринской истории болезни. Она включает следующие пункты.

Основные сведения о больном:

  1. Дата и время помещения в стационар.
  2. Наименование отделения, номер палаты.
  3. ФИО.
  4. Пол.
  5. Возраст, дата рождения.
  6. Адрес проживания.
  7. Род деятельности.
  8. Место работы, должность.
  9. Семейное положение.
  10. Специалист, направивший больного.
  11. Диагноз.
  12. Наличие аллергии (указать, на что);

Сестринское обследование:

  • субъективное обследование:
  • жалобы;
  • история болезни;
  • анамнез жизни;
  • объективное обследование;
  • данные дополнительных методов исследования.

Сестринский диагноз:

  • актуальные проблемы;
  • потенциальные проблемы.
Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен

Материал проверен экспертами Актион Медицина

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Сайт для медицинских работников!

Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
 

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к системе «Главная медсестра»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Главная медицинская сестра»

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Правовые вопросы здравоохранения»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.