Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Образец сестринской истории болезни

4 июля 2019
840
Средний балл: 0 из 5

Сестринская история стационарного больного заполненнаяСестринская история болезни – документ, в котором фиксируются все этапы сестринского процесса.

Помимо личных данных пациента в историю вносятся сведения о его состоянии, результаты проведенных исследований.

В статье рассмотрим особенности заполнения сестринской истории, а также данные, которые вносит в нее медсестра.

Больше статей в журнале «Главная медицинская сестра» Активировать доступ

Сестринская история болезни: содержание

Информация, которая вносится в сестринскую историю болезни, может поступать из разных источников:

  • от больного или его родных;
  • от сотрудников скорой помощи;
  • из медицинской документации;
  • по данным диагностических тестов и физических осмотров.

Сестринская история болезни заполненная – конечный результат работы медсестры с пациентом.

Она начинается с расспроса, в ходе которого медсестра получает общее представление об особенностях больного, его социальных, интеллектуальных и эмоциональных характеристиках.

На этом этапе важно выстроить отношения сотрудничества и взаимного доверия.

Это позволит пациенту чувствовать профессионализм медсестры, выстроить с ней доброжелательные отношения. Без этого невозможен положительный терапевтический эффект.

Рассмотрим далее более подробно, какие сведения должна содержать в себе сестринская история заболевания заполненная по терапии.

Как и сколько хранить меддокументацию, алгоритм в Системе Главная медсестра.

Общие сведения

К общим сведениям о пациенте относятся следующие:

  • фамилия, имя и отчество;
  • возраст и пол;
  • должность и профессия;
  • домашний адрес;
  • дата поступления в медучреждение.
  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главная медсестра» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Жалобы при поступлении

При поступлении пациента в медучреждение сестринская история стационарного больного заполненная должна содержать подробное описание жалоб пациента.

Они делятся на 2 группы:

  1. Главные жалобы.
  2. Прочие жалобы.

История настоящего заболевания

К истории настоящего заболевания (Anamnesismorbi) относят сведения, которые могут сообщить медсестре пациент и его близкие, очевидцы произошедшего, соседи и иные лица. Это общее описание обстоятельств, при которых проявилась или возникла болезнь.

При этом сестринская история болезни по хирургии заполненная должна содержать описание:

  • состояние пациента до наступления или проявления;
  • причины, условия и обстоятельства возникновения болезни по мнению пациента, родственника или очевидца;
  • давность проявления первых признаков заболевания;
  • последующее развитие событий – как менялось состояние больного, как проявлялись симптомы и появлялись новые;
  • лечебные мероприятия, которые проводились в поликлинике или на дому, их эффективность, реакция больного на процедуры и лекарства.

Если заполняется сестринская история болезни пациента с хроническими состояниями, не следует подробно перечислять все обострения болезни и процесс лечения.

Достаточно указать краткую информацию о количество госпитализаций, длительности лечения и перенесенных ухудшениях.

Типичные нарушения в сестринской документации и способы их предотвратить, алгоритм чтобы провести ревизию, расскажем в журнале «Главная медицинская сестра»

История жизни, семейный анамнез

Anamnesiswitae или семейный анамнез включает в себя перечисление в сестринской истории болезни следующей информации:

1. Общие сведения о пациенте:

  • место и время рождения;
  • обстановка в семье и бытовые условия;
  • особенности психического и физического развития;
  • поведение в быту, на работе, в школе и т.д.

2. Привычки, условия жизни и уклад пациента:

  • гигиенические условия дома и на работе;
  • вредные привычки (спиртные напитки и курение);
  • материальное обеспечение;
  • занятие спортом, полезные увлечения.

3. Перечень заболеваний и травм, которые пациент в течение жизни.

4. Семейный анамнез и половое развитие.

5. Наличие аллергии на пищевые продукты, лекарства и т.д.



Состояние больного в настоящее время

Сестринская карта стационарного больного заполненная включает в себя описание текущего состояния пациента, которое медсестра может непосредственно наблюдать (Statuspraesens).

Какие наблюдения следует включить в историю:

  • цвет и состояние кожи, слизистых оболочек, волос;
  • телосложение пациента;
  • положение, выражение лица пациента;
  • сознание (бессознательное, спутанное, ясное);
  • состояние и внешний вид пальцев рук и ногтей;
  • состояние подкожно-жировой клетчатки, локализация и степень плотности мест отложения жира;
  • состояние мышц и костей;
  • величина, подвижность и форма лимфатических узлов, доступных для пальпации.

Состояние по органам и функциональным системам

Сестринская история болезни содержит в себе описание состояния систем организма – органов нервной системы, пищеварения, кровообращения и сердечно-сосудистой системы.

Правила описания содержатся в методических руководствах для среднего медперсонала.

Результаты исследований

В этот раздел истории болезни медсестра вписывает результаты врачебных осмотров, проведенных инструментальных и лабораторных исследований.

Все проведенные процедуры и мероприятия вносятся отдельно с кратким описанием их результата и указанием даты проведения.

История болезни: заполнение медсестрой

Для того, чтобы сестринская история болезни была информативной и полезной с точки зрения описания этапов сестринского процесса, необходимо придерживаться нескольких правил.

  1. Записи не должны содержать сокращений и исправлений.
  2. Старайтесь описывать проблемы пациента его собственными словами.
  3. Цели, которых планируется достичь в результате лечения, следует описывать наиболее точно. Определите сроки их достижения, а также условия изменений в состоянии здоровья больного.
  4. С помощью стандартных планов ухода составьте индивидуальный план ухода за пациентом. Определите сроки реализации плана, предусмотрите необходимые мероприятия. При необходимости отдельные пункты можно скорректировать.
  5. Привлеките родных пациента к реализации индивидуального плана, попросите их записывать элементы домашнего ухода.
  6. В ходе с беседы с пациентом используйте понятную терминологию, убедитесь, что пациент понимает, о чем идет речь. Развернуто отвечайте на вопросы.
  7. Не стоит начинать беседу с пациентом с деликатных и личных вопросов. Установите атмосферу доверия и начните с вопросов о жалобах пациента, с которыми он обратился или поступил в медучреждение.

 

тест Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен

Материал проверен экспертами Актион Медицина

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!

Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
×
×

Гость,

начните обучение на новом курсе
Школы главной медсестры
«Управление сестринской деятельностью - 2020»

Посмотрите программу

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Главная медицинская сестра»

Забрать журнал

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
к системе «Главная медсестра»

Активировать
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.