Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Ошибки сестринской документации: инструктаж по предотвращению

28 июня 2019
2501
Средний балл: 0 из 5

Ошибки сестринской документации: инструктаж по предотвращениюПрежде чем брать под контроль сестринскую документацию, необходимо составить список всех форм, которые применяются в медучреждении. Разъясните медсестрам юридическую ответственность и медицинские последствия небрежности и ошибок при ведении записей. Ознакомьте медсестер с типичными нарушениями в заполнении форм.

В статье эксперты Росздравнадзора подготовили пошаговый алгоритм для главной медсестры, который поможет провести ревизию сестринской документации и исключить ошибки, за которые медорганизации грозят штрафы.

Больше статей в журнале «Главная медицинская сестра» Активировать доступ

Шаг 1. Составьте перечень документов, которые ведут медсестры

Выпишите учетную документацию, которую ведут ваши медсестры, в отдельный перечень. Сверьтесь с приложением 1, в котором мы собрали основные учетные документы медицинской организации и указали сроки хранения (письмо Минздрава от 07.12.2015 № 13–2/1538).

No п/п

Наименование формы

No формы

Срок хранения*

1

Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации

No 001/у

5 лет

2

Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц

No 002/у

5 лет

3

Медицинская карта стационарного больного

No 003/у

5 лет

4

Медицинская карта прерывания беременности

No 003-1/у

25 лет

5

Листок ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении

No 007/у-02

1 год

Посмотреть полностью >>

Когда будете составлять перечень медицинской документации для амбулаторно-поликлинических подразделений, сверьтесь с приказами Минздрава от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации…" и от 09.01.2018 № 2н. Эти документы утвердили формы медицинских карт, журналов, паспортов, справок и порядки их заполнения, в том числе в электронном виде. Медицинские документы стационара Минздрав пока не менял.

Руководство медорганизаций обычно поручает медсестрам заполнять и вести большинство документов с условием, что их потом визируют врачи. Некоторые документы, например карту сестринского наблюдения за пациентами с пролежнями, медсестры вправе заполнять самостоятельно, без визы.

Шаг 2. Убедитесь, что сестринская документация соответствует установленным формам

Если ваша медорганизация начала использовать новую форму медицинского документа, сверьте ее с эталонной. Образец найдете в информационно-правовых системах, на официальном интернет-портале правовой информации publication.pravo.gov.ru или на сайтах органов управления здравоохранением. Сверьте документ на всех уровнях: в отделениях, подразделениях, вспомогательных службах (лабораториях, параклинических службах).

Учитывайте, что 326 форм медицинских документов, которые утвердил приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030, не обязательные, а лишь рекомендуемые к применению, поскольку советский приказ уже утратил силу (письмо Минздравсоцразвития от 30.11.2009 № 14–6/242888). В такой ситуации ориентируйтесь на первоисточник, то есть тот нормативно-правовой акт, который утвердил форму конкретного медицинского документа.

Шаг 3. Регулярно оценивайте, насколько добросовестно медсестры заполняют документы

Постоянно контролируйте, как медсестры заполняют документы. Периодичность внутреннего аудита пропишите в годовом плане главной медсестры.

Дефекты в ведении документации можно разделить на недочеты — дописки, исправления и серьезные нарушения вплоть до отсутствия необходимых сведений или полного переоформления.

Дефекты оформления

К ним относятся небрежность записей, необоснованные сокращения, ошибки в последовательности вклеивания листов и результатов анализов.

Дефекты описательной части

Это неправильное описание повреждений, стороны поражения или повреждения, указания о дополнительных методах обследования, наличии сопутствующих заболеваний, наличии или отсутствии побочных явлений и осложнений, ошибки в датах и времени осмотров, манипуляций.

Дефекты описательной части, которые относятся к сестринской деятельности, могут повлечь серьезные ошибки: неподтверждение установленного диагноза объективными данными клинической картины, необоснованность выбора методов лечения и ухода, проведение дополнительных болезненных манипуляций. Отсутствие некоторых важных данных в медицинской документации может привести к аллергическим реакциями и другим осложнениям у пациента.

Типичные нарушения в сестринской документации, которые обычно при проверках фиксирует Росздравнадзор, — в презентации.

Ошибки сестринской документации: инструктаж по предотвращению

Посмотреть презентацию

В полной версии статьи представили алгоритм, который поможет разъяснить медсестрам, как заполнять формы, рассказали, как контролировать ведение электронной документации.

Читать полную версию статьи >>



Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен

Материал проверен экспертами Актион Медицина

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети
Сайт для медицинских работников!

Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

Войти на сайт
Зарегистрироваться или войти через соцсети

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
на обучение в Школе главной медсестры

Получить удостоверение

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
к системе «Главная медсестра»

Активировать

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Главная медицинская сестра»

Забрать журнал

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Правовые вопросы здравоохранения»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.